Qu’est-ce que l’angiographie coronaire par scanner ? Comment est-elle réalisée ?

L’angiographie virtuelle (coroscanner ou angiographie coronaire par tomodensitométrie) est un examen diagnostique de haute technologie qui permet de visualiser en trois dimensions, à l’aide d’un appareil de tomodensitométrie, les obstructions et les rétrécissements des vaisseaux qui alimentent le cœur, sans aucune incision chirurgicale. Cette procédure est réalisée de manière indolore en injectant simplement un produit de contraste iodé par une veine superficielle du bras, puis en retenant sa respiration pendant quelques secondes tandis que l’appareil tourne rapidement autour du patient. Contrairement à l’angiographie traditionnelle, il n’est pas nécessaire d’introduire un cathéter dans le corps par l’aine ou le poignet. Cette technique d’imagerie innovante, qui analyse directement les structures intravasculaires en quelques secondes, constitue l’un des moyens les plus confortables de détecter précocement le risque d’infarctus avant même l’apparition de tout symptôme physiologique.

Qu’est-ce que l’angiographie virtuelle et comment visualise-t-elle les vaisseaux du cœur ?

L’angiographie virtuelle est une procédure entièrement axée sur la technologie, très différente des méthodes d’imagerie traditionnelles du monde médical et visant à maintenir le confort du patient au plus haut niveau. Alors que dans les méthodes traditionnelles, de longs tubes fins appelés cathéters sont introduits dans les artères de régions telles que l’aine, le poignet ou le bras, cette technique moderne n’implique l’introduction d’aucun instrument chirurgical dans le corps. L’ensemble du processus repose sur une logique de balayage externe à haute résolution.

Le principe fondamental de la procédure repose sur le produit de contraste administré par une veine ordinaire et superficielle située dans le bras du patient. Ce colorant médical spécial contenant de l’iode atteint le cœur et les artères coronaires qui l’entourent comme un réseau en quelques secondes après s’être mélangé à la circulation sanguine. C’est précisément à ce moment que l’appareil de tomodensitométrie entre en action. Les détecteurs ultrasensibles appelés compteurs de photons, situés à l’intérieur de l’appareil, tournent autour du cœur en une fraction infime de seconde et prennent des milliers d’images en coupe.

Ces images transfèrent sur l’écran de l’ordinateur, avec une précision exceptionnelle, la progression du sang dans les vaisseaux, l’épaisseur des parois vasculaires et les éventuelles obstructions. Le logiciel de l’appareil combine ces coupes bidimensionnelles afin de créer un modèle tridimensionnel du cœur et des vaisseaux, fidèle à la réalité. Il devient ainsi possible de réaliser un examen détaillé comme si l’on pénétrait à l’intérieur du cœur et que les vaisseaux étaient analysés au microscope.

Quelles personnes présentant quels symptômes doivent réaliser une angiographie virtuelle ?

La raison la plus importante pour laquelle cette technologie d’imagerie est si précieuse dans la pratique médicale est que sa capacité d’exclusion est proche de la perfection. Si les artères coronaires apparaissent normales à l’issue de l’examen, cela signifie que la probabilité que la personne présente une maladie coronarienne obstructive grave et potentiellement mortelle est presque totalement écartée. Cela permet d’éviter des procédures invasives et difficiles inutiles.

Cette méthode constitue notamment un excellent outil décisionnel pour les patients chez lesquels les examens préliminaires, tels que le test d’effort ou l’échographie cardiaque, n’ont pas permis d’aboutir à une conclusion définitive ou ont révélé des résultats suspects. Les anomalies vasculaires congénitales ou les situations nécessitant une évaluation du risque avant une grossesse entrent également dans le champ d’application de cette procédure.

Il est très fréquent que les personnes présentant certains symptômes physiques dans la vie quotidienne soient orientées vers cet examen. Les principaux symptômes à évaluer sont les suivants :

• Douleur thoracique
• Sensation d’oppression dans la poitrine
• Palpitations
• Essoufflement inexpliqué
• Fatigue rapide à l’effort
• Douleur irradiant vers le dos
• Engourdissement irradiant vers le bras gauche

Quelles valeurs l’angiographie virtuelle analyse-t-elle pour prédire un infarctus ?

Grâce aux progrès actuels de la technologie médicale, les examens d’imagerie ne se limitent plus à montrer la quantité de sang circulant dans un vaisseau ou le degré de son rétrécissement. Ils analysent également au niveau cellulaire les tissus entourant le cœur et les vaisseaux, offrant ainsi des marqueurs biologiques uniques capables d’annoncer très tôt les infarctus susceptibles de survenir à l’avenir.

Une autre mesure essentielle est l’épaisseur du tissu adipeux péricoronaire. Ce tissu graisseux particulier, qui entoure en une couche millimétrique les principales artères alimentant le cœur, agit comme un miroir de la santé vasculaire. Même lorsqu’aucun rétrécissement ni aucune obstruction ne s’est encore formé à l’intérieur du vaisseau, les modifications structurelles de cette couche graisseuse entourant l’artère peuvent fournir un signal d’alerte précoce indiquant qu’une plaque dangereuse est susceptible de se former prochainement. Grâce à ces biomarqueurs, la médecine préventive devient beaucoup plus puissante.

Que doivent faire les patients pendant la préparation avant une angiographie virtuelle ?

L’obtention du résultat le plus précis, le plus net et le plus fiable possible grâce à cette technique d’imagerie avancée dépend d’une préparation rigoureuse du patient avant le jour de l’examen. Le cœur est un organe dynamique qui bat et bouge continuellement. Comme il est physiquement difficile de photographier clairement un objet en mouvement, il est indispensable d’amener le corps à un certain niveau de calme.

La première règle de la préparation concerne le jeûne. La consommation d’aliments solides et de liquides doit être complètement interrompue pendant les quatre à six heures précédant l’examen. Le colorant médical iodé administré par voie intraveineuse pendant la procédure peut provoquer des réflexes indésirables tels que des nausées ou des vomissements ; lorsque l’estomac est vide, ce risque disparaît complètement. Les personnes diabétiques prenant régulièrement des médicaments peuvent devoir interrompre temporairement leur traitement sous contrôle médical afin d’éviter une interaction entre ces médicaments et le produit de contraste.

L’une des règles les plus importantes consiste également à éviter les substances influençant la fréquence cardiaque. Les aliments ayant un effet stimulant augmentent le pouls, accélèrent excessivement le rythme cardiaque et peuvent rendre les images floues. De même, les substances provoquant une constriction des vaisseaux peuvent donner l’impression que ceux-ci sont plus étroits qu’ils ne le sont réellement et conduire à un diagnostic erroné. Les substances devant être totalement arrêtées vingt-quatre heures avant l’examen sont les suivantes :

• Café
• Thé
• Chocolat
• Boissons énergisantes
• Boissons gazeuses et acides
• Cigarettes
• Produits du tabac

Comment se déroule minute par minute l’angiographie virtuelle dans la salle d’examen ?

Le patient ayant terminé avec succès les étapes de préparation est conduit dans une salle d’examen spécialement conçue et installé en position allongée sur le dos sur la table mobile confortable de l’appareil de tomodensitométrie. La première étape du processus consiste à placer de petites électrodes adhésives sur la poitrine du patient afin de surveiller en temps réel l’activité électrique et le rythme du cœur.

La règle fondamentale pour obtenir des images de haute qualité sans artefacts de mouvement est que la fréquence cardiaque soit inférieure à soixante-cinq battements par minute, avec un rythme calme et régulier. Si le pouls du patient est élevé en raison de l’anxiété ou de facteurs physiologiques, des médicaments régulateurs du rythme sont administrés par voie intraveineuse juste avant ou pendant l’examen afin de ralentir la fréquence cardiaque. Lorsque le pouls atteint le niveau de calme idéal souhaité, un spray vasodilatateur est pulvérisé sous la langue du patient afin de permettre l’examen des artères coronaires dans leur état le plus dilaté.

Lorsque la procédure commence, la pompe automatique injecte le colorant médical iodé dans l’organisme par la voie veineuse du bras. La sensation soudaine de chaleur se diffusant dans le corps et le goût métallique inhabituel dans la bouche pendant cette injection sont des réactions tout à fait attendues et normales. Lorsque le produit de contraste atteint le cœur, l’appareil commence l’acquisition principale et le patient est invité à prendre une profonde inspiration puis à retenir sa respiration afin d’éviter tout mouvement de la cage thoracique. L’examen se termine après cette apnée d’une durée moyenne de dix secondes.

Quelles sont les différences technologiques entre les appareils d’angiographie virtuelle utilisés dans les hôpitaux ?

La technologie de tomodensitométrie a progressé à une vitesse vertigineuse ces dernières années. La qualité de l’examen est donc directement liée à la puissance de l’équipement disponible dans l’hôpital. La capacité des appareils est généralement exprimée par le terme « coupes », qui indique l’étendue de la zone que l’appareil peut photographier au cours d’une rotation complète. En raison de sa structure complexe, le cœur nécessite les technologies les plus avancées.

Les appareils à soixante-quatre coupes, considérés comme standards, offrent une qualité minimale suffisante pour les patients ayant un rythme cardiaque régulier et capables de retenir facilement leur respiration. Cependant, lorsque le pouls augmente, la qualité des images de ces appareils peut se détériorer. Les systèmes avancés à deux cent cinquante-six ou trois cent vingt coupes, dotés d’une zone de détection plus large, sont capables de scanner l’ensemble du cœur en une seule fois pendant la durée d’un battement cardiaque. Cette capacité réduit presque à zéro les erreurs d’image provoquées par les mouvements du cœur.

Les systèmes à double source, qui représentent la technologie la plus avancée, contiennent deux sources distinctes de rayons X et deux détecteurs séparés. Ces appareils sont si rapides qu’ils parviennent à obtenir des images d’une netteté parfaite même chez les patients présentant un rythme cardiaque extrêmement irrégulier ou des palpitations dont le pouls ne peut pas être suffisamment ralenti. Les équipements les plus fréquemment utilisés sont les suivants :

• Appareils à soixante-quatre coupes
• Appareils à cent vingt-huit coupes
• Systèmes à deux cent cinquante-six coupes
• Systèmes à trois cent vingt coupes
• Systèmes à double source

À quoi faut-il faire attention au cours de la journée après une angiographie virtuelle ?

Dès que l’examen est terminé et que le patient se lève de la table, le processus hospitalier est considéré comme achevé. Comme aucune intervention chirurgicale n’a été réalisée et qu’il n’existe ni plaie ni incision sur le corps, le patient n’a pas besoin de repos au lit, de surveillance prolongée à l’hôpital ni de restriction de ses activités quotidiennes. Il peut immédiatement reprendre son travail, ses occupations ou sa vie sociale. Toutefois, une tâche physiologique extrêmement importante et vitale doit encore être accomplie.

Le produit de contraste iodé administré dans la circulation sanguine afin de rendre les vaisseaux visibles pendant l’examen doit être éliminé du corps en toute sécurité. Les reins, qui constituent le principal système de filtration de notre organisme, filtrent cette substance et l’éliminent par les urines. Afin d’éviter de fatiguer excessivement les reins pendant ce processus de filtration et de préserver leur fonction, il est nécessaire de boire beaucoup d’eau.

Boire une grande quantité d’eau en plus de la consommation habituelle de liquides tout au long de la journée de l’examen permet d’éliminer rapidement le colorant médical de l’organisme. Par ailleurs, si la personne ayant réalisé l’examen est une mère qui allaite, une très petite quantité du produit de contraste circulant dans le sang peut passer dans le lait maternel. Il est donc recommandé, par mesure de précaution, de tirer et jeter le lait pendant une certaine durée et de ne pas le donner au bébé.

Comment l’angiographie virtuelle mesure-t-elle la rigidité et la calcification des artères ?

La rigidité et les obstructions artérielles ne sont pas des maladies qui apparaissent soudainement ; elles résultent d’une accumulation insidieuse et silencieuse se développant pendant des années. Au fil du temps, le cholestérol, le calcium et diverses cellules s’accumulent dans les parois vasculaires et forment des structures appelées plaques. Alors que les méthodes d’imagerie classiques se limitent à observer la lumière du vaisseau, cette analyse informatisée avancée pénètre en quelque sorte dans la paroi vasculaire pour analyser la structure, la dureté et les caractéristiques de ces plaques.

Les plaques à l’intérieur des artères sont divisées en deux catégories. Certaines sont entièrement calcifiées, dures comme de la pierre et stables. D’autres sont remplies de cholestérol, inflammatoires et molles. Ces plaques molles sont cliniquement très dangereuses, car elles risquent de se fissurer et de se rompre brutalement, à la manière d’un bouton. Une plaque rompue entraîne en quelques secondes la formation d’un caillot sanguin dans la zone concernée, provoquant l’obstruction soudaine de l’artère et un infarctus. Le diagnostic précoce de ces plaques molles insidieuses peut sauver des vies.

Par ailleurs, une méthode appelée score calcique permet de mesurer numériquement la charge en calcium des artères. Grâce à des algorithmes assistés par intelligence artificielle, le risque d’infarctus du patient au cours des dix prochaines années est calculé mathématiquement à partir des images obtenues. Un score nul indique un risque extrêmement faible, tandis que des scores élevés montrent qu’il est nécessaire de prendre des mesures urgentes. Les groupes de score de risque calcique calculés sont les suivants :

• Groupe avec un score de zéro
• Groupe avec un score inférieur à cent
• Groupe avec un score compris entre cent et quatre cents
• Groupe avec un score supérieur à quatre cents
• Groupe avec un score supérieur à mille

Dans quelles situations particulières l’angiographie virtuelle peut-elle être insuffisante ?

Comme toute technologie innovante en médecine, cette méthode d’imagerie possède également des limites physiques et matérielles ainsi que certaines situations particulières dans lesquelles elle peut s’avérer insuffisante. Aussi avancés que soient les appareils, les images obtenues chez certains profils de patients peuvent ne pas offrir la netteté nécessaire pour établir un diagnostic définitif.

La principale de ces limites est le problème de surexposition connu dans le langage médical sous le nom d’« artefact de blooming ». Si les artères du patient présentent une couche de calcium très étendue, très épaisse et extrêmement dense, les rayons X frappant ces blocs calciques provoquent une immense zone lumineuse sur l’image. Cette luminosité masque la véritable lumière du vaisseau située sous la calcification et empêche de la voir clairement. Même si le vaisseau est en réalité large, cet effet lumineux peut donner l’impression trompeuse qu’il est obstrué.

De même, chez les patients portant des stents cardiaques très fins et de petit diamètre, la structure métallique en maillage du stent peut altérer les images et rendre impossible l’évaluation de son intérieur. Cette procédure ne peut pas être réalisée chez les personnes présentant une allergie sévère aux produits iodés ou une altération avancée de la fonction rénale. Les principaux profils de patients chez lesquels la qualité de l’examen est réduite ou la procédure ne peut pas être réalisée sont les suivants :

• Personnes présentant une calcification artérielle avancée
• Personnes portant un stent cardiaque de très petit diamètre
• Personnes souffrant d’insuffisance rénale sévère
• Personnes allergiques aux médicaments iodés
• Patients présentant un trouble du rythme dont le pouls ne peut pas être contrôlé

Que signifie le rapport CAD-RADS remis après une angiographie virtuelle ?

Après l’analyse et l’évaluation des images sur ordinateur, un système de compte rendu spécifique est utilisé afin d’établir une norme médicale internationale et de définir clairement la feuille de route du traitement du patient. Ce système international est appelé CAD-RADS. Il catégorise les données médicales complexes et constitue un guide clair indiquant à quel stade et auprès de quel médecin le patient doit consulter.

La catégorie zéro prouve que les artères sont totalement saines et qu’aucune plaque, même minime, n’est présente. Les catégories un et deux indiquent le début d’un léger épaississement des parois vasculaires, sans perturbation du flux sanguin ; les patients de ce groupe sont suivis grâce à des changements du mode de vie, une alimentation saine et des médicaments contre le cholestérol. La catégorie trois correspond à un rétrécissement limite et nécessite des examens complémentaires, tels qu’un test d’effort, afin de déterminer si le cœur est correctement alimenté.

Les catégories quatre et cinq correspondent quant à elles aux niveaux d’alerte. Elles signifient que des rétrécissements sévères ou des obstructions complètes gênant fortement le flux sanguin ont été détectés dans les artères. Les patients classés en catégorie quatre ou cinq doivent passer sans délai à l’étape de planification du traitement. Les niveaux de ce système international standardisé de compte rendu sont les suivants :

• Catégorie zéro
• Catégorie un
• Catégorie deux
• Catégorie trois
• Catégorie quatre
• Catégorie cinq

Quels traitements la cardiologie interventionnelle applique-t-elle lorsque le résultat de l’angiographie virtuelle est critique ?

C’est précisément à ce stade que commence la limite absolue de cette technologie avancée de tomodensitométrie. Aussi nettes et parfaites que soient les images obtenues, cette méthode reste uniquement un appareil photographique hautement sophistiqué documentant la situation existante. Elle ne possède absolument aucune capacité à ouvrir une artère obstruée, éliminer une plaque ou intervenir immédiatement sur le problème pour le traiter. Lorsqu’un rétrécissement sévère est détecté dans les vaisseaux à l’issue de l’imagerie, l’ensemble du processus est confié aux spécialistes en cardiologie interventionnelle afin d’assurer un traitement définitif et durable.

La cardiologie interventionnelle est la discipline médicale qui élimine simultanément ces problèmes mécaniques détectés. Les médecins spécialistes prennent en charge le patient dans des laboratoires de cathétérisme spéciaux et stériles répondant aux normes d’un bloc opératoire. Sous anesthésie locale uniquement, ils pénètrent dans le système vasculaire au moyen de tubes très fins, souples et longs, le plus souvent par l’artère du poignet. Ces tubes fins sont avancés millimètre par millimètre jusqu’à atteindre directement l’entrée des artères obstruées alimentant le cœur.

À partir de ce moment, le diagnostic se transforme immédiatement en traitement. Des fils-guides extrêmement fins sont introduits dans la zone obstruée et rétrécie. Des ballonnets spéciaux, dégonflés, sont avancés sur ces fils jusqu’à la zone rétrécie puis gonflés à très haute pression afin d’écraser contre les parois les dépôts de calcium et de cholestérol responsables de l’obstruction. Immédiatement après, des stents actifs sont implantés de façon permanente dans l’artère afin d’empêcher sa nouvelle fermeture et de soutenir sa structure. La voie obstruée est entièrement rouverte en quelques minutes et le muscle cardiaque reçoit de nouveau de l’oxygène.

En particulier lors d’un infarctus en cours, lorsque chaque seconde est vitale, perdre du temps avec un appareil de tomodensitométrie peut entraîner des conséquences mortelles. Dans de telles situations de crise, ces procédures directes d’ouverture des artères réalisées par les spécialistes en cardiologie interventionnelle représentent l’un des plus grands progrès salvateurs de la médecine. Les principales procédures vitales réalisées en cardiologie interventionnelle sont les suivantes :

• Coronarographie invasive classique
• Angioplastie par ballonnet
• Pose de stent actif
• Élimination d’un caillot intravasculaire
• Ouverture des occlusions totales chroniques

Quelles sont les principales différences entre la coronarographie classique de référence et l’angiographie virtuelle ?

Bien que les deux méthodes se concentrent sur l’évaluation de la santé cardiaque, leurs fonctions, leurs modalités d’application et leur capacité à résoudre les problèmes sont totalement différentes. L’une est un observateur parfait, tandis que l’autre est un opérateur capable de résoudre définitivement le problème. L’objectif n’est pas que ces deux méthodes se substituent l’une à l’autre, mais qu’elles se complètent selon une stratégie parfaitement coordonnée.

La première méthode consiste entièrement en une acquisition tridimensionnelle réalisée après l’administration d’un produit par une veine superficielle, sans aucune intervention physique dans le corps. Il s’agit d’un filtre de sécurité unique permettant de déterminer la présence ou l’absence de maladie, d’écarter les patients à faible risque et d’éviter des hospitalisations inutiles. Toutefois, en présence d’une calcification importante dans l’artère ou d’un stent étroit déjà implanté, l’objectif de cet appareil photographique peut ne pas fournir une image nette en raison des reflets.

En revanche, la méthode classique de référence réalisée par les spécialistes interventionnels est une procédure invasive et physique allant directement jusqu’au cœur. La calcification ou les reflets métalliques n’altèrent jamais la précision de cette méthode ; le sang circulant dans l’artère est observé avec une précision millimétrique. Sa différence la plus importante et unique réside dans sa capacité thérapeutique. Dès que le diagnostic est posé, le rétrécissement est traité par ballonnet et stent avant même que le patient ne quitte la table.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.