Implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI)

L’implantation de valve aortique par cathéter, ou plus communément appelée TAVI ; est une procédure de remplacement valvulaire biologique réalisée chez les patients présentant une sténose aortique sévère, sans ouvrir la cage thoracique ni arrêter le cœur, généralement en passant par l’artère fémorale. Cette méthode permet de placer une nouvelle valve à l’intérieur de l’ancienne valve rétrécie en raison de la calcification et empêchant le cœur de pomper correctement le sang, à l’aide d’un cathéter. Cette option de traitement non chirurgical, préférée en particulier chez les patients âgés ou à haut risque ne pouvant pas supporter une chirurgie à cœur ouvert, est l’une des interventions les plus importantes et salvatrices de la cardiologie interventionnelle grâce à la réduction de la durée d’hospitalisation et à la possibilité de récupération rapide.

Qu’est-ce que l’implantation de valve aortique par cathéter (TAVI) ?

L’implantation de valve aortique par cathéter (TAVI) est une méthode minimalement invasive qui permet de traiter une sténose sévère de la valve aortique sans recourir à une chirurgie à cœur ouvert, en implantant une valve bioprothétique à l’aide d’un cathéter. Elle est généralement réalisée par l’artère fémorale. Elle est particulièrement privilégiée chez les patients âgés ou présentant un risque chirurgical élevé. Une amélioration significative des symptômes peut être observée après la procédure et la durée d’hospitalisation est généralement courte.

Pourquoi la sténose aortique se développe-t-elle et quels problèmes provoque-t-elle dans l’organisme ?

Vous pouvez imaginer votre cœur comme la pompe principale alimentant le système de plomberie de votre maison, et la valve aortique comme la vanne à la sortie de cette pompe. Avec les années, tout comme l’eau calcaire obstrue les tuyaux, le calcium commence à s’accumuler sur les feuillets de cette valve. Nous appelons cela une sténose aortique dégénérative. La valve se rigidifie, perd son élasticité et ne peut plus s’ouvrir correctement.

Cette situation augmente énormément la charge de travail du cœur. Pour envoyer le sang dans l’organisme à travers un orifice rétréci, le cœur doit fonctionner avec une pression beaucoup plus élevée. Au début, le muscle cardiaque s’adapte en s’épaississant, c’est-à-dire qu’il “se muscle”. Mais à mesure que le processus progresse, le cœur se fatigue et ne peut plus pomper le sang efficacement. Cela signifie que le flux de sang oxygéné vers le cerveau, les reins et les autres organes diminue. Sans intervention, cette obstruction mécanique conduit malheureusement à une insuffisance cardiaque et à des risques vitaux.

Avec quels symptômes les patients consultent-ils et comment détecte-t-on une sténose aortique ?

Cette maladie évolue de manière insidieuse. Jusqu’à ce que l’ouverture valvulaire atteigne un niveau critique, les patients ne ressentent généralement aucun symptôme. Cependant, lorsque la sténose atteint un stade avancé, les plaintes apparaissent. La phrase que j’entends le plus souvent de mes patients en consultation est : “Docteur, je ne peux plus monter la pente que je montais avant, je suis vite essoufflé.” C’est le signe le plus clair que le cœur ne peut plus répondre aux besoins accrus en oxygène du corps pendant l’effort.

Les symptômes les plus typiques de la maladie sont :

• Essoufflement
• Fatigue rapide
• Douleur thoracique
• Vertiges
• Évanouissement
• Palpitations

Parmi ces symptômes, en particulier les évanouissements et les douleurs thoraciques indiquent que la maladie a atteint un stade critique et qu’un traitement immédiat est nécessaire. Le diagnostic est assez simple pour nous ; un souffle cardiaque très intense entendu à l’auscultation nous alerte et une échocardiographie (échographie cardiaque) permet de visualiser clairement le degré de rétrécissement de la valve.

Pourquoi le traitement médicamenteux seul n’est-il pas suffisant pour la sténose aortique ?

Lors de nos discussions avec les patients, le moment le plus difficile est de leur expliquer qu’un médicament ne peut pas résoudre ce problème. Par nature, les gens préfèrent guérir sans chirurgie, avec des médicaments. Cependant, la sténose aortique n’est pas un trouble biochimique, mais un problème purement mécanique. Il n’existe pas encore de médicament capable d’ouvrir une valve calcifiée et rigidifiée ou de dissoudre ces dépôts calcaires.

Les diurétiques ou les médicaments cardiaques que nous prescrivons ne font que soulager légèrement l’essoufflement et réduire l’œdème, mais ils ne suppriment pas la cause principale, c’est-à-dire le rétrécissement de la valve. Tant que cette sténose persiste, la pression mortelle sur le cœur continue. C’est pourquoi, lorsque les symptômes apparaissent, nous devons traiter le problème mécanique par une solution mécanique, à savoir remplacer la valve. Sinon, l’espérance de vie des patients symptomatiques suivis uniquement par traitement médicamenteux est malheureusement très limitée.

Quels sont les avantages de la méthode TAVI par rapport à la chirurgie ouverte ?

La chirurgie cardiaque ouverte traditionnelle (SAVR) nécessite la section complète du sternum, l’ouverture de la cage thoracique et l’arrêt du cœur avec mise en place d’une circulation extracorporelle. C’est une méthode très efficace et éprouvée, mais elle constitue un traumatisme majeur pour l’organisme. La guérison des os prend des mois et le retour à la vie normale est long.

Le TAVI, en revanche, est une approche “minimalement invasive” qui cause le moins de dommages possible au corps. Sa principale différence et son avantage sont qu’il n’est pas nécessaire d’ouvrir la cage thoracique. Nous, cardiologues interventionnels, réalisons généralement la procédure en passant par l’artère fémorale. Il n’y a pas de cicatrice de bistouri sur votre peau, vos os ne sont pas coupés. Plus important encore, aucune anesthésie générale n’est nécessaire et le cœur n’est pas arrêté pendant la procédure. Le cœur continue de battre à son propre rythme pendant que nous implantons la nouvelle valve. Ainsi, les patients ne restent pas des jours en soins intensifs, le risque d’infection diminue et ils peuvent se lever et rentrer chez eux beaucoup plus rapidement.

Dans quels groupes de patients le TAVI est-il envisagé comme premier choix ?

Lorsque le TAVI a été introduit, il était utilisé comme “dernière chance” chez les patients très âgés et fragiles jugés inopérables. Cependant, au cours des 15 dernières années, grâce à des taux de réussite remarquables et aux avancées technologiques, son champ d’application s’est considérablement élargi. À la lumière des recommandations et de notre expérience clinique, nous sélectionnons les patients avec une grande rigueur.

Les groupes prioritaires pour le TAVI sont :

• Patients de plus de 75 ans
• Patients à haut risque chirurgical
• Patients ayant déjà subi une chirurgie cardiaque ouverte
• Patients présentant des anomalies de la cage thoracique
• Patients avec une aorte “porcelaine”
• Patients atteints de maladies pulmonaires sévères

En particulier chez les patients de plus de 75 ans, la longue période de récupération et les risques de complications liés à la chirurgie ouverte sont très élevés. Dans ce groupe d’âge, le TAVI peut être considéré comme la norme de référence. Chez les patients âgés de 65 à 75 ans, la décision est prise en fonction de l’âge biologique, du niveau d’activité et de l’anatomie du patient. Chez les patients plus jeunes de moins de 65 ans, l’option chirurgicale reste une alternative importante en tenant compte de la durée de vie de la valve biologique implantée.

Quel est le rôle de l’équipe cardiaque (Heart Team) dans le processus décisionnel ?

En médecine moderne, surtout pour des situations vitales comme celles du cœur, je ne peux ni ne dois décider seul du traitement. Dans notre hôpital, nous disposons d’une “équipe cardiaque” :

Ce conseil comprend les spécialistes suivants :

• Cardiologues interventionnels
• Chirurgiens cardiovasculaires
• Anesthésistes
• Radiologues
• Spécialistes en échocardiographie

Nous examinons tous les examens du patient. Le chirurgien explique les risques d’une opération, et nous présentons les avantages et inconvénients du TAVI. Nous évaluons non seulement le cœur du patient, mais aussi sa fragilité générale, son état mental, sa fonction rénale et même son soutien social. Ensemble, nous choisissons la méthode la plus sûre, la plus confortable et la plus durable pour le patient. Cette approche réduit considérablement les risques d’erreur.

Pourquoi la tomodensitométrie (TDM) réalisée avant la procédure est-elle si importante ?

Chez chaque patient pour lequel nous décidons un TAVI, nous réalisons obligatoirement une tomodensitométrie très détaillée permettant des mesures millimétriques. C’est notre feuille de route, notre système de navigation. Lors d’une chirurgie ouverte, le chirurgien peut voir et mesurer directement la valve, mais ce n’est pas possible dans notre cas puisque nous passons par les vaisseaux. Nous devons tout connaître à l’avance.

Les paramètres analysés au scanner sont :

• Diamètre de l’anneau aortique
• Densité de la calcification
• Hauteur des artères coronaires
• Largeur des artères fémorales
• Courbures vasculaires

Nous devons mesurer avec précision le diamètre de l’anneau où la valve sera implantée. Une valve trop petite peut ne pas tenir correctement ou provoquer des fuites. Une valve trop grande peut entraîner un risque de rupture de l’aorte. Nous vérifions également si les artères fémorales permettent le passage du matériel. Si elles sont trop étroites ou obstruées, nous planifions des voies alternatives comme l’artère sous-clavière ou carotidienne.

L’anesthésie générale est-elle nécessaire pendant la procédure TAVI ?

Auparavant, toutes les procédures TAVI étaient réalisées sous anesthésie générale. Cependant, avec l’expérience et les avancées technologiques, nous avons adopté une approche “minimaliste”. Aujourd’hui, la grande majorité de nos procédures est réalisée sous anesthésie locale avec une légère sédation.

Les avantages de cette méthode sont :

• Récupération plus rapide
• Pas de ventilation mécanique
• Possibilité de communication pendant la procédure
• Réduction du temps en soins intensifs
• Diminution des nausées et vomissements

Le patient est dans un état de sommeil léger, ne ressent pas de douleur et ne se souvient pas de la procédure, tout en continuant à respirer spontanément. Cela offre un grand confort et une sécurité accrue, en particulier pour les patients âgés avec des problèmes pulmonaires.

Comment la nouvelle valve est-elle implantée dans le cœur et commence-t-elle à fonctionner ?

Il s’agit de la partie la plus critique et technique de la procédure. La nouvelle valve, comprimée, se trouve à l’extrémité du système de délivrance que nous faisons progresser depuis l’artère fémorale. Sous fluoroscopie, nous atteignons le cœur et positionnons la valve à l’intérieur de l’ancienne valve calcifiée. Cependant, le cœur bat en permanence, ce qui rend le positionnement précis difficile.

Pour cette raison, pendant les 10 à 15 secondes critiques où nous déployons la valve, nous utilisons une stimulation rapide (“Rapid Pacing”) via un stimulateur cardiaque temporaire. Nous stimulons le cœur à une fréquence de 180 à 200 battements par minute, ce qui réduit temporairement l’efficacité de la contraction et abaisse la pression artérielle, permettant un déploiement précis de la valve.

Les types de valves utilisées sont :

• Valves expansibles par ballon
• Valves auto-expansibles

Dans les valves expansibles par ballon, un ballon est gonflé pour fixer la valve dans la structure calcifiée. Dans les valves auto-expansibles (Nitinol), la valve se déploie d’elle-même avec la température corporelle. Une fois en place, la nouvelle valve comprime l’ancienne et commence immédiatement à fonctionner. Après la procédure, le cœur reprend rapidement son rythme normal et le sang circule librement.

Quels sont les risques et complications possibles de cette procédure ?

Comme toute intervention médicale, le TAVI comporte des risques. L’un des plus fréquents est la nécessité d’un stimulateur cardiaque permanent. La valve aortique est située à proximité du système de conduction du cœur, et la nouvelle valve peut perturber la conduction électrique.

Les principaux risques sont :

• Nécessité d’un stimulateur cardiaque permanent
• Fuite paravalvulaire
• Saignements au point d’accès vasculaire
• Accident vasculaire cérébral
• Altération temporaire de la fonction rénale

Le risque de stimulateur permanent varie entre 5 % et 8 %. Les fuites légères sont généralement tolérées, mais les fuites importantes peuvent nécessiter une correction. Le risque d’AVC est lié à la migration de débris calcifiés vers le cerveau, mais des dispositifs de protection permettent de réduire ce risque.

Comment se déroule la récupération et la sortie après un TAVI ?

L’un des aspects les plus remarquables du TAVI est la rapidité de récupération. Alors qu’un patient opéré à cœur ouvert met des jours à quitter les soins intensifs, un patient TAVI peut retourner dans sa chambre quelques heures après la procédure, manger et parler avec sa famille.

La durée d’hospitalisation est généralement :

• 1 jour (dans certains cas)
• 2-3 jours (standard)
• Plus longue en cas de complications

La mobilisation précoce réduit les risques d’infection pulmonaire et de formation de caillots. Les patients rapportent souvent une amélioration immédiate de leur respiration et une diminution de la pression thoracique.

Comment se déroule le traitement médicamenteux et le suivi après la sortie ?

Après la sortie, les anticoagulants sont essentiels. Bien que la valve implantée soit biologique, il faut 3 à 6 mois pour qu’elle soit recouverte par les cellules du corps (endothélialisation).

Les médicaments utilisés sont :

• Aspirine
• Clopidogrel
• Protecteurs gastriques
• Anticoagulants en cas de troubles du rythme

Le schéma thérapeutique est adapté individuellement. Avant des procédures à risque infectieux, comme les soins dentaires, une antibioprophylaxie est recommandée. Les contrôles sont effectués à 1 mois, 6 mois et 1 an.

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