Crise cardiaque : symptômes, causes et traitement

Les symptômes de la crise cardiaque comprennent notamment une forte sensation de pression au centre de la poitrine, une douleur irradiant vers le bras gauche ou la mâchoire, un essoufflement et des sueurs froides. La cause principale de la crise cardiaque est le durcissement progressif des artères coronaires qui alimentent le cœur, suivi de leur obstruction complète par un caillot sanguin soudain, privant ainsi le muscle cardiaque d’oxygène. Le traitement de la crise cardiaque repose sur l’ouverture mécanique très rapide de l’artère obstruée à l’aide d’un ballonnet et d’un stent lors d’une angiographie réalisée dans les laboratoires de cathétérisme des hôpitaux. Dans cette situation où chaque minute compte, le rétablissement immédiat de la circulation sanguine empêche les lésions tissulaires permanentes et sauve des vies.

Comment la crise cardiaque commence-t-elle dans notre corps et quelles sont les causes de l’obstruction vasculaire ?

Le cœur est comme un moteur extraordinaire qui pompe le sang, liquide vital, vers chaque partie du corps. Cependant, pour que ce puissant moteur puisse fonctionner sans interruption, il a également besoin de son propre carburant, c’est-à-dire d’un sang propre et riche en oxygène. Ces vaisseaux particuliers qui entourent le muscle cardiaque comme un réseau et le nourrissent sont appelés artères coronaires. Les syndromes coronariens aigus surviennent lorsque le flux sanguin dans ces vaisseaux est soudainement interrompu.

La principale cause sous-jacente de ce processus est l’athérosclérose, connue dans le langage courant sous le nom de durcissement des artères. Au cours d’un processus silencieux qui dure des années, le cholestérol, le calcium et diverses cellules inflammatoires circulant dans le sang adhèrent aux parois internes des artères coronaires et s’y accumulent progressivement. Ces dépôts sont appelés plaques. Cette situation peut être comparée à la surface intérieure d’une canalisation utilisée pendant des années qui se couvre progressivement de calcaire et se rétrécit. Cependant, l’événement qui déclenche réellement la crise cardiaque n’est pas uniquement ce rétrécissement.

La surface externe de ces plaques remplies de cholestérol situées dans la paroi vasculaire peut parfois se fissurer, se déchirer ou s’éroder soudainement. Lorsque la plaque se rompt brusquement, la fluidité naturelle du sang à l’intérieur du vaisseau est perturbée. Les mécanismes de défense et de réparation du corps perçoivent cette déchirure comme une plaie qui saigne et tentent immédiatement de la réparer. Les plaquettes présentes dans le sang et chargées de la coagulation se précipitent rapidement vers cette zone. En quelques secondes, une chaîne de coagulation très puissante est déclenchée. Malheureusement, cet effort de guérison du corps produit l’effet inverse et la grande masse de caillot formée obstrue complètement l’intérieur de l’artère rétrécie, interrompant instantanément la circulation sanguine.

Lorsque l’artère est obstruée et que la circulation sanguine s’arrête, les cellules du muscle cardiaque situées dans la zone alimentée par cette artère sont privées d’oxygène et entrent dans une phase de souffrance. Si l’obstruction n’est pas traitée et que l’artère n’est pas ouverte dans les minutes qui suivent ou au plus tard dans les quelques heures, ces cellules commencent à mourir de manière permanente. Lorsque la mort cellulaire irréversible se produit, le muscle cardiaque subit une lésion permanente et perd sa capacité de contraction.

Quels sont les facteurs de risque qui détériorent la structure vasculaire et sont considérés parmi les causes de la crise cardiaque ?

De nombreux facteurs déclenchent la formation de plaques dans les vaisseaux, accélèrent leur croissance et favorisent leur rupture soudaine. Lorsque ces éléments, connus sous le nom de facteurs de risque traditionnels, ne sont pas maîtrisés, les vaisseaux subissent un processus d’usure continu.

Les principaux facteurs de risque qui accélèrent ce processus sont les suivants :

• Hypertension artérielle
• Cholestérol élevé
• Diabète
• Tabagisme
• Obésité
• Sédentarité
• Prédisposition génétique
• Âge avancé

Une pression artérielle élevée, c’est-à-dire l’hypertension, agresse continuellement la paroi interne des vaisseaux, tout comme de l’eau sous pression érode une canalisation, et crée ainsi un terrain favorable à la formation de plaques. L’élévation des valeurs connues sous le nom de mauvais cholestérol constitue le principal élément de l’accumulation de graisse dans la paroi vasculaire et remplit directement l’intérieur des plaques.

Le diabète altère directement la structure interne des vaisseaux en raison des taux élevés de sucre dans la circulation sanguine. Il détériore la structure de l’ensemble du système vasculaire. Le tabagisme, en plus de provoquer des contractions soudaines des vaisseaux, introduit dans le corps des substances chimiques toxiques qui augmentent la tendance du sang à coaguler, ce qui entraîne une rupture beaucoup plus facile des plaques et une formation plus aisée de caillots.

Outre ces facteurs bien connus, des mécanismes inattendus peuvent parfois également obstruer les vaisseaux. Une contraction soudaine et intense des artères coronaires, une déchirure spontanée de la paroi vasculaire sans influence extérieure ou l’arrivée jusqu’au cœur d’un caillot détaché d’une autre partie du corps peuvent provoquer une crise. Ces dernières années, les crises cardiaques ont également augmenté chez les jeunes, mais l’avancée en âge apparaît elle aussi comme un facteur de risque.

Quels sont les symptômes de la crise cardiaque nécessitant une intervention urgente ?

Le succès d’une intervention médicale effectuée à temps dépend de la bonne interprétation, par le patient et son entourage, des signaux envoyés par le corps au moment de la crise. Même si les symptômes ne présentent pas la même intensité chez toutes les personnes, le corps émet généralement des signaux d’alarme très clairs.

Les symptômes les plus fréquemment rencontrés lors d’une crise classique sont les suivants :

• Douleur thoracique intense
• Douleur irradiant vers le bras gauche
• Pression irradiant vers l’épaule droite
• Douleur se propageant vers la mâchoire
• Douleur dans la région du dos
• Essoufflement
• Sueurs froides
• Nausées
• Vertiges
• Peur intense de mourir

Le symptôme le plus clair et le plus fréquent de l’infarctus aigu du myocarde est une douleur sous forme de pression ressentie exactement au centre de la poitrine. Cette sensation est généralement décrite non pas comme une simple douleur, mais comme si une lourde charge pesait sur la poitrine, comme si elle était serrée dans un étau ou comme si quelque chose était écrasé à l’intérieur. Cette douleur implacable ne reste pas uniquement localisée dans la poitrine ; elle irradie souvent vers le bras gauche, le cou, la mâchoire inférieure ou le dos. La propagation de la douleur vers le bras droit et l’épaule droite constitue notamment l’un des signes médicaux qui confirment le plus fortement la possibilité d’une crise.

Une douleur classique de crise cardiaque ne disparaît pas en changeant de position assise, en se levant, en respirant profondément ou en buvant de l’eau. Elle dure généralement plus de vingt minutes. L’essoufflement accompagnant la douleur thoracique indique que la force de pompage du cœur diminue et qu’une accumulation de liquide commence dans les poumons. Comme le système nerveux subit une grande panique au moment de la crise, des sueurs glacées, des tremblements, des engourdissements, des palpitations et une peur indescriptible de mourir apparaissent dans le corps.

Les symptômes de la crise cardiaque sont-ils différents chez les femmes et les personnes diabétiques ?

Le scénario souvent vu à la télévision ou dans les films, dans lequel une personne s’effondre en se tenant la poitrine, ne se produit pas toujours dans la vie réelle. La situation peut évoluer de manière beaucoup plus insidieuse, avec des symptômes atypiques, notamment chez les femmes, les personnes âgées et les patients diabétiques.

Le diabète progresse insidieusement au fil des années et endommage les terminaisons nerveuses du corps. Ces lésions empêchent les signaux douloureux provenant du cœur d’atteindre le cerveau correctement et à temps. En raison de cette neuropathie, les personnes diabétiques peuvent subir silencieusement un infarctus sans ressentir aucune douleur thoracique, avec seulement une fatigue extrême, un léger essoufflement ou des plaintes considérées comme une simple indigestion.

Chez les femmes également, des signes différents sont fréquemment observés à la place du serrement thoracique classique. Une fatigue soudaine et inexpliquée, des brûlures d’estomac, une sensation de picotement dans le dos ou des sueurs froides sans raison peuvent constituer le seul signe annonciateur de la crise. Par conséquent, les symptômes gastriques ou de fatigue apparaissant soudainement chez les patients à risque doivent être pris très au sérieux et faire l’objet d’une évaluation médicale sans perdre de temps.

Quels examens sont réalisés avant le diagnostic et le traitement de la crise cardiaque à l’arrivée à l’hôpital ?

L’état des patients qui se présentent aux urgences en raison d’une suspicion est évalué en quelques secondes. Le processus diagnostique est mené selon un système très rapide en fonction du degré d’urgence du patient. La première étape consiste toujours à réaliser un tracé électrique du cœur. Grâce à l’ECG, les altérations de l’activité électrique du cœur et la région où se situe la lésion sont détectées en quelques secondes.

Les méthodes d’imagerie non invasives, c’est-à-dire appliquées au corps depuis l’extérieur, jouent également un rôle majeur dans le diagnostic. Grâce à l’échographie cardiaque, la force de contraction du cœur et les anomalies régionales de mouvement des parois touchées par la crise sont immédiatement visibles à l’écran. Le signe le plus important prouvant que les cellules cardiaques sont endommagées est toutefois le dosage des enzymes cardiaques dans le sang. L’élévation dans le sang de cette enzyme appelée troponine constitue une preuve certaine que les cellules du muscle cardiaque ont commencé à mourir.

Dans certaines situations incertaines, des appareils de coronarographie par tomodensitométrie montrant de l’extérieur l’anatomie des vaisseaux en trois dimensions sont utilisés. Si ces examens tomographiques révèlent, selon un système de classification particulier, des plaques à haut risque prêtes à se rompre ou des rétrécissements sévères, les patients sont immédiatement orientés vers les laboratoires de cathétérisme, qui constituent le véritable centre de traitement. Cependant, chez les patients en surpoids important ou présentant une accumulation intense de calcium dans les vaisseaux, ces images réalisées de l’extérieur peuvent ne pas fournir de résultats clairs et il peut être nécessaire de passer directement à la véritable procédure d’angiographie.

Comment le traitement de la crise cardiaque est-il appliqué par angiographie ?

Les laboratoires de cathétérisme, qui constituent le cœur de la cardiologie interventionnelle, sont des centres de haute technologie où sont réalisées les procédures d’ouverture des vaisseaux par des méthodes non chirurgicales. Les interventions coronariennes percutanées englobent toutes les méthodes de traitement permettant d’atteindre l’intérieur des vaisseaux à l’aide de tubes très fins, sans ouvrir la cage thoracique, sans pratiquer de grandes incisions chirurgicales et uniquement en pénétrant à travers la peau avec une aiguille.

Les procédures sont réalisées alors que le patient est complètement éveillé et uniquement après anesthésie locale de la zone d’entrée. Autrefois effectuées uniquement par l’aine, ces interventions sont aujourd’hui majoritairement réalisées par les artères du poignet, car cela réduit considérablement le risque de saignement et améliore le confort du patient. Lorsque l’accès se fait par le poignet, le risque de lésion vasculaire et de gonflement après l’intervention est bien plus faible que par l’aine.

Après anesthésie de la région, une fine gaine en plastique est introduite dans le vaisseau. De longs cathéters flexibles avancés à travers cette gaine progressent le long de l’aorte jusqu’au point de départ des artères qui alimentent directement le cœur. Un produit de contraste spécial visible aux rayons X est injecté à travers le cathéter. Les appareils de radiographie réalisent des images sous différents angles et cartographient l’emplacement de l’obstruction, son degré et la structure de l’artère. Lorsque l’imagerie est terminée, la phase de traitement commence en quelques secondes.

Quels types de ballonnets et de stents sont utilisés pendant le traitement de la crise cardiaque ?

Immédiatement après l’établissement du diagnostic, les interventions physiques visant à ouvrir l’artère obstruée commencent. En raison de la nature des procédures interventionnelles, les instruments utilisés sont très précis et hautement technologiques.

Les principaux instruments utilisés dans les procédures interventionnelles sont les suivants :

• Fils-guides
• Cathéters à ballonnet
• Stents à élution médicamenteuse
• Stents biodégradables
• Ballonnets à élution médicamenteuse

Au début du traitement, un fil-guide extrêmement élastique est d’abord introduit dans l’artère afin de franchir la zone d’obstruction en toute sécurité. Ce fil est délicatement passé à travers le caillot ou la plaque. Une fois l’obstruction franchie, un ballonnet très fin et dégonflé, avancé en glissant sur ce fil, est positionné exactement au centre du rétrécissement. Ce ballonnet est gonflé à l’aide d’une pression contrôlée appliquée de l’extérieur. Le ballonnet gonflé écrase la structure dure, calcifiée ou thrombotique située à l’intérieur de l’artère, la comprime contre la paroi vasculaire et élargit physiquement le passage par lequel le sang circulera.

Lorsque seule une dilatation au ballonnet est effectuée, le risque que l’artère se rétracte à nouveau en raison de sa structure élastique est très élevé. C’est pourquoi les stents sont utilisés afin de garantir que le tunnel ouvert reste durablement perméable. Le stent est un système de treillis métallique très fin monté sur le ballonnet. Lorsqu’il est amené jusqu’à la zone obstruée et que le ballonnet est gonflé, ce treillis en acier ou en alliage spécial s’ouvre et s’ancre fermement dans la paroi de l’artère. Il agit comme un échafaudage de soutien dans un tunnel et empêche l’artère de se refermer.

Bien que les stents métalliques de première génération assurent un soutien structurel, le corps pouvait considérer ce métal comme un corps étranger et tenter de le recouvrir de tissu, provoquant ainsi un nouveau rétrécissement de l’artère. Les stents à élution médicamenteuse utilisés aujourd’hui comme standard réduisent presque complètement ce risque de resténose en inhibant la prolifération cellulaire grâce aux substances spéciales qui les recouvrent. Les stents qui se dissolvent et disparaissent dans l’artère plusieurs mois après avoir accompli leur fonction peuvent également être utilisés comme option technologique dans certains cas.

Quelles technologies avancées sont utilisées pour traiter les obstructions difficiles lors d’une crise cardiaque ?

Toutes les obstructions ne sont pas constituées d’un caillot mou. La structure vasculaire rencontrée est parfois tellement durcie et calcifiée que même les ballonnets capables de résister aux pressions les plus élevées ne peuvent pas briser ce calcium ni élargir l’artère. Dans ces rétrécissements résistants, des équipements beaucoup plus spécifiques et technologiquement avancés sont nécessaires.

Dans ce cas, le dispositif de rotablation entre en jeu. L’extrémité de ce système comporte une minuscule fraise recouverte de particules de diamant. Cette tête tourne à très grande vitesse dans l’artère et transforme les blocs de calcium durcis en une poussière si fine qu’elle est invisible à l’œil nu. Une fois le calcium poncé et éliminé, l’artère devient adaptée à la pose d’un stent.

L’observation uniquement par radiographie externe ne fournit pas toujours suffisamment de détails. Il est vital de voir si le stent est parfaitement appliqué à la paroi vasculaire au millimètre près et s’il reste une déchirure sur ses bords. Afin d’obtenir cette précision parfaite, des caméras miniatures utilisant des ondes sonores ou des réflexions lumineuses sont introduites dans l’artère afin d’examiner son intérieur millimètre par millimètre. Ces technologies d’imagerie intravasculaire augmentent considérablement le succès à long terme de la procédure.

Pourquoi le temps revêt-il une importance vitale dans le traitement de la crise cardiaque ?

Chaque seconde pendant laquelle une artère reste obstruée signifie que les cellules du muscle cardiaque privées d’oxygène meurent rapidement. Le principe fondamental utilisé dans le monde médical pour décrire cette situation est que le temps correspond directement au muscle cardiaque. Une très grande importance est accordée au délai écoulé entre l’arrivée du patient à l’hôpital et l’ouverture de l’artère à l’aide du ballonnet.

Dans les crises majeures avec obstruction complète, les normes internationales exigent que l’artère du patient soit ouverte au plus tard dans les quatre-vingt-dix minutes suivant son admission aux urgences. Si le patient s’est présenté dans un établissement de santé plus petit ne disposant pas d’une unité d’angiographie et doit être transféré vers un centre équipé, l’objectif est que la durée totale, transfert compris, ne dépasse pas cent vingt minutes.

Dans les situations où les conditions géographiques sont très difficiles et où l’accès aux centres d’angiographie nécessite plusieurs heures, de puissants médicaments thrombolytiques sont utilisés. Le délai d’administration de ces médicaments au patient doit être inférieur à trente minutes. Cependant, comme ces médicaments ne garantissent pas toujours un succès complet, la véritable référence actuelle consiste à réaliser un ECG au patient pendant le transport et, dès que le diagnostic est posé, à l’admettre directement au laboratoire de cathétérisme afin d’ouvrir mécaniquement l’artère à l’aide d’un stent.

Dans quelles situations la chirurgie à cœur ouvert est-elle privilégiée pour traiter une crise cardiaque ?

Lorsque l’angiographie du patient est réalisée, la situation observée peut parfois être bien plus complexe que l’obstruction d’une seule artère. Plusieurs artères alimentant le cœur peuvent être obstruées sur toute leur longueur, calcifiées, ou l’artère principale la plus importante du cœur peut être rétrécie. Dans ces lésions étendues, la décision n’est pas prise par un seul médecin ; un grand conseil cardiaque composé de spécialistes en cardiologie et de chirurgiens cardiaques se réunit afin de déterminer la solution la plus adaptée à l’anatomie du patient.

Les situations dans lesquelles l’intervention chirurgicale est davantage privilégiée sont les suivantes :

• Obstruction complexe de trois vaisseaux
• Rétrécissement de l’artère coronaire principale gauche
• Lésions étendues liées au diabète
• Diminution importante de la force de contraction du cœur
• Apparition de ruptures mécaniques dans le cœur

Des études scientifiques à grande échelle ont démontré que la réalisation d’un pontage coronarien à la place de la pose de stents donne des résultats beaucoup plus satisfaisants à long terme chez les patients présentant une anatomie vasculaire très complexe, notamment ceux souffrant d’un diabète insulinodépendant. Le diabète détériore les vaisseaux de manière si diffuse qu’il n’est ni possible ni sain de poser un stent sur chaque centimètre de l’artère.

De même, si une rupture apparaît dans la paroi du cœur ou au niveau des valves au moment de la crise cardiaque, l’intervention chirurgicale devient inévitable. Chez de nombreux patients ne présentant pas ces situations complexes ni de lésion mécanique urgente, les procédures de pose de stent constituent une alternative très puissante qui évite au patient une chirurgie majeure, réduit le risque d’infection et accélère de manière exceptionnelle le retour à la vie normale.

Quels médicaments doivent être utilisés après le traitement de la crise cardiaque ?

L’ouverture de l’artère obstruée grâce à une angiographie et à la pose réussie d’un stent ne constitue que la première étape, la plus urgente, du processus. Le patient est surveillé en soins intensifs, puis quitte l’hôpital une fois que le point d’entrée au niveau de la jambe ou du poignet est cicatrisé. Cependant, le véritable processus thérapeutique commence en dehors de l’hôpital. Une routine médicamenteuse extrêmement rigoureuse est indispensable afin d’empêcher la formation d’un caillot à l’intérieur du stent placé dans le cœur et la récidive de la crise plusieurs mois plus tard.

Les principaux groupes de médicaments devant être utilisés après la sortie de l’hôpital sont les suivants :

• Anticoagulants
• Hypocholestérolémiants
• Bêtabloquants
• Régulateurs de la tension artérielle
• Protecteurs gastriques

Le protocole associant deux médicaments antiplaquettaires constitue l’élément central du traitement médicamenteux. L’aspirine, associée à un second médicament antithrombotique beaucoup plus puissant, est généralement utilisée sans interruption pendant au moins un an. Ces médicaments empêchent les plaquettes de s’agglutiner et rendent impossible le remplissage de la surface interne du stent par un caillot.

Les statines hypocholestérolémiantes ne réduisent pas seulement la quantité de graisses dans le sang ; surtout, elles stabilisent la surface des plaques situées dans les vaisseaux en les recouvrant comme un vernis et préviennent de nouvelles ruptures. Afin d’empêcher que le cœur ne se déforme et ne se dilate avec le temps en raison des lésions causées par la crise cardiaque, des médicaments régulant la tension artérielle et le rythme, qui réduisent la charge de travail du cœur, sont également ajoutés à la prescription.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.