Qu’est-ce que l’échocardiographie d’effort ? Comment est réalisée une échocardiographie d’effort ?

Le test d’échocardiographie de stress est une méthode d’imagerie dynamique permettant d’observer simultanément, au moyen d’un appareil à ultrasons, les réactions du cœur à une augmentation de sa charge de travail provoquée par un effort physique ou par l’administration intraveineuse de médicaments stimulants. L’échocardiographie de stress est réalisée après la pose d’électrodes sur la poitrine du patient, soit en lui faisant marcher rapidement sur un tapis roulant, soit, chez les personnes incapables de faire de l’exercice, en injectant de manière contrôlée des agents qui accélèrent le rythme cardiaque. Pendant cette procédure, la force de contraction du cœur et les mouvements de ses parois sont affichés en direct sur l’écran échographique et enregistrés. Il s’agit de l’un des outils diagnostiques les plus fondamentaux et les plus fiables en cardiologie, car il montre immédiatement comment des obstructions vasculaires silencieuses, qui ne donnent aucun signe au repos, apparaissent lorsque les besoins en oxygène du muscle cardiaque augmentent.

Comment l’état des artères coronaires est-il évalué par échocardiographie de stress ?

Les rétrécissements des artères coronaires qui nourrissent le tissu musculaire du cœur créent dans l’organisme un effet comparable à celui de dominos. Lorsque l’obstruction vasculaire débute, la perfusion diminue d’abord au niveau cellulaire et l’alimentation du muscle cardiaque est perturbée. Ensuite, le mécanisme de relaxation du ventricule gauche, qui constitue la principale cavité de pompage du cœur, commence à se détériorer. Si les besoins croissants du cœur ne peuvent pas être satisfaits à ce stade, la capacité de contraction des parois cardiaques ralentit localement. Les modifications des ondes sur l’ECG et, finalement, la douleur thoracique bien connue ressentie par le patient apparaissent généralement en dernier. Ce test agit donc comme un système d’alerte précoce en montrant à l’écran les anomalies de contraction du cœur à un stade bien antérieur à l’apparition d’une douleur thoracique ou d’un trouble du rythme.

Quelles personnes présentant quels symptômes doivent passer une échocardiographie de stress ?

La réalisation de cet examen est fréquemment recommandée chez les personnes qui souhaitent surveiller étroitement leur santé cardiaque ou qui présentent certains facteurs de risque. Même si toutes les douleurs thoraciques ne sont pas d’origine cardiaque, il est essentiel d’éclaircir les situations suspectes. Les principales personnes chez lesquelles ce test peut être indiqué sont les suivantes :

• Personnes présentant une douleur thoracique suspecte
• Personnes se fatiguant rapidement à l’effort
• Personnes souffrant d’un essoufflement inexpliqué
• Personnes ayant des antécédents familiaux de maladie cardiaque
• Patients hypertendus
• Personnes ayant un taux de cholestérol élevé
• Personnes diabétiques
• Personnes ayant déjà bénéficié de la pose d’un stent
• Personnes ayant subi un pontage coronarien
• Personnes dont l’ECG de repos est indéterminé

Pourquoi l’échocardiographie de stress est-elle privilégiée par rapport au test sur tapis roulant ?

Bien que les tests d’effort classiques réalisés sur tapis roulant et mesurant uniquement le rythme cardiaque au moyen d’électrodes soient très répandus, ils peuvent ne pas fournir d’informations claires dans certaines situations. Lorsqu’un patient présente des troubles congénitaux ou acquis de la conduction électrique, les enregistrements sur papier du test d’effort classique peuvent devenir trompeurs. Une surveillance directe par ultrasons est beaucoup plus informative, notamment chez les personnes présentant des anomalies du rythme cardiaque, porteuses d’un stimulateur cardiaque ou souffrant d’un épaississement du muscle cardiaque. Comme elle montre simultanément non seulement les tracés du rythme, mais aussi l’état des valves cardiaques, le moment de la contraction et l’épaisseur des parois, les données obtenues sont plus détaillées. Ainsi, le risque que les patients soient inutilement soumis à des examens plus avancés et invasifs est considérablement réduit.

Comment se déroule la préparation à domicile à l’échocardiographie de stress ?

Afin que l’examen fournisse des résultats fiables, les patients doivent interrompre certaines habitudes quotidiennes avant de venir à la procédure. Comme le cœur sera accéléré par l’effort ou par des médicaments, il est souhaitable que l’estomac et le système digestif soient préparés à cette situation. Les éléments auxquels il convient de prêter attention pendant la préparation à domicile sont les suivants :

• Rester à jeun pendant quatre à six heures
• Ne pas fumer le jour de l’examen
• Ne pas consommer de thé
• Ne pas boire de café
• Ne pas manger de chocolat
• Ne pas consommer de boissons gazeuses ou de type cola
• Ne pas prendre de boissons énergisantes
• Ne pas utiliser d’antalgiques contenant de la caféine

Comment les médicaments pris régulièrement influencent-ils le test d’échocardiographie de stress ?

Les médicaments antihypertenseurs ou cardiaques qui ralentissent le rythme et la fréquence cardiaque peuvent empêcher le cœur d’accélérer suffisamment pendant l’examen. Alors que l’objectif du test est que le cœur atteigne une certaine fréquence, les médicaments qui ralentissent les battements cardiaques agissent comme un frein et tendent à masquer la réaction naturelle du cœur. Il est généralement approprié d’interrompre ces médicaments environ vingt-quatre heures avant la procédure sous contrôle médical. Toutefois, les autres médicaments essentiels qui ne doivent pas être omis peuvent être pris quelques heures avant l’examen avec une très petite quantité d’eau. Comme la décision concernant l’arrêt d’un médicament est personnalisée, cette question est impérativement évaluée avant le rendez-vous.

À quoi les patients diabétiques doivent-ils faire attention avant une échocardiographie de stress ?

Les personnes traitées pour un diabète doivent apporter de légers ajustements à leur routine quotidienne afin d’éviter une baisse dangereuse de leur glycémie pendant ce test nécessitant d’être à jeun. Comme un jeûne prolongé peut provoquer une faiblesse indésirable ou des épisodes d’hypoglycémie pendant l’effort, les horaires de prise des médicaments doivent être réorganisés. Les étapes que les patients diabétiques doivent suivre sont les suivantes :

• Ne pas faire l’injection d’insuline du matin
• Ne pas prendre les comprimés contre le diabète
• Attendre le repas habituel après le test
• Signaler toute palpitation ou transpiration pendant le test
• Fixer le rendez-vous tôt le matin
• Prévoir une petite collation pour le temps d’attente

Comment l’échocardiographie de stress à l’effort est-elle réalisée étape par étape ?

Chez les patients ne présentant aucun handicap orthopédique ou neurologique, l’évaluation du cœur par exercice physique constitue l’approche privilégiée. Après la pose des électrodes du dispositif de surveillance du rythme sur la poitrine du patient, les premières images échographiques au repos sont enregistrées sur la table d’examen. Le patient est ensuite dirigé vers un tapis roulant spécifique ou un vélo d’exercice. La vitesse et l’inclinaison sont augmentées progressivement afin d’atteindre la fréquence cardiaque cible calculée selon l’âge de la personne. Lorsque la fréquence cible est atteinte ou que le patient ressent une oppression thoracique marquée, l’exercice est ralenti puis arrêté et la personne est rapidement replacée sur la table. Les nouvelles images animées obtenues en quelques secondes alors que le cœur bat encore très rapidement sont comparées côte à côte aux premiers enregistrements réalisés au repos.

Comment l’échocardiographie de stress pharmacologique est-elle réalisée chez les patients qui ne peuvent pas marcher ?

Chez les patients pour lesquels l’effort n’est pas approprié en raison d’un âge avancé, de fortes douleurs aux genoux, d’une hernie discale ou d’un essoufflement important, un médicament spécifique remplace l’exercice. Sans que le patient quitte son lit, un agent stimulant administré par voie intraveineuse augmente la fréquence cardiaque et la force de contraction comme s’il courait. Le médicament est d’abord administré à une dose très faible, puis sa quantité est augmentée toutes les quelques minutes afin de produire l’effet attendu dans l’organisme. Pendant tout ce processus, les mouvements des parois cardiaques sont surveillés en continu sur l’écran échographique. Dans les rares cas où la fréquence cible n’est pas atteinte, des médicaments supplémentaires sont administrés par voie intraveineuse afin d’encourager le cœur à atteindre la performance souhaitée.

Quels effets secondaires peuvent être ressentis pendant une échocardiographie de stress pharmacologique ?

Le fait d’accélérer autant le cœur au moyen d’un médicament administré de l’extérieur peut provoquer au début une sensation inhabituelle chez les patients. Toutefois, ces changements qui apparaissent lorsque le cœur accélère correspondent généralement aux effets attendus et habituels du médicament administré et disparaissent peu après la fin de la procédure. Les situations temporaires pouvant être ressenties pendant l’application sont les suivantes :

• Sensation marquée de palpitations
• Légère rougeur du visage
• Picotements au niveau de la tête
• Sensation de nausée
• Sensation de froid ou tremblements dans le corps
• Besoin de respirer fréquemment et profondément
• Modifications temporaires de la tension artérielle
• Léger vertige

Comment poursuit-on le test d’échocardiographie de stress lorsque la qualité des images est insuffisante ?

Dans certaines situations, les contours du cœur peuvent ne pas être visualisés suffisamment clairement par échographie externe en raison de la structure de la cage thoracique, de l’état des poumons ou d’un excès de poids. Comme les ondes sonores ont des difficultés à traverser les tissus corporels, il devient difficile d’évaluer distinctement les mouvements des parois cardiaques. Pour surmonter cet obstacle, des produits de contraste inoffensifs qui rendent les contours du cœur plus visibles à l’écran peuvent être administrés par voie intraveineuse. Si cette aide ne permet toujours pas d’obtenir la netteté souhaitée, une autre méthode permettant d’observer le cœur de beaucoup plus près depuis l’arrière par l’œsophage peut être privilégiée. Dans cette approche alternative, de légers médicaments relaxants sont administrés au patient afin de préserver son confort pendant la procédure.

Comment la viabilité du muscle cardiaque est-elle évaluée par échocardiographie de stress ?

Chez les personnes dont les artères coronaires sont restées très rétrécies pendant longtemps ou qui ont déjà présenté un problème cardiaque, certains tissus cardiaques réduisent leur fonction de contraction au minimum afin d’économiser de l’énergie et entrent pour ainsi dire en hibernation. Il est très important pour le choix du traitement de déterminer si ces tissus immobiles sont réellement endommagés ou simplement au repos. Si les cellules en sommeil ont conservé leur viabilité, l’ouverture de l’artère concernée peut contribuer de manière importante à la force générale du cœur. Pour observer si ces cellules peuvent se réveiller, de très faibles doses de médicament sont administrées ; si la région recommence à se contracter sous cette légère stimulation, le tissu est considéré comme viable et le plan thérapeutique est établi en conséquence.

Que signifient les anomalies des mouvements de la paroi cardiaque à l’échocardiographie de stress ?

Lorsque le cœur est soumis à un effort, chacune de ses parois et de ses régions est examinée avec une grande attention sur l’écran échographique. Dans des conditions normales, le muscle cardiaque doit se contracter plus fortement et plus rapidement à mesure que l’effort augmente. Toutefois, si certaines régions ne parviennent pas à suivre les autres, ralentissent ou cessent de se contracter, cela est considéré comme un signe de difficulté de circulation sanguine dans l’artère qui alimente cette zone. Parfois, une paroi peut se déplacer vers l’extérieur dans une direction opposée à celle attendue, ce qui indique généralement les traces laissées par un événement antérieur. L’emplacement et l’étendue de ces différences de contraction orientent l’étape suivante destinée à examiner la structure vasculaire.

Pourquoi une coronarographie est-elle planifiée à la suite des résultats de l’échocardiographie de stress ?

Lorsque le test fournit des indices suggérant une difficulté de perfusion au niveau des artères coronaires, le recours à une angiographie afin de visualiser la source principale du problème est une démarche fréquemment suivie. L’angiographie n’est pas une opération en elle-même, mais un système d’imagerie avancé qui cartographie l’emplacement et la forme du problème. De très fins tubes souples sont avancés à travers une artère de l’aine ou du poignet jusqu’aux vaisseaux du cœur, puis un liquide spécial est injecté afin de rendre l’intérieur des artères visible aux rayons X. Cette procédure permet de déterminer l’emplacement du rétrécissement, sa longueur et sa structure. Les décisions concernant un traitement médicamenteux, la pose d’un stent ou une autre méthode peuvent ainsi être prises sur une base plus claire.

Comment se déroule la procédure de ballonnet et de stent jugée nécessaire après une échocardiographie de stress ?

Lorsqu’un rétrécissement limitant fortement le flux sanguin est détecté pendant l’angiographie, il est souvent possible de passer au traitement au cours de la même séance. Dans un premier temps, un ballonnet dégonflé amené jusqu’à la zone obstruée ou rétrécie de l’artère est gonflé de manière contrôlée depuis l’extérieur. En se gonflant, le ballonnet écrase les dépôts accumulés au fil du temps sur la paroi vasculaire et crée un espace permettant au sang de circuler plus librement. Cependant, comme les artères ont naturellement tendance à se contracter à nouveau, une simple dilatation par ballonnet n’est pas toujours suffisante. Afin de stabiliser cette situation, une fine structure métallique en forme de maillage appelée stent est placée dans la zone dilatée. Le stent adhère à la surface interne de l’artère et contribue à maintenir la nouvelle ouverture.

Quelles méthodes sont utilisées après une échocardiographie de stress dans les artères fortement calcifiées ?

Dans certains cas, les plaques situées à l’intérieur des artères durcissent avec le temps et prennent une structure fortement calcifiée. Dans ce type d’artères, les ballonnets standards peuvent avoir des difficultés à élargir le rétrécissement et le stent peut ne pas s’ouvrir correctement. Les dispositifs technologiques avancés utilisés dans les artères présentant ces caractéristiques sont les suivants :

• Dispositifs rotatifs à grande vitesse qui rabotent le calcium
• Ballonnets spéciaux permettant de fracturer le calcium intravasculaire
• Cathéters laser permettant d’affiner la surface
• Systèmes de coupe éliminant les plaques dures
• Dispositifs utilisant des ondes sonores pour assouplir les calcifications
• Ballonnets de pression équipés de petites lames

Quel rôle les stents de nouvelle génération jouent-ils dans le traitement après une échocardiographie de stress ?

Avec les progrès des technologies des matériaux dans le domaine médical, la structure des stents a également connu des évolutions importantes. Les anciens stents métalliques présentaient un risque plus élevé de nouveau rétrécissement à l’intérieur. Aujourd’hui, afin de réduire ce risque au minimum, les stents de nouvelle génération recouverts de médicaments spécifiques sont fréquemment privilégiés. Ce revêtement médicamenteux ralentit la croissance indésirable de la paroi vasculaire vers l’intérieur du stent et contribue à maintenir la zone traitée ouverte pendant longtemps. En outre, des stents qui se dissolvent dans l’organisme après une certaine période ou des ballonnets spéciaux qui libèrent uniquement un médicament avant d’être retirés peuvent également être proposés comme alternatives chez les patients appropriés.

Comment l’échocardiographie de stress fournit-elle des informations sur les maladies des valves cardiaques ?

Le cœur ne se compose pas uniquement de vaisseaux, mais également de valves qui permettent au sang de progresser dans la bonne direction, et les performances de ces valves peuvent être observées de près grâce au même test. Dans certaines sténoses valvulaires notamment, les mesures effectuées au repos peuvent ne pas refléter l’ampleur du problème. Lorsque le patient réalise un effort qui augmente sa fréquence cardiaque ou lorsque la puissance du cœur est soutenue par un médicament, la réponse des valves à l’augmentation du flux sanguin devient beaucoup plus évidente. La présence éventuelle d’une fuite sanguine en arrière de la valve ou l’incapacité des feuillets à s’ouvrir suffisamment est évaluée simultanément afin de décider des étapes suivantes.

Quels sont les traitements non chirurgicaux des maladies valvulaires détectées par échocardiographie de stress ?

Si les examens révèlent un problème valvulaire altérant la qualité de vie, des procédures non chirurgicales peuvent être envisagées, notamment chez les patients âgés ou incapables de supporter une intervention majeure. Il est possible d’atteindre le cœur au moyen de systèmes avancés introduits par l’aine et d’intervenir sur les valves problématiques sans ouvrir la cage thoracique. Les solutions non chirurgicales couramment appliquées sont les suivantes :

• Implantation d’une nouvelle valve
• Fixation par clip des extrémités des valves qui fuient
• Dilatation au ballonnet d’une valve rétrécie
• Fermeture des communications congénitales intracardiaques
• Occlusion de petites cavités prédisposées à la formation de caillots

Pourquoi l’échocardiographie de stress est-elle demandée pour évaluer les risques cardiaques avant une opération ?

Les grandes opérations non cardiaques, telles que les interventions orthopédiques, de chirurgie générale ou d’urologie, augmentent brutalement la charge de travail du cœur en raison de l’anesthésie et de la nature de l’opération. Lorsque la distance de marche quotidienne du patient est très limitée ou qu’il présente des maladies associées telles que le diabète, il est nécessaire de comprendre à l’avance comment son cœur réagira à cette augmentation soudaine de la charge sur la table d’opération. C’est pourquoi les chirurgiens demandent ce test afin d’évaluer la résistance du cœur à l’effort. Si aucune insuffisance importante des performances cardiaques n’est observée pendant l’examen, le patient peut être autorisé à subir l’opération avec davantage de sécurité ; dans le cas contraire, l’amélioration préalable de l’état cardiaque est demandée.

Comment les délais d’attente avant d’autres opérations après la pose d’un stent sont-ils influencés par les résultats de l’échocardiographie de stress ?

Après la pose d’un stent dans les artères coronaires, les patients doivent utiliser régulièrement des anticoagulants afin de garantir la sécurité du dispositif récemment implanté. Comme subir une intervention chirurgicale majeure pendant cette période augmente le risque de saignement, il est recommandé de reporter les opérations programmées pendant un certain temps. Les délais d’attente minimaux recommandés selon le type de dispositif implanté sont les suivants :

• Deux semaines après une simple dilatation au ballonnet
• Quatre semaines après la pose d’un stent métallique non médicamenteux
• Six mois après la pose d’un stent médicamenteux de nouvelle génération
• Un an après la pose d’un stent médicamenteux standard
• Un an chez les patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde

Comment se déroule l’hospitalisation après une échocardiographie de stress et une angiographie ?

Après un examen à l’effort comme après une angiographie qui peut le suivre, il est habituel que les patients restent quelque temps sous la surveillance de l’équipe médicale. Après le test d’effort, le rythme cardiaque continue d’être surveillé pendant une courte période dans une zone de repos, car le cœur a été sollicité. Après des procédures intravasculaires telles qu’une angiographie ou la pose d’un stent, il est très important de protéger le site d’accès en raison des anticoagulants utilisés. Pour les procédures réalisées par le poignet, un bracelet à coussin d’air exerçant une pression est placé sur la zone, tandis que pour les accès par l’aine, il est demandé de maintenir la jambe droite sans la plier pendant plusieurs heures. Les patients restent au repos dans leur lit et sont surveillés jusqu’à la guérison complète de la zone d’entrée.

À quels symptômes faut-il prêter attention à domicile après une échocardiographie de stress et une pose de stent ?

Après la sortie de l’hôpital, la prise complète et ponctuelle des anticoagulants et des médicaments cardioprotecteurs prescrits par le médecin influence directement le succès à long terme des procédures réalisées. Les patients doivent également écouter les réactions de leur organisme et consulter sans délai un établissement de santé en cas de situation inhabituelle. Les signes d’alerte à surveiller pendant le repos à domicile sont les suivants :

• Douleur thoracique récente et persistante
• Essoufflement apparaissant au repos
• Gonflement augmentant rapidement au niveau de la zone traitée
• Saignement frais provenant de l’aine ou du poignet
• Durcissement et ecchymose de plus en plus importants dans la jambe
• Fièvre augmentant de manière inattendue
• Fatigue extrême et sueurs froides

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.