Impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI)

L’impianto di valvola aortica transcatetere, comunemente noto come TAVI, è una procedura di sostituzione valvolare biologica eseguita nei pazienti con stenosi aortica grave, senza aprire la gabbia toracica e senza fermare il cuore, generalmente accedendo attraverso l’arteria femorale. Questo metodo consente di posizionare una nuova valvola all’interno della vecchia valvola ristretta a causa della calcificazione e che impedisce al cuore di pompare il sangue, utilizzando un catetere. Questa opzione terapeutica non chirurgica, preferita soprattutto nei pazienti anziani o ad alto rischio che non possono tollerare un intervento a cuore aperto, rappresenta uno degli interventi salvavita più importanti della cardiologia interventistica grazie alla riduzione della durata del ricovero e alla possibilità di un recupero rapido.

Che cos’è l’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI)?

L’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è un metodo minimamente invasivo che consente di trattare la stenosi grave della valvola aortica senza ricorrere alla chirurgia a cuore aperto, mediante l’inserimento di una valvola bioprotesica tramite catetere. Viene generalmente eseguito attraverso l’arteria femorale. È particolarmente preferito nei pazienti anziani o con elevato rischio chirurgico. Dopo la procedura si può osservare un miglioramento significativo dei sintomi e la degenza ospedaliera è generalmente breve.

Perché si sviluppa la stenosi aortica e quali problemi provoca nell’organismo?

Puoi immaginare il tuo cuore come la pompa principale che alimenta l’impianto idraulico della tua casa, e la valvola aortica come la valvola all’uscita di questa pompa. Con il passare degli anni, proprio come l’acqua calcarea ostruisce i tubi, il calcio inizia ad accumularsi anche sui lembi della valvola. Questo fenomeno è chiamato stenosi aortica degenerativa. La valvola si indurisce, perde elasticità e non riesce più ad aprirsi correttamente.

Questa condizione aumenta enormemente il carico di lavoro del cuore. Per pompare il sangue attraverso un’apertura ristretta, il cuore deve lavorare con una pressione molto più elevata. Inizialmente il muscolo cardiaco si adatta ispessendosi, cioè “si rafforza”. Tuttavia, con il progredire del processo, il cuore si affatica e non riesce più a pompare il sangue in modo efficace. Ciò significa che meno sangue ossigenato raggiunge il cervello, i reni e gli altri organi. Se non trattata, questa ostruzione meccanica porta purtroppo a insufficienza cardiaca e a rischi vitali.

Con quali sintomi si presentano i pazienti e come si riconosce la stenosi aortica?

Questa malattia progredisce in modo silenzioso. Fino a quando l’apertura valvolare non raggiunge un livello critico, i pazienti di solito non avvertono sintomi. Tuttavia, quando la stenosi diventa avanzata, i sintomi iniziano a manifestarsi. La frase che sento più spesso dai miei pazienti è: “Dottore, non riesco più a salire la salita che facevo prima, mi affatico subito.” Questo è il segnale più evidente che il cuore non riesce più a soddisfare l’aumentato fabbisogno di ossigeno del corpo durante lo sforzo.

I sintomi più tipici sono:

• Mancanza di respiro
• Affaticamento rapido
• Dolore toracico
• Vertigini
• Svenimento
• Palpitazioni

In particolare, lo svenimento e il dolore toracico indicano che la malattia ha raggiunto uno stadio critico e richiede un trattamento immediato. La diagnosi è abbastanza semplice; un forte soffio cardiaco rilevato all’auscultazione ci fa sospettare la patologia, e l’ecocardiografia consente di valutare chiaramente il grado di restringimento della valvola.

Perché il trattamento farmacologico da solo non è sufficiente per la stenosi aortica?

Il momento più difficile nella comunicazione con i pazienti è spiegare che i farmaci non possono risolvere questo problema. Per natura, le persone desiderano guarire senza interventi chirurgici. Tuttavia, la stenosi aortica non è un problema biochimico, ma completamente meccanico. Non esiste ancora un farmaco in grado di aprire una valvola calcificata o di dissolvere il calcio.

I diuretici e i farmaci cardiaci che prescriviamo alleviano solo i sintomi, come la mancanza di respiro e l’edema, ma non eliminano la causa principale, cioè il restringimento della valvola. Finché la stenosi persiste, la pressione pericolosa sul cuore continua. Per questo motivo, quando compaiono i sintomi, dobbiamo trattare il problema meccanico con una soluzione meccanica, cioè sostituendo la valvola. In caso contrario, l’aspettativa di vita dei pazienti sintomatici trattati solo con farmaci è purtroppo molto limitata.

Quali sono i vantaggi del TAVI rispetto alla chirurgia a cuore aperto?

La chirurgia tradizionale a cuore aperto (SAVR) richiede il taglio completo dello sterno, l’apertura della gabbia toracica e l’arresto del cuore con l’uso della circolazione extracorporea. È un metodo molto efficace e consolidato, ma rappresenta un grande trauma per l’organismo. La guarigione delle ossa richiede mesi e il ritorno alla vita normale è lungo.

Il TAVI, invece, è un approccio minimamente invasivo che riduce al minimo il danno al corpo. Il principale vantaggio è che non è necessario aprire il torace. La procedura viene solitamente eseguita attraverso l’arteria femorale. Non ci sono cicatrici chirurgiche evidenti e le ossa non vengono tagliate. Ancora più importante, durante il TAVI non è necessaria l’anestesia generale e il cuore non viene fermato. Il cuore continua a battere mentre la nuova valvola viene posizionata. Questo riduce la necessità di terapia intensiva, diminuisce il rischio di infezioni e consente un recupero molto più rapido.

In quali gruppi di pazienti il TAVI è considerato la prima scelta?

Quando è stato introdotto, il TAVI era considerato un’ultima opzione per pazienti molto anziani e fragili. Negli ultimi 15 anni, grazie agli elevati tassi di successo e ai progressi tecnologici, il suo utilizzo si è ampliato notevolmente. La selezione dei pazienti viene effettuata con grande attenzione.

I gruppi principali sono:

• Pazienti sopra i 75 anni
• Pazienti ad alto rischio chirurgico
• Pazienti con precedenti interventi cardiaci
• Pazienti con deformità toraciche
• Pazienti con aorta porcellana
• Pazienti con gravi malattie polmonari

Nei pazienti sopra i 75 anni, il TAVI può essere considerato lo standard di riferimento. Nei pazienti tra 65 e 75 anni, la decisione viene presa in base all’età biologica e alla struttura anatomica. Nei pazienti più giovani, la chirurgia resta una valida alternativa.

Qual è il ruolo del Heart Team nel processo decisionale?

Nella medicina moderna, soprattutto in condizioni vitali come quelle cardiache, la decisione terapeutica non deve essere presa da una sola persona. Nel nostro ospedale esiste un “Heart Team” composto da:

• Cardiologi interventisti
• Chirurghi cardiovascolari
• Anestesisti
• Radiologi
• Specialisti in ecocardiografia

Valutiamo tutti gli esami del paziente e discutiamo insieme la migliore opzione terapeutica, considerando non solo il cuore ma anche le condizioni generali del paziente. Questo approccio riduce al minimo il rischio di errore.

Perché la tomografia computerizzata (TC) è così importante prima della procedura?

Eseguiamo sempre una TC dettagliata per ottenere misurazioni precise. Questa è la nostra guida per la procedura.

Parametri analizzati:

• Diametro dell’anello aortico
• Densità della calcificazione
• Altezza delle arterie coronarie
• Diametro delle arterie femorali
• Tortuositá dei vasi

Una corretta selezione della dimensione della valvola è fondamentale per evitare complicazioni.

È necessaria l’anestesia generale durante il TAVI?

Oggi la maggior parte delle procedure viene eseguita con anestesia locale e sedazione leggera.

Vantaggi:

• Recupero più rapido
• Nessuna ventilazione meccanica
• Comunicazione durante la procedura
• Minore permanenza in terapia intensiva
• Riduzione di nausea e vomito

Come viene posizionata la nuova valvola e come inizia a funzionare?

La nuova valvola viene inserita compressa tramite un sistema introdotto dall’arteria femorale. Durante la procedura si utilizza una stimolazione rapida del cuore per facilitare il posizionamento.

Tipi di valvole:

• Valvole espandibili con pallone
• Valvole autoespandibili

Una volta posizionata, la nuova valvola sostituisce quella malata e ripristina il flusso sanguigno.

Quali sono i rischi e le complicanze?

Come ogni procedura, anche il TAVI presenta rischi.

• Necessità di pacemaker permanente
• Perdite paravalvolari
• Sanguinamenti
• Ictus
• Problemi renali temporanei

Come avviene il recupero dopo il TAVI?

Il recupero è rapido e spesso sorprendente.

• 1 giorno
• 2-3 giorni
• Più lungo in caso di complicazioni

Come avviene il follow-up dopo la dimissione?

I farmaci anticoagulanti sono fondamentali dopo la procedura.

• Aspirina
• Clopidogrel
• Protettori gastrici
• Anticoagulanti

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