Qu’est-ce que la sténose de la valve aortique ? Symptômes et traitement

La sténose de la valve aortique est une affection dans laquelle les feuillets valvulaires situés entre la cavité inférieure gauche du cœur et l’aorte, principale artère transportant le sang oxygéné vers l’organisme, ne s’ouvrent pas complètement et limitent le flux sanguin. Ce rétrécissement mécanique oblige le cœur à travailler avec une pression beaucoup plus élevée que la normale afin de pouvoir pomper une quantité suffisante de sang vers les organes vitaux et les tissus. Cette obstruction physique qui se produit au niveau de la principale porte de sortie du cœur perturbe directement la dynamique naturelle du système circulatoire. Pour mener une vie saine, cette valve doit s’ouvrir et se fermer parfaitement à chaque battement cardiaque ; dans le cas contraire, l’augmentation de la charge de travail favorise avec le temps la fatigue du cœur et l’altération de la circulation sanguine.

Qu’est-ce que la sténose de la valve aortique ?

Dans un cœur sain, la valve aortique s’ouvre complètement à chaque contraction du cœur, permettant au sang d’être pompé rapidement et sans obstacle vers l’organisme. L’incapacité de la valve à s’ouvrir complètement en raison d’une calcification ou d’un épaississement du tissu valvulaire constitue le tableau appelé sténose de la valve aortique. Le muscle cardiaque, chargé d’envoyer du sang à chaque cellule de l’organisme, commence à être soumis à des efforts de plus en plus importants face à ce système rétréci. L’augmentation de la pression à l’intérieur pousse d’abord le muscle cardiaque à modifier sa propre structure et, à mesure que le processus progresse, cette situation se transforme en un problème de santé plus général affectant négativement l’ensemble de la circulation sanguine.

Comment le processus de vieillissement influence-t-il le développement de la sténose de la valve aortique ?

À mesure que le corps humain vieillit, certaines modifications cellulaires apparaissent dans les valves cardiaques, comme dans de nombreux autres tissus. La valve aortique est exposée à un stress mécanique très important en s’ouvrant et en se fermant des centaines de milliers de fois chaque jour tout au long de la vie. Avec les années, des cellules graisseuses et du cholestérol commencent à s’accumuler dans les feuillets valvulaires. À la suite de la réponse inflammatoire de l’organisme à cette accumulation, des dépôts de calcium, autrement dit des couches calcifiées, se forment progressivement sur le tissu valvulaire. Ce processus biologique, qui ressemble à l’athérosclérose, altère la structure fine et souple de la valve et la transforme en un tissu rigide et immobile. Cette calcification, qui devient généralement plus marquée chez les personnes âgées, constitue l’une des causes les plus fréquentes de la maladie.

Les problèmes structurels congénitaux provoquent-ils une sténose de la valve aortique ?

Alors que la valve aortique de la plupart des personnes est composée de trois feuillets fins, certaines personnes naissent avec une valve ne comportant que deux feuillets dès la période de développement dans l’utérus. Cette différence structurelle remplit généralement sa fonction sans provoquer de problème pendant la jeunesse et l’âge adulte. Toutefois, le fait que la charge mécanique qui devrait être répartie entre trois feuillets ne soit supportée que par deux augmente la turbulence du flux sanguin sur la valve. En raison de cette force d’usure accrue, le processus de calcification et de rétrécissement de la valve commence beaucoup plus tôt que la normale. Chez les personnes présentant cette différence structurelle, la sténose de la valve aortique peut se manifester dès l’âge moyen, sans attendre un âge avancé.

Les maladies rhumatismales figurent-elles parmi les causes de la sténose de la valve aortique ?

Le rhumatisme articulaire aigu qui se développe après des infections de la gorge survenues pendant l’enfance et généralement insuffisamment traitées peut laisser des lésions permanentes sur les valves cardiaques. Le fait que le système immunitaire réagisse par erreur aux tissus cardiaques tout en combattant les bactéries déclenche un processus silencieux de lésion qui se poursuit pendant des années. Les feuillets de la valve aortique peuvent adhérer les uns aux autres, fusionner sur leurs bords et subir une importante rétraction tissulaire au cours de ce processus. Cette affection rhumatismale, qui s’accompagne généralement d’une atteinte simultanée des autres valves cardiaques, constitue une autre cause importante de sténose valvulaire chez les adultes jeunes et d’âge moyen.

Pourquoi le muscle cardiaque s’épaissit-il à mesure que la sténose de la valve aortique progresse ?

Propulser le sang vers l’avant à travers une valve rétrécie nécessite un effort considérable. La principale pompe de notre cœur commence à s’épaissir comme un muscle soulevant régulièrement des poids afin de résister à cette augmentation de la résistance et d’apporter suffisamment de sang à l’organisme. Au début, cet épaississement constitue un mécanisme d’adaptation protecteur permettant au cœur d’accomplir son travail. Le muscle cardiaque dont les parois se sont épaissies fait passer le sang avec force à travers la valve rétrécie. Toutefois, avec le temps, ce tissu épaissi perd son élasticité, éprouve des difficultés à se relâcher et empêche le sang de remplir facilement le cœur. Cette situation conduit le processus d’adaptation à évoluer progressivement vers un processus qui fatigue et affaiblit le cœur.

Quels sont les symptômes de la sténose de la valve aortique ?

Bien que la maladie puisse progresser silencieusement pendant de nombreuses années, lorsque la sténose atteint un certain degré de sévérité, les principales plaintes ressenties dans la vie quotidienne sont les suivantes :

• Douleur thoracique
• Essoufflement
• Vertiges
• Évanouissement
• Palpitations
• Fatigabilité rapide
• Gonflement des pieds

Quels sont les facteurs de risque qui accélèrent la sténose de la valve aortique ?

Outre l’avancée en âge, les principaux facteurs qui augmentent l’usure et la calcification des valves sont les suivants :

• Âge avancé
• Hypertension artérielle
• Hypercholestérolémie
• Diabète
• Tabagisme
• Obésité
• Insuffisance rénale

Pourquoi une douleur thoracique apparaît-elle au cours de la sténose de la valve aortique ?

Les besoins en oxygène du muscle cardiaque, qui s’épaissit et dépense davantage d’énergie en raison de la sténose de la valve aortique, augmentent nettement. En revanche, comme la valve est rétrécie, la pression sanguine atteignant les artères coronaires qui nourrissent le cœur reste relativement faible. Lors de situations nécessitant un effort, par exemple en montant une côte ou en marchant rapidement, l’augmentation des besoins en oxygène du cœur ne peut plus être satisfaite par le flux sanguin limité fourni par les vaisseaux. Ce déséquilibre entre l’apport et la demande provoque des douleurs ressenties comme une pression, une brûlure ou une oppression dans la poitrine. Lorsque le patient se repose, la charge de travail du cœur diminue et cette douleur s’atténue ou disparaît généralement.

Quel est le lien entre l’essoufflement et la sténose de la valve aortique ?

Lorsque le muscle cardiaque s’épaissit et devient rigide, le sang ne peut pas remplir facilement le cœur et commence à s’accumuler en arrière dans les vaisseaux pulmonaires. Cette augmentation de pression entraîne une accumulation de liquide supplémentaire autour des alvéoles pulmonaires. Lorsque la personne fait un effort, l’augmentation du flux sanguin accroît encore davantage cette pression dans les poumons et rend la respiration plus difficile. À mesure que la maladie progresse, ce problème peut apparaître non seulement pendant la marche, mais également lorsque la personne est allongée la nuit, provoquant un réveil avec une sensation de manque d’air. Cette situation constitue un signe important montrant à quel point les systèmes circulatoire et respiratoire fonctionnent de manière interdépendante.

Pourquoi les vertiges et l’évanouissement sont-ils importants dans la sténose de la valve aortique ?

Lorsque le corps est en mouvement, les vaisseaux se dilatent afin d’envoyer davantage de sang aux muscles et le cœur doit répondre à cette dilatation en pompant davantage de sang. Toutefois, dans un cœur dont la valve est rétrécie, la « porte de sortie » étant fermée, le cœur ne peut pas augmenter suffisamment la quantité de sang qu’il éjecte, quels que soient ses efforts. Lorsque les vaisseaux se dilatent sans recevoir une quantité suffisante de sang, la tension artérielle systémique chute soudainement. Une diminution de quelques secondes seulement du sang oxygéné arrivant au cerveau peut provoquer une vision noire, des vertiges sévères ou une chute soudaine avec perte de connaissance. Ce symptôme constitue un avertissement extrêmement sérieux indiquant que la maladie a atteint un stade critique.

Comment la sténose de la valve aortique est-elle diagnostiquée par échocardiographie ?

Le souffle cardiaque marqué et intense entendu au stéthoscope pendant l’examen physique fournit le premier indice diagnostique. L’outil fondamental utilisé pour confirmer cette suspicion est l’échocardiographie. Cette méthode d’échographie, qui utilise des ondes sonores et ne contient pas de rayonnement, affiche en direct à l’écran les cavités internes du cœur et les mouvements des valves. L’intensité de la calcification valvulaire, la limitation des mouvements des feuillets et la vitesse du sang traversant la zone rétrécie sont mesurées avec précision grâce à cette méthode. L’échocardiographie montre en détail aux médecins l’étendue du problème valvulaire et constitue la principale carte guidant la planification du traitement.

Selon quels critères échocardiographiques la sévérité de la sténose de la valve aortique est-elle déterminée ?

Les paramètres examinés lors des mesures réalisées à l’aide de l’échographie afin de déterminer le stade de la maladie sont les suivants :

• Surface valvulaire
• Vitesse du flux sanguin
• Gradient de pression
• Épaisseur du muscle cardiaque
• Puissance de pompage du cœur
• Intensité de la calcification

Comment une sténose de la valve aortique restée silencieuse est-elle détectée par un test d’effort pharmacologique ?

Il arrive parfois que la puissance de pompage du cœur soit tellement affaiblie qu’il ne reste plus suffisamment de force propulsive pour faire passer le sang à travers la valve. Dans ce cas, la vitesse du sang traversant la valve est mesurée comme étant faible et il devient impossible de déterminer si le problème provient réellement d’une valve rétrécie ou d’un cœur affaibli. Afin de lever cette incertitude, un médicament qui augmente temporairement la force de contraction du cœur est administré par voie intraveineuse et une échographie est réalisée simultanément. Si la valve ne s’ouvre toujours pas malgré l’activation du cœur, cela montre qu’une sténose sévère est à l’origine du problème. Cette méthode est extrêmement utile pour détecter les cas sévères restés cachés.

Les médicaments sont-ils efficaces dans le traitement de la sténose de la valve aortique ?

Comme les dépôts calcifiés et les adhérences physiques accumulés sur la valve cardiaque créent une obstruction mécanique, aucun médicament ne permet de les dissoudre ni de rendre à la valve sa souplesse initiale. Les médicaments prescrits sont utilisés non pas pour traiter la valve elle-même, mais pour réguler l’hypertension, éliminer l’excès de liquide accumulé dans les poumons et équilibrer le rythme cardiaque. Ces traitements médicaux, qui atténuent les symptômes dans la vie quotidienne du patient, ne suppriment pas le problème principal. Pour franchir l’obstacle créé par une valve rétrécie et calcifiée, il est nécessaire d’ouvrir physiquement cette valve ou de la remplacer par une nouvelle.

Quels éléments sont pris en compte lors de la décision thérapeutique concernant la sténose de la valve aortique ?

Les caractéristiques évaluées avec attention par un conseil de spécialistes afin de choisir la méthode la plus adaptée au patient sont les suivantes :

• Âge du patient
• État de santé général
• Anatomie vasculaire
• Structure de la valve
• Capacité pulmonaire
• Fonctions rénales
• Maladies associées

Quand la chirurgie à cœur ouvert est-elle pratiquée dans le traitement de la sténose de la valve aortique ?

La méthode traditionnelle utilisée depuis de nombreuses années pour remplacer la valve consiste à ouvrir chirurgicalement la cage thoracique, à arrêter le cœur, à retirer la valve endommagée et à suturer une nouvelle valve à sa place. Cette méthode est largement privilégiée, notamment chez les patients jeunes, chez ceux qui nécessitent simultanément d’autres interventions chirurgicales telles que le traitement d’une dilatation de l’aorte ou chez les personnes dont les voies vasculaires sont trop calcifiées pour permettre une progression depuis l’aine. L’équipe chirurgicale et l’équipe cardiaque examinent la structure générale du patient, évaluent les bénéfices potentiels de la chirurgie ouverte et établissent une stratégie sûre.

Qu’est-ce que le TAVI, méthode non chirurgicale utilisée dans la sténose de la valve aortique ?

L’implantation transcathéter de la valve aortique, appelée TAVI, est une méthode thérapeutique intravasculaire très innovante qui permet de remplacer la valve sans avoir recours à une chirurgie ouverte. Elle est généralement réalisée en atteignant le cœur par de longs tubes fins appelés cathéters, introduits dans l’artère de l’aine, sans sectionner le sternum. Une nouvelle valve biologique obtenue à partir de tissus animaux est pliée dans une structure métallique spéciale appelée stent et placée à l’extrémité de ce système. Lorsque le cœur est atteint, la nouvelle valve s’ouvre, se fixe fermement à l’intérieur de l’ancienne valve calcifiée et élimine immédiatement l’obstruction, aidant ainsi le cœur à retrouver un fonctionnement normal.

Quelles préparations sont réalisées avant une procédure TAVI pour une sténose de la valve aortique ?

Les préparations réalisées afin d’augmenter la sécurité de la procédure et de déterminer avec une précision millimétrique les dimensions de la valve à utiliser sont les suivantes :

• Tomodensitométrie
• Cartographie vasculaire
• Mesure de la valve
• Analyses sanguines
• Analyse du rythme
• Contrôle des fonctions rénales

Comment la procédure TAVI est-elle réalisée étape par étape chez les patients atteints de sténose de la valve aortique ?

La procédure est réalisée dans un laboratoire d’angiographie. Le médecin pratique une petite voie d’entrée dans l’artère de l’aine et avance un cathéter souple le long de l’aorte. Grâce à des écrans de radiographie avancée appelés fluoroscopie, la nouvelle valve est alignée exactement au centre de l’ancienne valve rétrécie dans le cœur. Une fois la position confirmée et le système prêt, la valve est mise en place soit en s’ouvrant spontanément, soit en étant gonflée à l’aide d’un ballonnet situé à l’intérieur. Les feuillets de la nouvelle valve commencent immédiatement à fonctionner. Tous les systèmes porteurs sont ensuite retirés du vaisseau et le point d’entrée dans l’aine est fermé par une petite suture.

Comment se déroule l’anesthésie pendant une procédure TAVI pour une sténose de la valve aortique ?

Bien que ce type de procédure majeure nécessitait autrefois une anesthésie générale, le développement de la méthode TAVI a favorisé la diffusion de techniques d’anesthésie plus légères appelées sédation. Des médicaments sédatifs et antalgiques sont administrés au patient afin de lui permettre de se détendre. Pendant ce processus, le patient se trouve dans un état proche du sommeil, mais il n’est pas nécessaire de le relier à un respirateur. Les patients qui continuent à respirer spontanément retrouvent leurs esprits beaucoup plus rapidement à la fin de l’intervention. Naturellement, comme l’état de santé général de chaque personne est différent, la méthode d’anesthésie la plus sûre est déterminée avec les anesthésistes.

Pourquoi un stimulateur cardiaque est-il utilisé pendant le traitement de la sténose de la valve aortique ?

Afin que la nouvelle valve puisse être positionnée complètement et correctement à l’intérieur de l’ancienne, il est nécessaire d’interrompre momentanément le pompage du sang par le cœur. Si le cœur continue à éjecter fortement du sang à ce moment-là, le positionnement correct de la valve peut devenir difficile. Pour cela, une sonde de stimulation temporaire est introduite dans le cœur du patient. Le rythme du cœur est accéléré au moyen du stimulateur pendant seulement dix ou quinze secondes. Le cœur bat si rapidement qu’il n’a pas le temps de pomper du sang et la tension artérielle diminue. Pendant ce bref moment de ralentissement circulatoire, la valve est mise en place en toute sécurité et, lorsque le stimulateur est arrêté, le cœur reprend ses contractions normales et puissantes.

À quoi sert la procédure par ballonnet dans le traitement de la sténose de la valve aortique ?

Dans certains cas, le degré de calcification de l’ancienne valve est tellement important qu’une préparation préalable peut être nécessaire pour permettre le passage de la nouvelle valve. À cette fin, un ballonnet dégonflé placé à l’extrémité d’un cathéter est positionné dans la valve rétrécie puis gonflé afin de fissurer légèrement le tissu calcifié. Toutefois, comme ces valves calcifiées sont extrêmement rigides chez les adultes, une dilatation réalisée uniquement par ballonnet ne constitue pas une solution permanente. La valve tend à se rétrécir à nouveau au cours des mois suivants. C’est pourquoi la procédure par ballonnet est utilisée non pas comme un traitement définitif isolé, mais comme une étape avant le TAVI ou comme une méthode permettant de soulager temporairement le patient.

Quels sont les avantages des méthodes transcathéter par rapport à la chirurgie dans le traitement de la sténose de la valve aortique ?

Les principaux avantages de ces techniques modernes réalisées sans ouvrir la cage thoracique ni imposer un traumatisme chirurgical majeur au cœur sont les suivants :

• Absence d’incision
• Réduction des saignements
• Moins de douleur
• Courte durée d’hospitalisation
• Récupération rapide
• Sortie précoce de l’hôpital

Comment se déroule la prise en charge hospitalière après une intervention pour sténose de la valve aortique ?

Une fois la procédure terminée, les patients sont transférés par précaution en unité de soins intensifs coronariens ou dans des unités de surveillance spécialisées. Le rythme cardiaque, la tension artérielle et la zone d’entrée au niveau de l’aine y sont contrôlés régulièrement. Comme il s’agit d’une intervention réalisée par voie fermée, les patients sont généralement mobilisés et commencent à marcher après quelques heures de repos au lit. En l’absence de trouble du rythme ou de problème au niveau du site d’entrée, ils sont transférés dans un service conventionnel et passent la journée suivante de manière plus active. Le processus est généralement très rapide et la plupart des patients quittent l’hôpital en bonne santé au bout de quelques jours.

À quoi les patients atteints de sténose de la valve aortique doivent-ils s’attendre lors du retour à domicile ?

Les points auxquels les personnes qui rentrent chez elles après le traitement et commencent à vivre avec leur nouvelle valve doivent prêter attention sont les suivants :

• Respect du traitement médicamenteux
• Courtes promenades
• Contrôles médicaux
• Soins de la région de l’aine
• Alimentation saine
• Éviter de soulever des charges lourdes

Pourquoi un suivi régulier est-il important après les traitements interventionnels de la sténose de la valve aortique ?

Le remplacement de la valve malade par une nouvelle supprime la charge considérable exercée sur le cœur et élimine dans une large mesure des symptômes tels que l’essoufflement et la fatigue. Toutefois, ce nouveau départ ne signifie pas que le suivi médical est terminé. Il est très important de surveiller une fois par an, au moyen d’une échocardiographie, le fonctionnement et la position de la nouvelle valve ainsi que l’état général du cœur. En outre, les anticoagulants ou les médicaments régulant la tension artérielle recommandés par le médecin ne doivent pas être interrompus afin de favoriser le bon fonctionnement de la valve.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.