Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

Транскатетерная имплантация аортального клапана, или широко известная как TAVI; это процедура замены биологического клапана у пациентов с тяжёлым аортальным стенозом, выполняемая без разреза грудной клетки и без остановки сердца, обычно через сосуд в паховой области. Этот метод позволяет через катетер установить новый клапан внутрь старого клапана, который сузился из-за кальцификации и препятствует перекачиванию крови сердцем. Этот безоперационный вариант лечения, особенно предпочтительный для пожилых пациентов или пациентов высокого риска, которые не смогут перенести операцию на открытом сердце, является одним из самых важных жизнеспасающих вмешательств интервенционной кардиологии благодаря сокращению срока пребывания в больнице и возможности быстрого восстановления.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана (Tavi)?

Транскатетерная имплантация аортального клапана (Tavi) — это минимально инвазивный метод, позволяющий лечить тяжёлый стеноз аортального клапана без операции на открытом сердце, путём установки биопротезного клапана через катетер. Обычно выполняется через бедренную артерию. Особенно предпочтителен у пациентов пожилого возраста или с высоким хирургическим риском. После процедуры может наблюдаться выраженное улучшение симптомов, а срок пребывания в больнице обычно короткий.

Почему возникает аортальный стеноз и к каким проблемам в организме он приводит?

Сердце можно представить как главный насос, питающий водопроводную систему вашего дома, а аортальный клапан — как вентиль на выходе этого насоса. С годами, подобно тому как жёсткая вода закупоривает трубы, на створках этого клапана начинает накапливаться кальций. Мы называем это дегенеративным аортальным стенозом. Клапан становится жёстким, теряет эластичность и перестаёт открываться.

Это состояние невероятно увеличивает нагрузку на сердце. Сердце вынуждено работать с гораздо более высоким давлением, чтобы отправить кровь в организм через суженное отверстие. Вначале сердечная мышца утолщается, чтобы адаптироваться к этой нагрузке, то есть в некотором смысле «наращивает мышцы». Однако по мере прогрессирования процесса сердце устаёт и уже не может достаточно сильно перекачивать кровь. Это означает уменьшение количества чистой крови, поступающей к мозгу, почкам и другим органам. Если не вмешаться, эта механическая закупорка, к сожалению, приводит к сердечной недостаточности и жизненным рискам.

С какими симптомами к нам обращаются пациенты и как распознаётся аортальный стеноз?

Это заболевание прогрессирует скрыто. Пока отверстие клапана не снизится до критического уровня, пациенты обычно не ощущают жалоб. Однако когда стеноз достигает «тяжёлой» степени, начинают появляться жалобы. Самая частая фраза, которую я слышу от пациентов, приходящих в поликлинику: «Доктор, раньше я мог подниматься по этому подъёму, а теперь не могу, сразу задыхаюсь». Это самый явный показатель того, что сердце уже не может удовлетворить повышенную потребность организма в кислороде при нагрузке.

Наиболее типичные симптомы заболевания:

• Одышка
• Быстрая утомляемость
• Боль в груди
• Головокружение
• Обморок
• Сердцебиение

Из этих симптомов особенно обморок и боль в груди говорят нам о том, что заболевание уже достигло очень критической стадии и лечение необходимо проводить без потери времени. Поставить диагноз для нас довольно легко; очень сильный звук «шума», который мы слышим при прослушивании сердца, вызывает подозрение, а с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) мы ясно видим, насколько сузился клапан.

Почему одного медикаментозного лечения недостаточно при аортальном стенозе?

Самый частый и самый трудный момент в разговоре с нашими пациентами — это когда мы объясняем им, что лекарство не может решить эту проблему. По человеческой природе человек хочет выздороветь без операции, с помощью лекарств. Однако аортальный стеноз — это не биохимическое нарушение в организме, а полностью механическая проблема. В мире пока не изобретено лекарство, которое могло бы открыть кальцинированную и окаменевшую структуру клапана и растворить этот кальций.

Назначаемые нами мочегонные или сердечные препараты лишь немного облегчают одышку пациента, выводят отёки из организма, но не устраняют основную проблему, то есть стеноз клапана. Пока стеноз остаётся на месте, смертельное давление на сердце продолжается. Поэтому при появлении симптомов мы обязаны лечить механическую проблему механическим решением, то есть заменой клапана. В противном случае продолжительность жизни симптоматических пациентов, наблюдаемых только на лекарствах, к сожалению, довольно короткая.

Какие преимущества метода TAVI по сравнению с открытой операцией?

Традиционная операция на открытом сердце (SAVR) требует полного разреза грудины, открытия грудной клетки, остановки сердца пациента и подключения к аппарату искусственного кровообращения. Это очень эффективный и доказанный метод, однако для организма это большая травма. Заживление костей занимает месяцы, и пациенту требуется время, чтобы вернуться к нормальной жизни.

TAVI же является подходом, который мы называем «минимально инвазивным», то есть наносит организму наименьший вред. Его самое большое отличие и преимущество заключается в том, что грудная клетка не открывается. Мы, интервенционные кардиологи, обычно выполняем процедуру через сосуд в паховой области (бедренную артерию). На коже не остаётся следа скальпеля, кости не разрезаются. Более того, во время процедуры TAVI не проводится наркоз, сердце не останавливается. Пока сердце продолжает работать в собственном ритме, мы устанавливаем новый клапан на место. Благодаря этому нашим пациентам не приходится лежать в реанимации несколько дней, риск инфекции снижается, и они могут гораздо быстрее встать на ноги и вернуться домой.

У каких групп пациентов TAVI рассматривается как первый выбор?

Когда TAVI только появился, он применялся как «последний шанс» только для очень пожилых и ослабленных пациентов, о которых говорили, что операция невозможна. Однако благодаря огромным показателям успеха, достигнутым за последние 15 лет, и развитию технологий область его применения значительно расширилась. В свете руководств и нашего клинического опыта мы очень тщательно проводим отбор пациентов.

Приоритетные группы для TAVI:

• Пациенты старше 75 лет
• Пациенты с высоким хирургическим риском
• Пациенты, ранее перенёсшие операцию на открытом сердце
• Пациенты с нарушенным строением грудной клетки
• Пациенты с фарфоровой аортой
• Пациенты с тяжёлым заболеванием лёгких

Особенно для пациента старше 75 лет длительный процесс восстановления и риски осложнений, которые несёт открытая операция, очень велики. В этой возрастной группе можно сказать, что TAVI уже является золотым стандартом. У пациентов в возрасте от 65 до 75 лет мы принимаем решение, оценивая биологический возраст пациента, его активность и анатомическое строение. У более молодых пациентов младше 65 лет мы всё ещё рассматриваем хирургический вариант как сильную альтернативу, учитывая срок службы установленного биологического клапана.

Какую роль играет сердечная команда (Heart Team) в процессе принятия решения?

В современной медицине, особенно при таких жизненно важных состояниях, как сердце, я не могу и не должна единолично принимать решение о методе лечения. В нашей больнице есть «Сердечная команда», которая собирается:

В этом консилиуме участвуют следующие специалисты:

• Интервенционные кардиологи
• Сердечно-сосудистые хирурги
• Анестезиологи
• Радиологи
• Специалисты по эхокардиографии

Мы подробно рассматриваем все обследования пациента. Наш коллега-хирург говорит: «Если я прооперирую этого пациента, риски будут такими», а мы говорим: «Если мы сделаем TAVI, преимущества и недостатки будут такими». Мы обсуждаем не только сердце пациента, но и его общую ослабленность (frailty), психическое состояние, функции почек и даже социальную поддержку. Общим разумом мы выбираем самый безопасный, самый комфортный и самый долговечный метод для пациента. Такой подход минимизирует вероятность ошибки.

Почему компьютерная томография (КТ), выполненная перед процедурой, настолько важна?

Каждому пациенту, которому мы принимаем решение о TAVI, мы обязательно выполняем очень подробную компьютерную томографию, позволяющую проводить миллиметровые измерения. Это наша дорожная карта, наша навигация. При открытой операции хирург может открыть сердце, увидеть клапан глазами и измерить его, но поскольку мы идём внутри сосуда, такой возможности у нас нет. Мы должны знать всё заранее, ещё до того, как пациент ляжет на стол.

Параметры, которые мы оцениваем на томографии:

• Диаметр аортального кольца
• Плотность кальцификации
• Высота коронарных сосудов
• Ширина паховых сосудов
• Извитость сосудов

Мы должны измерить диаметр кольца (annulus), куда будет установлен клапан, с точностью до миллиметра. Если мы выберем клапан меньшего размера для анатомии пациента, клапан не будет держаться на месте или будет пропускать по краям. Если выберем большой клапан, столкнёмся с риском разрыва аорты. Кроме того, на томографии мы видим, позволит ли ширина паховых сосудов пройти используемым материалам. Если паховые сосуды закупорены или слишком тонкие, мы также планируем альтернативные пути доступа, такие как сосуд плеча или сосуд шеи, опять же на основании этой томографии.

Обязательна ли общая анестезия во время процедуры TAVI?

Раньше каждый случай TAVI мы выполняли под общей анестезией, то есть полностью усыпляли пациента и вводили трубку в горло. Однако по мере роста нашего опыта и развития устройств мы приняли «минималистичный подход». Теперь подавляющее большинство наших случаев мы выполняем только под местной анестезией и лёгкой седацией (успокоительным).

Преимущества этого метода:

• Более быстрое восстановление
• Отсутствие подключения к аппарату искусственной вентиляции
• Возможность общения во время процедуры
• Сокращение времени пребывания в реанимации
• Снижение риска тошноты и рвоты

Пациент находится как будто в глубоком сне, не чувствует боли, не помнит процедуру, но продолжает самостоятельно дышать. Сразу после завершения процедуры мы можем разговаривать с пациентом. Это обеспечивает очень большой комфорт и безопасность, особенно для пожилых пациентов с чувствительными лёгкими. Конечно, в случаях, когда пациент не может лежать на спине или процедура очень сложная, мы всё ещё можем предпочесть общую анестезию, но наш первый выбор всегда в пользу метода, который меньше всего утомляет пациента.

Как новый клапан устанавливается в сердце и начинает работать?

Самая критическая и техническая часть процедуры — именно эта. На конце системы доставки толщиной с карандаш, которую мы продвигаем через паховый сосуд, находится новый клапан в сжатом состоянии. Под флюороскопией (рентгеновским аппаратом) мы доходим до сердца и позиционируемся точно внутри старого, кальцинированного клапана. Однако здесь есть проблема: сердце постоянно бьётся и перекачивает кровь. В такой подвижной среде выполнить миллиметровую установку сложно.

Поэтому в течение критических 10-15 секунд, когда мы будем раскрывать клапан, мы с помощью временного кардиостимулятора даём сердцу быструю стимуляцию, которую называем «Rapid Pacing». С помощью временного электрода, установленного в правый желудочек, мы стимулируем сердце 180-200 раз в минуту. Когда сердце стимулируется так быстро, оно не может эффективно сокращаться, только дрожит, давление падает, и в этот момент низкого давления мы за секунды раскрываем клапан.

Используемые нами клапаны:

• Клапаны, раскрываемые баллоном
• Самораскрывающиеся клапаны

В баллонных клапанах мы раздуваем внутри баллон и вдавливаем клапан в кальцинированную структуру. В самораскрывающихся клапанах (нитинол) при отведении оболочки клапан раскрывается под действием температуры тела и устанавливается на место. Как только новый клапан раскрывается, он отодвигает и сжимает старый больной клапан к краям. Как только процедура заканчивается, мы прекращаем быструю стимуляцию, и сердце за секунды возвращается к нормальному, сильному ритму. Теперь кровь, поскольку препятствие перед ней устранено, свободно перекачивается в организм.

Каковы возможные риски и осложнения этой процедуры?

Как и при любом медицинском вмешательстве, у TAVI есть риски, и мы открыто обсуждаем их с нашими пациентами. Одно из наиболее часто встречающихся состояний — необходимость постоянного кардиостимулятора. Аортальный клапан расположен очень близко к основным проводящим путям электрической системы сердца. Если установленный нами новый клапан оказывает давление на эти проводящие пути, электрическая проводимость может нарушиться, и сердце может замедлиться.

Основные риски:

• Необходимость постоянного кардиостимулятора
• Утечка по краю клапана
• Кровотечения в месте сосудистого доступа
• Инсульт
• Временное ухудшение функции почек

Риск постоянного кардиостимулятора зависит от типа используемого клапана и составляет от 5% до 8%. Другой риск — «паравальвулярная утечка». Если новый клапан не полностью прилегает к старой кальцинированной поверхности, может быть подтекание по краям. Лёгкие утечки не создают проблем, но при серьёзной утечке мы выполняем коррекцию баллоном. Риск инсульта может возникнуть из-за отрыва частиц кальция во время процедуры и их попадания в мозг, однако этот риск сопоставим с хирургическим и сегодня мы стараемся снижать его с помощью защитных фильтрующих систем.

Как проходит восстановление и выписка после TAVI?

Самая радующая сторона TAVI — это почти чудесная скорость восстановления. В то время как пациенту после открытой операции требуется несколько дней, чтобы выйти из реанимации, пациент после TAVI через несколько часов после процедуры переводится в палату, ест и разговаривает с семьёй. Если процедура выполнена через пах и всё прошло хорошо, мы поднимаем пациента с кровати и даём ходить вечером в день процедуры или на следующее утро.

Срок пребывания в больнице обычно следующий:

• 1 день (в некоторых случаях)
• 2-3 дня (стандартная процедура)
• Дольше при наличии осложнений

Ранняя активизация устраняет риск лёгочной инфекции и образования тромбов, которые могут возникать у пожилых пациентов из-за длительного лежания. При выписке наши пациенты обычно говорят: «Доктор, давление в груди прошло, я дышу свободно». Это быстрое клиническое улучшение бесценно как для психологии пациента, так и для физического восстановления.

Как проходит приём лекарств и наблюдение после выписки?

После возвращения домой самое важное, на что должны обращать внимание наши пациенты, — это препараты для разжижения крови. Хотя новый установленный клапан является биологической тканью, организму требуется примерно от 3 до 6 месяцев, чтобы привыкнуть к этому клапану и покрыть его собственными клетками (эндотелизация). В течение этого периода жизненно важно, чтобы на клапане не образовались тромбы.

Стандартные используемые препараты:

• Аспирин
• Клопидогрел
• Защитный препарат для желудка
• Антикоагулянты при нарушении ритма

Если нашему пациенту в последнее время не устанавливали стент, мы назначаем на некоторое время один препарат для разжижения крови (аспирин или клопидогрел). Однако если у пациента ранее было нарушение ритма (фибрилляция предсердий), мы индивидуализируем схему лечения соответственно. Кроме того, перед такими процедурами, как удаление зуба, которые связаны с кровотечением или риском инфекции, мы обязательно просим проконсультироваться с нами и использовать профилактический антибиотик (профилактику). Потому что микробы из полости рта могут попасть в кровь и осесть на новом клапане (эндокардит). Плановые осмотры мы проводим на 1-м месяце, 6-м месяце и 1-м году, внимательно отслеживая работу клапана.

Fiyatları 2026

fiyatları ameliyatın yapılacağı hastaneye, hastanın durumuna göre değişmektedir.

İstanbul'da Yapan Doktorlar & Hastaneler

İstanbul'da girişimsel kardiyologlar tarafından uygun alt yapıya sahip özel hastanelerde veya devlet hastanelerinde yapılır.

Olanların Yorumları

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez'in yorumları için Google Haritalar veya Doktortakvimi'ni ziyaret edebilirsiniz.