MİTRACLIP (Réparation de l’insuffisance de la valve mitrale sans chirurgie)

MitraClip est une méthode de réparation non chirurgicale de l’insuffisance de la valve mitrale, appliquée chez les patients présentant un risque élevé pour une chirurgie à cœur ouvert, sans ouverture de la cage thoracique ni arrêt du cœur. Cette procédure, également connue dans le domaine de la cardiologie interventionnelle sous le nom de technique de « clipage », repose sur le fait d’atteindre le cœur par la veine de l’aine et de fixer entre eux, à l’aide d’un clip spécial, les feuillets de la valve mitrale qui fuient. Cette technologie, qui corrige mécaniquement une fuite valvulaire sévère altérant la fonction de pompe du cœur et diminuant la qualité de vie, offre une récupération rapide sans incision chirurgicale et réduit de manière significative les symptômes d’insuffisance cardiaque ainsi que les risques vitaux.

Qu’est-ce que le MitraClip (réparation non chirurgicale de l’insuffisance de la valve mitrale) ?

MitraClip est une intervention mini-invasive qui permet de traiter l’insuffisance de la valve mitrale par une méthode basée sur un cathéter, sans nécessiter de chirurgie à cœur ouvert. Grâce à un cathéter avancé par la veine de l’aine, les feuillets de la valve mitrale sont réunis à l’aide d’un clip spécial afin de réduire la fuite en retour. Elle est particulièrement privilégiée chez les patients présentant un risque chirurgical élevé. La procédure est réalisée sous guidage échocardiographique et la durée de récupération est généralement plus courte que celle d’une chirurgie.

Que change l’insuffisance de la valve mitrale dans notre organisme ?

Comprendre le principe de fonctionnement du cœur est la première étape pour saisir pourquoi ce traitement est nécessaire. Notre cœur est un moteur puissant à quatre cavités qui fonctionne sans jamais s’arrêter tout au long de notre vie et pompe le sang propre vers chaque cellule du corps. Sur le côté gauche de ce moteur se trouvent l’oreillette gauche, où le sang propre s’accumule, et le ventricule gauche, qui propulse ce sang dans l’organisme. La valve mitrale est justement une porte située entre ces deux cavités, assurant un flux sanguin à sens unique.

À chaque contraction du cœur, cette porte doit se fermer hermétiquement et empêcher le sang de refluer vers l’arrière. Cependant, en cas d’insuffisance mitrale, cette porte ne peut pas se fermer. Par conséquent, une partie importante du sang qui devrait aller dans l’organisme reflue vers les poumons, c’est-à-dire vers son point de départ. Cette situation augmente considérablement la charge de travail du cœur. Pour répondre aux besoins de l’organisme, le cœur doit travailler davantage et battre plus vite. Avec le temps, le muscle cardiaque fatigué se dilate, s’affaiblit et perd sa fonction de pompe.

Cette altération mécanique se répercute très clairement sur la vie quotidienne du patient par des symptômes nets. Nos patients nous disent généralement qu’ils ne peuvent plus accomplir les tâches qu’ils faisaient auparavant sans difficulté. En raison de l’accumulation de sang et de la pression liquidienne dans les poumons, un essoufflement important apparaît, surtout lors d’un effort.

Les plaintes les plus fréquentes provoquées par cette maladie sont les suivantes :

• Essoufflement
• Fatigue rapide
• Incapacité à s’allonger sur le dos
• Réveil nocturne avec une sensation d’étouffement
• Palpitations
• Gonflement des chevilles
• Faiblesse constante

Si elle n’est pas traitée, cette situation évolue vers une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme et des situations présentant un risque vital. La procédure MitraClip intervient précisément à ce stade, avec pour objectif de corriger la mécanique altérée du cœur et de soulager cette charge inutile qui pèse sur lui.

Quels sont les types d’insuffisance mitrale et comment influencent-ils la décision de MitraClip ?

Toutes les insuffisances mitrales ne sont pas identiques, et connaître l’origine du problème est d’une importance vitale pour nous lors de la planification du traitement. Sur le plan médical, nous divisons principalement cette maladie en deux grands groupes. Cette distinction est le facteur le plus important déterminant à la fois le succès de la procédure et le bénéfice que le patient en tirera.

Le premier groupe est l’insuffisance « primaire » ou « organique ». Ici, le problème se situe directement au niveau de la porte elle-même. Les feuillets peuvent s’être détériorés avec l’âge, s’être calcifiés ou les attaches qui maintiennent la valve peuvent s’être rompues. La situation que nous observons le plus souvent est l’affaissement du feuillet vers l’arrière, c’est-à-dire le « prolapsus ». Vous pouvez comparer cela à une porte dont la charnière est cassée et qui se balance au vent. La porte essaie de se fermer, mais un battant tombe constamment vers l’arrière. Chez ces patients, notre objectif est de saisir et de stabiliser cette partie affaissée et altérée.

Le deuxième groupe est l’insuffisance « secondaire » ou « fonctionnelle ». Ici, la structure des feuillets est en réalité intacte. Le problème se situe dans le cadre de la porte. Le patient peut avoir déjà subi une crise cardiaque ou souffert d’une maladie du muscle cardiaque. Dans ces cas, la cavité cardiaque (ventricule gauche) se dilate à tel point que les feuillets ne peuvent plus se rejoindre. Autrement dit, la porte est solide mais l’ouverture de la porte s’est agrandie. Chez les patients de ce groupe, le risque chirurgical est généralement très élevé, car le muscle cardiaque est déjà affaibli. Le MitraClip est l’arme la plus puissante, en particulier dans ce groupe, c’est-à-dire dans les fuites liées à l’insuffisance cardiaque, pour réduire les plaintes du patient.

Les causes fondamentales jouant un rôle dans l’apparition de ces deux différents types sont les suivantes :

• Dégénérescence liée au vieillissement
• Rupture des attaches valvulaires
• Crises cardiaques antérieures
• Augmentation du volume du cœur
• Maladies cardiaques rhumatismales
• Anomalies valvulaires congénitales

Le groupe auquel vous appartenez influence directement notre stratégie technique pendant l’intervention.

Pourquoi la méthode MitraClip est-elle privilégiée au lieu d’une chirurgie ouverte ?

En médecine traditionnelle, le traitement de référence des maladies de la valve mitrale est depuis de longues années la réparation chirurgicale ou le remplacement valvulaire. Chez les personnes jeunes et sans autre maladie, la chirurgie peut encore être la méthode offrant les meilleurs résultats. Toutefois, la chirurgie représente un traumatisme majeur. Elle nécessite la section du sternum (sternotomie), l’arrêt du cœur et le raccordement du patient à une machine cœur-poumon pendant la durée de l’intervention.

Beaucoup de nos patients ne sont malheureusement pas en état de supporter une telle charge lourde. L’âge avancé, l’insuffisance rénale, des antécédents d’AVC, les maladies pulmonaires chroniques (BPCO) ou d’autres chirurgies à cœur ouvert déjà réalisées peuvent rendre une nouvelle chirurgie impossible ou très risquée. C’est précisément pour ce groupe de patients à qui l’on dit « il n’y a pas de possibilité d’opération » ou « il ne supportera pas l’opération » que le MitraClip constitue une alternative salvatrice.

Le plus grand avantage de cette méthode par rapport à la chirurgie est qu’elle ne perturbe pas l’intégrité du corps. La cage thoracique n’est pas ouverte, les os ne sont pas sectionnés. Le cœur n’est pas arrêté, il continue à battre à son propre rythme tout au long de la procédure. Cela réduit la durée de récupération de plusieurs mois à quelques jours. Le risque d’infection, le risque de saignement et la durée de séjour en soins intensifs sont beaucoup plus faibles qu’en chirurgie. Le MitraClip, plutôt que de remplacer complètement la chirurgie, est une technologie complémentaire développée pour les patients pour lesquels la chirurgie n’est pas possible ou présente un risque élevé.

Les principaux avantages que cette méthode apporte aux patients sont les suivants :

• Absence d’incision thoracique
• Absence d’arrêt du cœur
• Courte hospitalisation
• Processus de récupération rapide
• Moins de douleur
• Faible risque d’infection

Comment se déroule le processus de préparation avant l’intervention et l’examen ETO ?

Décider si un patient peut ou non bénéficier d’un MitraClip nécessite un processus d’analyse encore plus détaillé que la procédure elle-même. Toutes les structures valvulaires ne conviennent pas à cette procédure de « clipage ». Des facteurs tels que la longueur des feuillets, leur épaisseur, le degré de calcification et la localisation de la fuite doivent être mesurés au millimètre près ; une mauvaise mesure peut entraîner l’échec de la procédure.

L’examen le plus critique pour cette évaluation est l’« échocardiographie transœsophagienne », ou ETO en abrégé. Elle est aussi connue du grand public sous le nom d’« endoscopie cardiaque ». Lors d’une échographie cardiaque standard, la qualité de l’image obtenue à travers la paroi thoracique peut parfois être insuffisante. Lors de l’ETO, le patient est légèrement endormi et un tube fin muni d’une sonde d’échographie à son extrémité est introduit dans l’œsophage. Comme l’œsophage passe juste derrière le cœur, la sonde se rapproche beaucoup du cœur et nous fournit des images d’une netteté cristalline.

Au cours de cet examen, nous visualisons en trois dimensions l’ouverture de la valve, le mouvement des feuillets et la source exacte de la fuite. Par exemple, si la surface valvulaire est trop étroite, la pose du clip peut prévenir la fuite tout en provoquant un rétrécissement ; il s’agit d’une situation indésirable. Ou bien, si les feuillets sont trop courts, le clip peut ne pas avoir de point d’ancrage. Tous ces détails sont évalués par le « Conseil du Cœur », composé de cardiologues, de chirurgiens cardiaques et de spécialistes en anesthésie.

Les paramètres critiques examinés pendant l’ETO et influençant la décision sont les suivants :

• Longueur des feuillets
• Épaisseur des feuillets
• État de calcification
• Surface d’ouverture de la valve
• Centre exact de la fuite
• Structure de l’oreillette gauche

Si votre structure anatomique est adaptée et que votre risque chirurgical est élevé, la planification de l’intervention est effectuée.

Comment la procédure MitraClip est-elle réalisée étape par étape ?

Le patient est conduit au laboratoire d’angiographie. Comme la procédure nécessite le confort et l’immobilité du patient, elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Cela signifie que le patient est dans un sommeil profond et ne ressent aucune douleur ni gêne.

La première étape consiste à ouvrir la voie d’accès. En général, on utilise la veine fémorale droite située dans l’aine. À travers une petite gaine placée à cet endroit, de longs systèmes de cathéter souples qui atteindront le cœur sont introduits. Comme la voie veineuse est suivie, le cathéter atteint directement l’oreillette droite du cœur.

Ici est réalisée l’une des étapes les plus délicates de la procédure, appelée « ponction transseptale ». Étant donné que la valve mitrale se situe sur le côté gauche du cœur, il est nécessaire de passer de l’oreillette droite à l’oreillette gauche. Le passage est assuré en réalisant un trou millimétrique de la taille d’une pointe d’aiguille dans la paroi située entre les deux oreillettes (septum). La hauteur et la position de ce point de passage sont d’une importance vitale pour que le clip puisse s’approcher de la valve avec le bon angle.

Après être passé dans l’oreillette gauche, le dispositif MitraClip situé à l’extrémité du système est amené au-dessus de la valve. Grâce à la sonde ETO dans l’œsophage, chaque mouvement à l’intérieur est observé en direct sur l’écran. Le clip est aligné de manière à être parfaitement perpendiculaire à la ligne d’ouverture et de fermeture de la valve, puis il est descendu dans le ventricule gauche, c’est-à-dire sous la valve, alors qu’il est en position ouverte.

Pendant que le cœur bat et que les feuillets bougent, le clip est lentement retiré. L’objectif est de saisir les feuillets antérieur et postérieur de la valve entre les bras du clip. Une fois que l’on est certain d’être dans la bonne position, les bras du clip sont refermés et les feuillets sont fixés l’un à l’autre. À partir de ce moment, au lieu d’un orifice unique et large, la valve mitrale se transforme en une structure à double orifice attachée au milieu (forme de nœud papillon ou de chiffre 8).

Immédiatement après la fermeture du clip, un contrôle est effectué. La fuite a-t-elle diminué ? Les feuillets sont-ils solidement maintenus ? Un rétrécissement s’est-il formé ? Si le résultat est satisfaisant, le clip est libéré et le cathéter est retiré. Parfois, un seul clip peut ne pas suffire à arrêter complètement la fuite ; dans ce cas, un deuxième, ou plus rarement un troisième clip, peut être placé à côté. Toutes ces procédures sont également réalisées sous guidage ETO.

Les principales étapes utilisées pendant la procédure sont les suivantes :

• Accès au vaisseau de l’aine
• Atteinte de l’oreillette droite
• Passage à l’oreillette gauche
• Alignement du clip avec la valve
• Saisie des feuillets
• Fermeture du clip
• Contrôle du résultat

Que faut-il savoir sur le dispositif MitraClip et sa technologie ?

Le dispositif que nous utilisons fait partie de dispositifs en constante évolution au fil des années. Alors que les dispositifs de première génération ne comportaient qu’une seule taille de clip, nous disposons aujourd’hui de clips de différentes tailles permettant un choix spécifique à l’anatomie du patient. Cette diversité a considérablement augmenté les taux de réussite.

L’un des plus grands avantages des dispositifs de nouvelle génération est la caractéristique de « saisie indépendante » (independent grasping). Dans les anciens systèmes, nous devions saisir les deux feuillets en même temps ; si l’un échappait, il fallait recommencer la procédure. Désormais, nous pouvons d’abord saisir et stabiliser un feuillet, puis attraper calmement l’autre. Cette caractéristique a rendu la procédure beaucoup plus sûre et plus facile dans les structures valvulaires complexes et asymétriques.

Les clips sont fabriqués à partir d’un alliage cobalt-chrome extrêmement compatible avec les tissus du corps et recouverts d’un tissu spécial en polyester. Ce revêtement permet aux propres cellules du corps de recouvrir le clip après l’intervention. Avec le temps, le clip s’intègre au tissu et devient une partie naturelle de la valve. Il est compatible avec l’IRM, c’est-à-dire que si vous devez passer une IRM plus tard pour une quelconque raison, ce dispositif n’y fera pas obstacle.

Les options offertes par la technologie actuelle des dispositifs sont les suivantes :

• Différentes longueurs de bras
• Différentes options de largeur
• Contrôle indépendant des ailettes
• Revêtement compatible avec les tissus
• Compatibilité IRM

Comment se déroule la récupération et quand sort-on de l’hôpital ?

L’un des aspects les plus réjouissants de la procédure MitraClip est la rapidité étonnamment élevée de la récupération. Bien que la durée de la procédure varie d’un cas à l’autre, elle dure en moyenne entre 1,5 et 2,5 heures. Une fois la procédure terminée, le point d’entrée au niveau de l’aine est fermé à l’aide d’un système de suture spécial ou par compression.

Après son réveil, le patient passe généralement la première nuit en unité de soins intensifs coronariens pour une surveillance rapprochée. C’est entièrement par précaution ; la tension artérielle, le pouls et le point d’entrée sont surveillés. Le lendemain matin, si tout va bien, le patient est transféré dans le service habituel et commence à se lever et à marcher. Il n’y a pas de repos alité de plusieurs semaines comme après une chirurgie ouverte.

La plupart de nos patients rentrent chez eux le 2e ou le 3e jour après l’intervention. Une fois de retour à la maison, comme le sternum n’a pas été sectionné, vous pouvez vous coucher sur le côté, utiliser vos bras et assurer vous-même vos soins personnels. Il est seulement recommandé d’éviter de soulever des charges lourdes et les mouvements brusques et contraignants pendant quelques jours pour permettre la guérison de la région de l’aine. Vous pouvez reprendre votre vie sociale en une semaine.

Les points auxquels il faut prêter attention après la sortie sont les suivants :

• Ne pas soulever de charges lourdes
• Garder propre la région de l’aine
• Boire beaucoup d’eau
• Prendre régulièrement les médicaments
• Éviter les sports intenses pendant la première semaine

Quels médicaments sont utilisés après l’intervention et comment se déroule le suivi ?

Après l’intervention, il est nécessaire de fluidifier quelque peu le sang afin d’éviter la formation d’un caillot sur le clip placé dans le corps. Jusqu’à ce que le clip soit recouvert par les tissus du corps (ce processus dure environ 3 à 6 mois), les médicaments anticoagulants sont indispensables au traitement.

Si notre patient présente des troubles du rythme comme la fibrillation auriculaire et utilise déjà des anticoagulants puissants (warfarine ou anticoagulants oraux de nouvelle génération), ces médicaments sont poursuivis tels quels. Chez les patients sans trouble du rythme, des médicaments prévenant l’obstruction vasculaire comme l’aspirine et le clopidogrel sont généralement administrés en double pendant un certain temps, puis réduits à un seul médicament poursuivi à vie.

Cependant, il ne faut pas oublier que le MitraClip résout le problème mécanique ; le traitement médical de l’insuffisance cardiaque ou de la maladie du muscle cardiaque sous-jacente doit se poursuivre. En fait, comme la fuite diminue, l’efficacité des médicaments augmente. Les médicaments contre l’insuffisance cardiaque sont les plus grands soutiens aidant le cœur à se remodeler et à se rétablir. C’est pourquoi arrêter les médicaments en se disant « je suis maintenant guéri » serait la plus grande erreur.

Les principaux groupes de médicaments utilisés dans le traitement après l’intervention sont les suivants :

• Anticoagulants
• Diurétiques
• Bêta-bloquants
• Régulateurs du rythme
• Médicaments contre l’insuffisance cardiaque

Après leur sortie, les patients sont généralement rappelés pour un contrôle échocardiographique au 1er mois, au 6e mois et à la 1re année.

Y a-t-il des risques liés à cette intervention et quelles sont les complications ?

Comme dans tous les domaines de la médecine, toute procédure impliquant une intervention sur le corps comporte certains risques, et le concept de « risque zéro » n’existe malheureusement pas. Cependant, comparé à la chirurgie à cœur ouvert, le MitraClip est une procédure très sûre avec des taux de complications relativement faibles.

Les problèmes les plus fréquents sont généralement liés à la région de l’aine, qui constitue le point d’entrée. Il peut s’y produire un saignement, un hématome ou une lésion de la paroi vasculaire. Il s’agit le plus souvent de problèmes pouvant être résolus sans danger vital. Pendant l’intervention, des situations comme l’accumulation de liquide dans l’enveloppe autour du cœur (tamponnade) ou une embolie gazeuse peuvent être observées, bien que rarement. Dans les centres expérimentés, ces risques se situent autour de 1 à 2 %.

Parmi les risques liés au dispositif, on peut citer le détachement du clip d’un feuillet. Cette situation est généralement constatée immédiatement après l’intervention ou dans les premiers jours. Si cela se produit, le problème peut être résolu par la pose d’un deuxième clip. Le fait que le clip se détache et migre vers un autre vaisseau (embolisation) est une situation extrêmement rare. Étant donné qu’une imagerie continue est réalisée par ETO pendant la procédure, un éventuel problème est détecté instantanément et une intervention est effectuée avant même que le clip ne soit libéré. Le clip n’est libéré que lorsqu’on est convaincu que le résultat est parfait ou acceptable.

Les risques et complications possibles sont les suivants :

• Saignement dans la région de l’aine
• Ecchymose à l’aine
• Détachement unilatéral du clip
• Tamponnade péricardique
• Embolie gazeuse
• Altération temporaire de la fonction rénale

Comment évolue la qualité de vie après le traitement MitraClip ?

L’objectif principal du traitement MitraClip est non seulement de prolonger la durée de vie du patient, mais peut-être plus important encore, d’améliorer la « qualité du temps vécu ». De grandes études scientifiques, en particulier l’étude COAPT, ont prouvé que ce traitement donne des résultats spectaculaires chez des patients correctement sélectionnés.

Le plus grand bénéfice pour nos patients après l’intervention est la diminution de l’essoufflement. Les patients qui auparavant s’essoufflaient en passant d’une pièce à l’autre dans la maison peuvent, après l’intervention, marcher confortablement et monter les escaliers. Le nombre d’oreillers utilisés la nuit diminue et les patients commencent à s’allonger à plat. Les épisodes d’œdème pulmonaire nécessitant des hospitalisations répétées diminuent nettement ou disparaissent complètement.

Lorsque la fuite cardiaque diminue, la surcharge volumique sur le ventricule gauche disparaît. Ainsi, le cœur dilaté commence avec le temps à rétrécir quelque peu (remodelage inverse) et à fonctionner plus efficacement. Cette amélioration physiologique se reflète également dans la psychologie du patient. La peur de la mort et l’inquiétude liée à la maladie laissent place à une vie plus active, plus sociale et plus indépendante. Chez les patients considérés comme « sans espoir » et ne répondant pas au traitement médicamenteux, le MitraClip a été la lumière au bout du tunnel.

Ses effets positifs sur la qualité de vie sont les suivants :

• Augmentation de la capacité à l’effort
• Diminution de l’essoufflement
• Moins d’hospitalisations
• Soulagement psychologique
• Amélioration de la qualité du sommeil
• Capacité à se déplacer de manière autonome

Qui est un bon candidat pour le MitraClip ?

Tous les patients atteints d’insuffisance mitrale ne sont pas nécessairement de bons candidats pour le MitraClip. Ce traitement apporte le plus grand bénéfice, en particulier chez un certain profil de patients. Tout d’abord, il doit être établi avec certitude que les plaintes (symptômes) du patient sont liées à l’insuffisance mitrale. Les patients dont les plaintes ne régressent pas malgré un traitement médicamenteux sont des candidats potentiels.

En général, tous les patients présentant une insuffisance mitrale primaire sévère et jugés à haut risque pour une chirurgie à cœur ouvert (âge avancé, maladies graves associées, déformation de la cage thoracique, etc.) doivent être évalués pour cette intervention. En outre, elle est devenue l’une des premières options chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque (insuffisance secondaire) et ayant une anatomie adaptée. Cependant, ceux qui ont présenté une endocardite infectieuse (infection de la valve cardiaque), ceux dont la structure valvulaire est excessivement calcifiée ou dont les feuillets sont très courts peuvent ne pas bénéficier de cette intervention.

Le processus de décision est mené selon l’approche de l’« Équipe Cardiaque » (Heart Team). Le cardiologue, le chirurgien cardiovasculaire et le spécialiste de l’imagerie évaluent ensemble le patient. Si le risque chirurgical est faible et que le patient est jeune, la réparation chirurgicale peut encore être prioritaire. Toutefois, lorsque la balance des risques penche contre la chirurgie, le MitraClip est le port le plus sûr.

Les profils de candidats appropriés sont les suivants :

• Ceux présentant un risque chirurgical élevé
• Patients d’âge avancé
• Ceux ayant déjà subi une chirurgie thoracique
• Ceux souffrant d’insuffisance cardiaque
• Patients sous dialyse
• Ceux ayant une faible capacité pulmonaire

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