Qu’est-ce que l’insuffisance mitrale ischémique ? Symptômes, causes et traitement

L’insuffisance mitrale ischémique est une affection dans laquelle les feuillets de la valve mitrale, pourtant structurellement totalement sains, ne peuvent pas se fermer complètement et laissent le sang refluer, en raison d’une irrigation insuffisante du muscle cardiaque ou de la dilatation et de la modification de la forme du cœur après un infarctus. Dans ce tableau, le problème principal ne réside pas dans le tissu de la valve, mais dans la perte de forme de la cavité cardiaque qui la soutient. Lorsque la base soutenant la valve s’étire et s’élargit, même si les feuillets souples qui jouent le rôle de porte restent intacts, un espace persiste inévitablement au centre et le sens normal de la circulation sanguine est perturbé. Cette fuite, qui met à rude épreuve la puissance de pompage du cœur, altère progressivement l’équilibre naturel du système circulatoire et empêche la distribution efficace dans l’organisme du sang oxygéné dont les organes ont besoin.

Qu’est-ce que l’insuffisance mitrale ischémique ?

Lorsqu’il est sain, le muscle cardiaque présente généralement une forme rappelant une ellipse et possède une grande force de contraction. Cette structure elliptique facilite à chaque battement la propulsion vigoureuse du sang dans l’organisme ainsi que la bonne coaptation des valves internes. Toutefois, après un infarctus, les tissus endommagés modifient l’équilibre anatomique du cœur et favorisent progressivement la transformation de cette forme elliptique en une forme plus sphérique, semblable à une balle. Lorsque le ventricule gauche, qui constitue la pompe principale du cœur, se dilate et perd ainsi sa forme, les cordages et les muscles internes maintenant la valve mitrale en place commencent à être tirés vers le bas et sur les côtés.

Ce mouvement de traction limite la mobilité et la fermeture libres des feuillets souples de la valve. Les feuillets subissent une contrainte comme s’ils étaient suspendus vers l’arrière par des fils invisibles depuis l’intérieur. Dans le même temps, l’anneau externe sur lequel repose la valve se dilate également en suivant l’augmentation de la taille du cœur. Tirés vers le bas et installés dans un cadre devenu plus large, les feuillets ne parviennent plus à se rejoindre au centre lors de la contraction cardiaque. Ce défaut au niveau de la ligne de fermeture crée un large espace permettant au sang de refluer au lieu de circuler dans la bonne direction. Dans l’approche médicale, ce mécanisme est considéré non comme une maladie structurelle de la valve, mais comme une conséquence naturelle du processus de remodelage du cœur.

Quels changements se produisent dans notre organisme en cas d’insuffisance mitrale ischémique ?

Le sang qui reflue depuis le ventricule gauche du cœur remplit d’abord l’oreillette gauche, dont la fonction est de recevoir et de stocker le sang oxygéné provenant des poumons. Cette cavité à paroi fine, normalement habituée uniquement au flux provenant des poumons, est fortement mise à l’épreuve par ce volume sanguin supplémentaire arrivant par le bas, en sens inverse et sous haute pression. Afin de réduire cette charge, l’oreillette gauche commence progressivement à s’étirer et à se dilater. Toutefois, cette dilatation peut altérer davantage la structure de la valve et augmenter l’importance de la fuite. Dans la littérature médicale, cette situation est décrite comme l’entrée de la maladie dans un cercle vicieux auto-entretenu.

L’augmentation de la pression rétrograde ne reste pas limitée à l’oreillette gauche et progresse vers les poumons, qui constituent la source initiale du sang. L’augmentation de la pression liquidienne dans les petits vaisseaux pulmonaires peut provoquer une fuite de liquide entre les tissus et alourdir les poumons comme une éponge imbibée. Lorsque cet effet de reflux persiste longtemps, la partie droite du cœur commence également à se fatiguer, car elle doit travailler contre cette pression élevée. Toute la dynamique circulatoire de l’organisme peut être affectée par ce défaut de fermeture valvulaire.

Les principales régions du corps touchées par cette charge hémodynamique au fil du temps sont les suivantes :

• Oreillette gauche
• Vaisseaux pulmonaires
• Cavités cardiaques droites
• Veines des jambes
• Cavité abdominale

Quelles sont les principales plaintes observées chez les patients atteints d’insuffisance mitrale ischémique ?

Les plaintes apparaissant au cours de l’évolution de la maladie varient généralement selon la sévérité de la fuite valvulaire et la capacité du cœur à s’adapter à cette situation. Aux premiers stades, de nombreuses personnes peuvent ne ressentir aucun problème, car l’organisme parvient à tolérer cette charge supplémentaire. Toutefois, à mesure que la fuite augmente et que l’accumulation de liquide dans les poumons commence à se manifester, des symptômes limitant la vie quotidienne apparaissent. Les patients commencent généralement à ressentir une fatigue inhabituelle lors d’activités auparavant réalisées très facilement, par exemple en montant des escaliers ou en marchant sur une légère pente.

Dans les cas plus avancés, une sensation de pression dans la poitrine ou d’impossibilité à respirer peut apparaître lorsque la personne s’allonge pour dormir la nuit. Cette situation résulte du déplacement vers les poumons du liquide accumulé dans les jambes lorsque l’effet de la gravité diminue, et peut obliger les patients à dormir avec plusieurs oreillers. Avec le ralentissement de la circulation, une accumulation de liquide peut être observée au niveau des chevilles, qui représentent le point le plus bas du corps.

Les symptômes fréquents réduisant la qualité de vie quotidienne au cours de ce processus sont les suivants :

• Essoufflement
• Fatigue rapide
• Sensation de palpitations
• Toux nocturne
• Gonflement des chevilles
• Faiblesse générale

Pourquoi les symptômes de l’insuffisance mitrale ischémique augmentent-ils pendant l’effort ?

L’un des aspects les plus complexes de cette affection est son caractère extrêmement variable et dynamique. Il arrive que, lors des évaluations réalisées au repos, la fuite valvulaire paraisse très légère et qu’une discordance soit constatée entre les plaintes du patient et les résultats des examens. Pourtant, lorsque la personne marche, porte des sacs de courses ou fait face à une situation stressante, l’essoufflement peut soudainement s’intensifier.

La principale raison est que les muscles ont besoin de davantage d’oxygène lorsque le corps est en mouvement et que le cœur tente de répondre à cette demande en se contractant plus rapidement et plus puissamment. L’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle pendant l’effort élève également brutalement la pression à l’intérieur du cœur. L’ouverture valvulaire, qui peut être tolérable au repos, permet alors à une quantité beaucoup plus importante de sang de refluer sous l’effet de cette hausse de pression interne. Cette onde de pression augmentant en quelques secondes vers les poumons entraîne une sensation soudaine de manque d’air. C’est pourquoi les échographies d’effort, au cours desquelles le cœur est sollicité, occupent une place très importante dans la détermination du moment approprié pour le traitement.

Quels sont les principaux groupes de médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance mitrale ischémique ?

Lorsqu’une insuffisance valvulaire acquise de ce type est détectée, la première approche consiste à réduire la charge imposée au cœur plutôt qu’à intervenir immédiatement de manière mécanique sur la valve. Les recommandations cliniques actuelles préconisent d’optimiser au maximum le traitement médical, car le problème principal réside dans la fatigue et la dilatation du muscle cardiaque. Ce plan thérapeutique est soigneusement organisé afin de créer un environnement dans lequel le cœur peut travailler plus facilement et de ralentir le processus d’agrandissement. L’utilisation régulière de ces médicaments, sous contrôle médical et à des doses appropriées et tolérées, prépare également le terrain pour la réussite d’éventuelles procédures interventionnelles ultérieures. En cas de désynchronisation du système électrique du cœur, des stimulateurs cardiaques spéciaux, permettant aux différentes régions du cœur de fonctionner simultanément, peuvent être ajoutés au traitement médicamenteux.

Les principaux soutiens médicaux fréquemment utilisés afin d’améliorer les conditions de fonctionnement du cœur sont les suivants :

• Diurétiques
• Médicaments régulant la tension artérielle
• Médicaments régulant le rythme
• Anticoagulants
• Stimulateurs cardiaques

La fuite valvulaire de l’insuffisance mitrale ischémique peut-elle être réparée sans chirurgie ouverte ?

Lorsque les plaintes compliquant la vie quotidienne persistent malgré les traitements médicamenteux et le soutien par stimulateur cardiaque, une intervention mécanique directe sur la valve peut être envisagée. Dans le passé, la résolution de ces problèmes passait généralement par des opérations chirurgicales traditionnelles nécessitant l’ouverture de la cage thoracique. Toutefois, chez ce groupe de patients ayant déjà subi un infarctus, présentant un muscle cardiaque affaibli et étant souvent âgés, les interventions traditionnelles peuvent comporter des risques élevés. L’arrêt du cœur et sa connexion à une machine peuvent entraîner une période de récupération difficile pour les organismes fragiles.

Aujourd’hui, grâce aux progrès technologiques, il est devenu possible de réparer la valve sans ouvrir la cage thoracique ni arrêter le cœur. Ces techniques innovantes, appelées méthodes percutanées transcathéter dans le domaine médical, permettent d’atteindre directement l’intérieur du cœur au moyen de fins tubes introduits par un vaisseau de l’aine. Pendant la procédure, le cœur continue de battre normalement, ce qui permet de protéger le muscle cardiaque. Pour les patients susceptibles d’avoir des difficultés à supporter le traumatisme de la chirurgie traditionnelle, ces méthodes offrent des alternatives précieuses permettant de raccourcir la durée d’hospitalisation et d’accélérer le retour à la vie quotidienne.

Comment la méthode de clippage est-elle appliquée dans le traitement de l’insuffisance mitrale ischémique ?

Parmi les options de traitement non chirurgical, la méthode actuellement la plus expérimentée et la plus étudiée scientifiquement en matière d’efficacité est connue sous le nom de clippage ou d’agrafage de la valve. L’objectif principal de cette méthode est de rapprocher au centre les feuillets valvulaires qui se sont éloignés l’un de l’autre et ne se ferment plus en raison de la dilatation du cœur, afin de réduire l’espace entre eux. La procédure est généralement réalisée sous anesthésie générale, avec le guidage d’un dispositif d’échographie spécial placé dans l’œsophage. Cette échographie permet aux médecins de visualiser l’intérieur du cœur en trois dimensions et en temps réel, rendant possibles des mouvements d’une précision millimétrique.

Après l’entrée par la veine principale de l’aine, des gaines souples sont avancées jusqu’à l’oreillette droite du cœur. Un petit passage est créé à travers la fine membrane séparant les parties droite et gauche du cœur afin d’atteindre le côté gauche où se trouve la valve concernée. La pince en alliage spécial, située à l’extrémité de ce tube fin et plus petite qu’une pièce de monnaie, est positionnée précisément au-dessus des feuillets valvulaires. Après avoir déterminé le point où le reflux sanguin est le plus important, les bords libres des feuillets sont placés entre les bras de la pince et le dispositif est soigneusement refermé. Ainsi, au lieu d’un grand orifice unique responsable de la fuite, deux orifices plus petits sont créés, permettant au sang de passer facilement vers l’avant tout en limitant son reflux. Après la procédure, l’objectif est généralement de permettre la sortie de l’hôpital et le retour à une vie normale en quelques jours.

Quelle solution l’annuloplastie indirecte offre-t-elle pour l’insuffisance mitrale ischémique ?

Lorsque la procédure de clippage n’est pas anatomiquement adaptée ou qu’une autre correction mécanique est nécessaire, des méthodes visant à réduire de l’extérieur le cadre sur lequel repose la valve cardiaque peuvent être utilisées. Dans cette technique appelée annuloplastie indirecte, les feuillets mobiles de la valve ne sont pas directement touchés. À la place, un dispositif spécial est placé dans une grande veine, appelée sinus coronaire, qui passe immédiatement autour de la valve cardiaque et recueille le sang veineux du cœur.

Cet appareil mécanique, également introduit par l’aine et placé dans cette veine, crée progressivement une tension dans la région où il se trouve. De la même manière qu’une ceinture resserre de l’extérieur un vêtement devenu trop large, ce dispositif contribue à contracter de l’extérieur vers l’intérieur l’anneau mitral dilaté. Lorsque le cadre sur lequel repose la valve se rétrécit, les feuillets qui s’étaient éloignés l’un de l’autre ont l’occasion de se rapprocher à nouveau. Cette technique, réalisée sans arrêter le cœur, peut contribuer à réduire la fuite sanguine rétrograde en soutenant la forme anatomique du cœur.

Quelles sont les principales différences entre les traitements du rétrécissement valvulaire et ceux de l’insuffisance mitrale ischémique ?

Dans la population générale, toutes les procédures fermées concernant les valves cardiaques peuvent parfois être confondues. Pourtant, l’impossibilité d’ouverture de la valve due à une calcification et l’impossibilité de fermeture liée à l’agrandissement du cœur reposent sur des mécanismes totalement opposés, et les dispositifs utilisés fonctionnent selon des principes inverses. Dans le rétrécissement valvulaire, le problème est que le sang ne peut pas avancer, tandis que dans l’insuffisance, le problème est son retour incontrôlé vers l’arrière. C’est pourquoi l’approche thérapeutique de ces deux situations est très différente.

Les caractéristiques générales des méthodes utilisées en cas de rétrécissement sont les suivantes :

• Dilatation par ballonnet
• Séparation des adhérences
• Assouplissement des calcifications

Les objectifs des procédures appliquées en cas d’insuffisance mitrale ischémique sont les suivants :

• Rapprochement des feuillets
• Réduction du cadre
• Limitation de la fuite

Quels patients sont de bons candidats aux procédures interventionnelles pour l’insuffisance mitrale ischémique ?

Afin que ces procédures innovantes apportent un bénéfice maximal aux patients, il est essentiel qu’elles soient réalisées au bon moment chez des personnes présentant une anatomie appropriée. Les études scientifiques ont montré que tous les patients souffrant d’insuffisance valvulaire ne tirent pas le même bénéfice de ces procédures. Le groupe de patients susceptible d’en bénéficier le plus est celui des personnes présentant une fuite valvulaire très sévère alors que leur cœur n’est pas excessivement dilaté. Cette situation, dans laquelle la fuite est beaucoup plus importante que ne le laisserait prévoir la taille du cœur, est appelée « insuffisance disproportionnée ». Le cœur de ces patients conserve encore un potentiel de récupération et, lorsque la fuite valvulaire est corrigée, la charge imposée au cœur peut diminuer de manière spectaculaire.

Les principales caractéristiques recherchées chez les candidats susceptibles de bénéficier de la procédure sont les suivantes :

• Symptômes persistants
• Force de contraction préservée
• Cœur non excessivement dilaté
• Fuite valvulaire sévère

Dans quelles situations le traitement interventionnel de l’insuffisance mitrale ischémique n’est-il pas privilégié ?

Comme pour toute intervention médicale, certaines situations rendent les procédures de réparation valvulaire interventionnelle risquées ou techniquement impossibles. Afin de donner la priorité à la sécurité du patient, certains facteurs de risque sont recherchés lors des examens détaillés réalisés avant la procédure. Par exemple, chez les personnes présentant une calcification très importante des feuillets, il peut être difficile pour le dispositif de saisir le tissu ou celui-ci peut aggraver le rétrécissement existant et provoquer d’autres problèmes. De même, lorsqu’une infection ou un caillot sanguin est détecté à l’intérieur du cœur, la réalisation de ce type de procédure peut favoriser de graves complications, ce qui peut conduire à son report ou à son annulation.

Les principaux facteurs pouvant empêcher la réalisation de la procédure sont les suivants :

• Calcification valvulaire importante
• Infection tissulaire active
• Caillot intracardiaque
• Tendance aux saignements
• Dimensions valvulaires inadaptées

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.