زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)

زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة أو المعروف شائعًا باسم TAVI؛ هو إجراء لاستبدال الصمام بصمام بيولوجي لدى المرضى المصابين بتضيق شديد في الصمام الأبهري، ويتم غالبًا عبر الدخول من شريان الفخذ دون شق القفص الصدري ودون إيقاف القلب. تتيح هذه الطريقة وضع صمام جديد داخل الصمام القديم الذي ضاق بسبب التكلس وأصبح يعيق ضخ القلب للدم، وذلك عبر القسطرة. ويُفضَّل هذا الخيار العلاجي غير الجراحي خصوصًا لدى المرضى المسنين أو ذوي الخطورة العالية الذين لا يستطيعون تحمل جراحة القلب المفتوح، ويُعد من أهم التدخلات المنقذة للحياة في أمراض القلب التداخلية بفضل تقصيره مدة الإقامة في المستشفى وإتاحته التعافي السريع.

ما هو زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)؟

زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) هو طريقة طفيفة التوغل تتيح علاج تضيق الصمام الأبهري الشديد دون إجراء جراحة قلب مفتوح، وذلك عبر وضع صمام حيوي اصطناعي بواسطة القسطرة. يُطبَّق عادةً من خلال شريان الفخذ. ويُفضَّل خصوصًا لدى المرضى المتقدمين في العمر أو الذين يحملون خطورة جراحية عالية. بعد الإجراء يمكن تحقيق تحسن واضح في الأعراض، وتكون مدة البقاء في المستشفى عادة قصيرة.

لماذا يحدث تضيق الأبهر وما المشكلات التي يسببها في الجسم؟

يمكنكم تصور القلب كمضخة رئيسية تغذي شبكة المياه في منزلكم، والصمام الأبهري كالصمام الموجود عند مخرج هذه المضخة. ومع مرور السنوات، تمامًا كما تسد المياه الكلسية الأنابيب، يبدأ الكالسيوم بالتراكم على وريقات هذا الصمام. نحن نسمّي ذلك تضيق الأبهر التنكسي. يتصلب الصمام ويفقد مرونته ويصبح غير قادر على الانفتاح.

هذا الوضع يزيد عبء العمل على القلب بشكل هائل. يضطر القلب إلى العمل بضغط أعلى بكثير كي يرسل الدم إلى الجسم عبر فتحة ضيقة. في البداية تتكيف عضلة القلب مع هذا التحدي عبر زيادة سماكتها، أي أنها نوعًا ما “تبني عضلات”. لكن مع تقدم العملية يتعب القلب ويصبح غير قادر على ضخ الدم بقوة كافية. وهذا يعني انخفاض الدم النظيف الذاهب إلى الدماغ والكليتين والأعضاء الأخرى. وإذا لم يتم التدخل، فإن هذا الانسداد الميكانيكي يؤدي للأسف إلى فشل القلب ومخاطر تهدد الحياة.

بأي أعراض يراجعنا مرضانا وكيف يُفهم تضيق الأبهر؟

يتقدم هذا المرض بشكل خفي. لا يشعر مرضانا عادة بأي شكوى حتى تنخفض فتحة الصمام إلى مستوى حرج. لكن عندما يصل التضيق إلى مستوى “متقدم”، تبدأ الشكاوى بالظهور. أكثر جملة أسمعها من مرضاي القادمين إلى العيادة هي: “دكتور، لم أعد أستطيع صعود المنحدر الذي كنت أصعده سابقًا، أتعب فورًا.” وهذا أوضح مؤشر على أن القلب لم يعد قادرًا على تلبية حاجة الجسم المتزايدة للأكسجين أثناء الجهد.

الأعراض الأكثر نموذجية للمرض هي:

• ضيق التنفس
• التعب السريع
• ألم الصدر
• الدوخة
• الإغماء
• الخفقان

ومن بين هذه الأعراض، خصوصًا الإغماء وألم الصدر، يخبراننا بأن المرض وصل الآن إلى مرحلة حرجة جدًا ويجب علاجه دون أي إضاعة للوقت. أما التشخيص فهو سهل جدًا بالنسبة لنا؛ فعند الاستماع إلى القلب، يثير الشك لدينا صوت “نفخة” قوي جدًا نسمعه، وبواسطة تخطيط صدى القلب (ألتراساوند القلب) نرى بوضوح مدى تضيق الصمام.

لماذا لا يكون العلاج الدوائي وحده كافيًا لتضيق الأبهر؟

أكثر اللحظات التي نواجهها مع مرضانا ويصعب علينا شرحها هي اللحظة التي نخبرهم فيها أن الدواء لا يستطيع حل هذه المشكلة. بطبيعة الإنسان، يرغب المريض في الشفاء دون جراحة وبالدواء. لكن تضيق الأبهر ليس اضطرابًا كيميائيًا حيويًا في الجسم، بل هو مشكلة ميكانيكية بالكامل. لا يوجد حتى الآن في العالم دواء تم اختراعه يستطيع فتح صمام متكلس ومتحجر أو إذابة ذلك الكلس.

مدرات البول أو أدوية القلب التي نعطيها تخفف فقط ضيق التنفس لدى المريض قليلًا وتطرح الوذمة من الجسم، لكنها لا تزيل المشكلة الأساسية، أي التضيق في الصمام. طالما بقي التضيق هناك، يستمر الضغط القاتل على القلب. لذلك عندما تبدأ الأعراض، يجب أن نعالج المشكلة الميكانيكية بحل ميكانيكي، أي باستبدال الصمام. وإلا فإن متوسط العمر المتوقع للمرضى العرضيين الذين تتم متابعتهم بالأدوية فقط يكون للأسف قصيرًا جدًا.

ما مزايا طريقة TAVI مقارنة بالجراحة المفتوحة؟

تتطلب جراحة القلب المفتوح التقليدية (SAVR) قطع عظم الصدر من البداية إلى النهاية، وفتح القفص الصدري، وإيقاف قلب المريض وربطه بجهاز القلب والرئة. هذه طريقة فعالة جدًا ومثبتة، لكنها رض كبير للجسم. يستغرق شفاء العظام أشهرًا، ويحتاج المريض وقتًا للعودة إلى حياته الطبيعية.

أما TAVI فهو النهج الذي نسميه “طفيف التوغل”، أي الذي يسبب أقل ضرر للجسم. أكبر فرق وميزة له هو عدم فتح القفص الصدري. نحن أطباء القلب التداخليون نجري العملية عادةً عبر الدخول من شريان الفخذ. لا تكون هناك آثار مشرط على الجلد، ولا تُقطع العظام. والأهم من ذلك، لا يُعطى التخدير أثناء إجراء TAVI، ولا يتم إيقاف القلب. بينما يستمر القلب في العمل بإيقاعه، نضع الصمام الجديد في مكانه. وبذلك لا يضطر مرضانا للبقاء أيامًا في العناية المركزة، وينخفض خطر العدوى، ويمكنهم النهوض والعودة إلى منازلهم بسرعة أكبر بكثير.

في أي مجموعات من المرضى يُفكَّر في TAVI كخيار أول؟

عندما ظهر TAVI لأول مرة، كان يُطبَّق فقط كـ”فرصة أخيرة” للمرضى المتقدمين جدًا في العمر والضعفاء الذين قيل إن إجراء الجراحة لهم مستحيل. لكن مع معدلات النجاح الهائلة التي تحققت خلال السنوات الـ15 الأخيرة وتطور التكنولوجيا، اتسع مجال استخدامه كثيرًا. نقوم باختيار المرضى بدقة شديدة في ضوء الإرشادات وخبراتنا السريرية.

المجموعات ذات الأولوية لـ TAVI هي:

• المرضى فوق سن 75 عامًا
• ذوو الخطورة الجراحية العالية
• من خضعوا سابقًا لجراحة قلب مفتوح
• من لديهم اضطراب في بنية الصدر
• المرضى المصابون بالأبهر الخزفي
• من لديهم مرض رئوي شديد

خصوصًا بالنسبة لمريض فوق سن 75 عامًا، تكون مدة التعافي الطويلة ومخاطر المضاعفات التي تجلبها الجراحة المفتوحة عالية جدًا. في هذه الفئة العمرية يمكننا القول إن TAVI أصبح المعيار الذهبي. أما لدى المرضى بين 65 و75 عامًا، فنقرر بناءً على العمر البيولوجي للمريض ونشاطه وبنيته التشريحية. أما في المرضى الأصغر سنًا تحت 65 عامًا، فما زلنا نقيم الخيار الجراحي كبديل قوي، مع الأخذ بعين الاعتبار عمر الصمام البيولوجي الذي سيتم تركيبه.

كيف يلعب فريق القلب (Heart Team) دورًا في عملية اتخاذ القرار؟

في الطب الحديث، وخصوصًا في الحالات الحيوية مثل القلب، لا أستطيع ولا ينبغي أن أقرر وحدي طريقة العلاج التي ستُطبَّق. لدينا في مستشفانا “فريق قلب” يجتمع:

يضم هذا المجلس الاختصاصيين التاليين:

• أطباء القلب التداخليون
• جراحو القلب والأوعية الدموية
• أطباء التخدير
• أطباء الأشعة
• اختصاصيو تخطيط صدى القلب

نضع جميع فحوصات المريض على الطاولة. يقول زميلنا الجراح: “إذا أجريت الجراحة لهذا المريض فستكون المخاطر كذا”، ونقول نحن: “إذا أجرينا TAVI فستكون المزايا والعيوب كذا”. لا نناقش قلب المريض فقط، بل نناقش ضعفه العام، وحالته الذهنية، ووظائف الكلى، وحتى دعمه الاجتماعي. وبالعقل المشترك نختار الطريقة الأكثر أمانًا وراحة وطول عمر للمريض. هذا النهج يقلل هامش الخطأ إلى الحد الأدنى.

لماذا التصوير المقطعي (CT) قبل الإجراء مهم إلى هذا الحد؟

نُجري بالضرورة تصويرًا مقطعيًا محوسبًا مفصلًا جدًا لكل مريض نقرر له TAVI، حيث يمكننا إجراء قياسات دقيقة بالملليمتر. هذا هو خريطة طريقنا وملاحتنا. في الجراحة المفتوحة يستطيع الجراح فتح القلب ورؤية الصمام بعينه وقياسه، لكن لأننا نذهب من داخل الوعاء، لا نملك مثل هذه الفرصة. يجب أن نعرف كل شيء مسبقًا، قبل أن يستلقي المريض على الطاولة.

المعايير التي ندرسها في التصوير المقطعي هي:

• قطر حلقة الأبهر
• كثافة التكلس
• ارتفاع الشرايين التاجية
• اتساع شرايين الفخذ
• التعرجات الوعائية

يجب أن نقيس قطر الحلقة التي سيجلس عليها الصمام حتى مستوى الملليمتر. إذا اخترنا صمامًا صغيرًا بالنسبة لتشريح المريض، فلن يثبت الصمام في مكانه أو قد يسرّب من أطرافه. وإذا اخترنا صمامًا كبيرًا، نواجه خطر تمزق الشريان الأبهر. كما نرى في التصوير المقطعي ما إذا كان اتساع شرايين الفخذ يسمح بمرور الأدوات التي سنستخدمها. وإذا كانت شرايين الفخذ مسدودة أو رفيعة جدًا، نخطط طرق دخول بديلة مثل شريان الكتف أو شريان الرقبة بالاعتماد على هذا التصوير نفسه.

هل التخدير العام ضروري أثناء إجراء TAVI؟

في السابق كنا نجري كل حالات TAVI تحت التخدير العام، أي بتنويم المريض بالكامل ووضع أنبوب في حلقه. لكن مع ازدياد خبرتنا وتطور الأجهزة، تبنينا “النهج البسيط”. الآن نجري قسمًا كبيرًا جدًا من حالاتنا فقط بالتخدير الموضعي والتهدئة الخفيفة.

مزايا هذه الطريقة هي:

• تعافٍ أسرع
• عدم الاتصال بجهاز التنفس
• إمكانية التواصل أثناء الإجراء
• قصر مدة العناية المركزة
• انخفاض خطر الغثيان والقيء

يكون المريض كأنه في نوم عميق، لا يشعر بالألم، ولا يتذكر الإجراء، لكنه يستمر في التنفس من تلقاء نفسه. بمجرد انتهاء الإجراء يمكننا التحدث مع المريض. وهذا يوفر راحة وأمانًا كبيرين خصوصًا للمرضى المسنين ذوي الرئتين الحساستين. بالطبع، ما زلنا نفضل التخدير العام في الحالات التي لا يستطيع فيها المريض الاستلقاء على ظهره أو عندما يكون الإجراء معقدًا جدًا، لكن خيارنا الأول دائمًا هو الطريقة التي ترهق المريض بأقل قدر.

كيف يُوضَع الصمام الجديد في القلب ويبدأ بالعمل؟

هذا هو الجزء الأكثر حساسية وتقنية من الإجراء. يوجد الصمام الجديد مضغوطًا في طرف نظام الحمل بسماكة قلم تقريبًا، والذي نُدخله من شريان الفخذ. نصل إلى القلب تحت التنظير التألقي (جهاز الأشعة)، ونتموضع تمامًا داخل الصمام القديم المتكلس. لكن توجد هنا مشكلة: القلب ينبض باستمرار ويضخ الدم. في هذه البيئة المتحركة يكون إجراء وضع دقيق بالملليمتر أمرًا صعبًا.

لذلك خلال تلك الثواني الحرجة التي تتراوح بين 10 و15 ثانية، والتي سنفتح فيها الصمام، نعطي القلب تنبيهًا سريعًا نسميه “Rapid Pacing” بمساعدة منظم قلب مؤقت. عبر سلك منظم مؤقت نضعه في البطين الأيمن، ننبه القلب 180-200 مرة في الدقيقة. عندما يُنبه القلب بهذه السرعة لا يستطيع الانقباض بفعالية، بل يرتجف فقط، وينخفض الضغط، وفي لحظة ذلك الضغط المنخفض نفتح الصمام خلال ثوانٍ.

الصمامات التي نستخدمها هي:

• الصمامات التي تُفتح بالبالون
• الصمامات ذاتية الفتح

في الصمامات التي تُفتح بالبالون، نقوم بنفخ بالون في الداخل لندمج الصمام في البنية المتكلسة. أما في الصمامات ذاتية الفتح (Nitinol)، فعند سحب الغلاف إلى الخلف يفتح الصمام بفعل حرارة الجسم ويستقر في مكانه. بمجرد أن يفتح الصمام الجديد، فإنه يسحق الصمام القديم المريض ويدفعه نحو الجوانب. وفور انتهاء الإجراء نوقف التنبيه السريع، ويعود القلب خلال ثوانٍ إلى نبضه الطبيعي والقوي. الآن يُضخ الدم إلى الجسم براحة لأن العائق أمامه قد زال.

ما المخاطر والمضاعفات المحتملة لهذا الإجراء؟

كما هو الحال في كل تدخل طبي، لدى TAVI أيضًا مخاطر، ونحن نتحدث عنها بصراحة مع مرضانا. إحدى أكثر الحالات التي نواجهها شيوعًا هي الحاجة إلى منظم قلب دائم. فالصمام الأبهري مجاور جدًا للأسلاك الرئيسية في النظام الكهربائي للقلب. إذا ضغط الصمام الجديد الذي نركبه على هذه الأسلاك، فقد يتعطل التوصيل الكهربائي ويتباطأ القلب.

المخاطر الرئيسية هي:

• الحاجة إلى منظم قلب دائم
• تسرب من حافة الصمام
• نزيف في موضع دخول الوعاء
• السكتة الدماغية (الشلل)
• تدهور مؤقت في وظائف الكلى

تتراوح خطورة المنظم الدائم، مع اختلافها حسب نوع الصمام المستخدم، بين 5% و8%. وهناك خطر آخر هو “التسرب حول الصمام”. إذا لم يجلس الصمام الجديد تمامًا على السطح المتكلس القديم، فقد يحدث تسرب من الأطراف. لا تسبب التسربات الخفيفة مشكلة، لكن إذا كان التسرب شديدًا نقوم بتصحيحه بالبالون. أما خطر السكتة الدماغية فقد يحدث نتيجة انفصال قطع كلسية أثناء الإجراء وذهابها إلى الدماغ، لكن هذا الخطر مشابه للجراحة، ونحاول اليوم تقليله بأنظمة المرشحات الواقية.

كيف تكون عملية التعافي والخروج من المستشفى بعد TAVI؟

أكثر جانب مبهج في TAVI هو أن سرعة التعافي تكاد تكون معجزة. بينما يستغرق خروج مريض الجراحة المفتوحة من العناية المركزة أيامًا، يُنقل مريض TAVI إلى غرفته بعد بضع ساعات من الإجراء، ويأكل طعامه ويتحدث مع عائلته. إذا أجرينا الإجراء من الفخذ وكان كل شيء على ما يرام، نُنهض مريضنا ونمشيه مساء يوم الإجراء أو صباح اليوم التالي.

مدة البقاء في المستشفى تكون عادة كما يلي:

• يوم واحد (في بعض الحالات)
• 2-3 أيام (الإجراء القياسي)
• مدة أطول في حال حدوث مضاعفات

الحركة المبكرة تزيل خطر التهاب الرئة وتكوّن الجلطات المرتبطين بالاستلقاء لدى المرضى المسنين. عند الخروج من المستشفى، يقول مرضانا عادة: “دكتور، زال ذلك الضغط في صدري، أتنفس براحة.” هذا التحسن السريري السريع لا يقدر بثمن من أجل نفسية المريض وتعافيه الجسدي.

كيف يكون استخدام الأدوية والمتابعات بعد الخروج؟

أكثر موضوع يجب أن ينتبه إليه مرضانا عند العودة إلى المنزل هو أدوية تمييع الدم. رغم أن الصمام الجديد المركب نسيج بيولوجي، فإن تعود الجسم على هذا الصمام وتغطيته بخلاياه الخاصة (الاندوثلة) يستغرق نحو 3 إلى 6 أشهر. خلال هذه الفترة، من الحيوي ألا تتشكل جلطة على الصمام.

الأدوية القياسية المستخدمة هي:

• الأسبرين
• كلوبيدوغريل
• واقي المعدة
• مميعات الدم إذا كان هناك اضطراب نظم

إذا لم نكن قد ركبنا دعامة لمريضنا مؤخرًا، نعطيه لفترة مميع دم واحدًا (الأسبرين أو كلوبيدوغريل). لكن إذا كان لدى المريض اضطراب نظم سابق (الرجفان الأذيني)، نخصص مخطط العلاج وفقًا لذلك. كما نطلب منهم استشارتنا بالضرورة قبل إجراءات قد تسبب نزفًا أو تحمل خطر العدوى مثل قلع الأسنان، واستخدام مضاد حيوي وقائي. لأن الميكروبات الموجودة في الفم يمكن أن تختلط بالدم وتستقر على الصمام الجديد (التهاب الشغاف). أما المتابعات الروتينية فنقوم بها في الشهر الأول، والشهر السادس، والسنة الأولى لمتابعة عمل الصمام عن قرب.

Fiyatları 2026

fiyatları ameliyatın yapılacağı hastaneye, hastanın durumuna göre değişmektedir.

İstanbul'da Yapan Doktorlar & Hastaneler

İstanbul'da girişimsel kardiyologlar tarafından uygun alt yapıya sahip özel hastanelerde veya devlet hastanelerinde yapılır.

Olanların Yorumları

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez'in yorumları için Google Haritalar veya Doktortakvimi'ni ziyaret edebilirsiniz.