Qu’est-ce que l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) ? Pour quelles maladies est-elle utilisée ?

L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) est une méthode diagnostique cardiologique semi-invasive permettant de visualiser avec une très haute résolution la structure anatomique du cœur, ses cavités et ses valves grâce à une sonde d’échographie spéciale introduite dans l’œsophage. Cette technologie avancée est utilisée pour le diagnostic précis de pathologies critiques telles que les insuffisances et sténoses valvulaires, les communications intracardiaques congénitales, les suspicions de thrombus intracardiaques liés à la fibrillation atriale, les dissections de l’aorte ainsi que l’endocardite infectieuse. Lorsque l’échographie transthoracique conventionnelle est insuffisante en raison de limitations anatomiques, cette technique permet aux cardiologues d’évaluer en temps réel, en trois dimensions et avec une remarquable précision les structures les plus difficiles d’accès du cœur afin d’établir la stratégie thérapeutique la plus appropriée.

Pourquoi l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) est-elle différente de l’échocardiographie standard ?

L’examen de référence le plus fréquemment utilisé pour le diagnostic des maladies cardiaques est l’échocardiographie transthoracique réalisée à travers la paroi thoracique après application d’un gel sur la peau. Cette méthode, très confortable pour le patient, repose sur la transmission d’ondes ultrasonores qui doivent traverser la cage thoracique, les côtes, les muscles et les poumons avant d’atteindre le cœur. Lors de ce trajet, une partie de leur énergie peut être perdue ou réfléchie, ce qui diminue la qualité des images. Cette situation, appelée en terminologie médicale « mauvaise fenêtre acoustique », peut empêcher une visualisation précise de certaines structures cardiaques.

On peut comparer le cœur à une maison composée de pièces, de portes et de murs ; vu de l’extérieur, un petit défaut d’une charnière peut facilement passer inaperçu. En revanche, l’œsophage est situé directement derrière le cœur. Lors de l’ETO, une sonde fine et flexible équipée d’un minuscule capteur ultrasonore est introduite par la bouche jusque dans l’œsophage, éliminant ainsi pratiquement tous les obstacles rencontrés lors de l’échographie conventionnelle. Cette proximité permet de visualiser avec une grande précision les calcifications discrètes des valves cardiaques, les petites lésions tissulaires ainsi que les thrombus de très petite taille pouvant se former dans les cavités cardiaques.

Certaines situations dans lesquelles l’échographie standard peut être insuffisante sont les suivantes :

• Maladies pulmonaires sévères
• Emphysème
• Obésité
• Déformations de la cage thoracique
• Masse musculaire thoracique importante

Lorsque ces facteurs anatomiques sont présents, l’ETO devient indispensable afin d’éviter un retard diagnostique et de choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Elle est particulièrement précieuse lorsqu’une intervention sur une valve cardiaque est envisagée, car elle permet d’identifier précisément la cause du problème grâce à des images de haute résolution.

Quelles sont les étapes de préparation avant une échocardiographie transœsophagienne (ETO) ?

L’imagerie interne du cœur est toujours organisée avec une attention particulière portée au confort et à la sécurité du patient. L’une des étapes les plus importantes consiste à rester totalement à jeun, sans manger ni boire, pendant une période généralement comprise entre six et huit heures avant l’examen. Cette précaution réduit considérablement le risque de régurgitation du contenu gastrique vers les voies respiratoires pendant la procédure. Les antécédents médicaux du patient sont soigneusement étudiés, l’œsophage étant une structure particulièrement sensible.

Les situations devant impérativement être évaluées avant l’examen sont notamment :

• Difficultés à avaler
• Rétrécissement de l’œsophage
• Hernie hiatale importante
• Reflux gastro-œsophagien sévère
• Diverticule de l’œsophage

Antécédents de chirurgie digestive.

Une fois installé dans la salle d’examen, le patient doit retirer toute prothèse dentaire amovible afin de garantir sa sécurité. L’examen est généralement bien toléré et provoque davantage une sensation d’inconfort qu’une véritable douleur. Un spray anesthésique local est appliqué dans le fond de la gorge afin de diminuer le réflexe nauséeux et de faciliter l’introduction de la sonde. De plus, un sédatif administré par voie intraveineuse permet au patient de rester détendu dans un état de somnolence légère. Grâce à ces mesures, la plupart des patients ressentent très peu l’examen.

Quelles sont les contre-indications et les risques de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) ?

Comme toute procédure médicale, l’ETO peut être reportée ou nécessiter des précautions particulières dans certaines situations. Les maladies altérant la structure de l’œsophage ou fragilisant sa paroi peuvent rendre l’introduction de la sonde plus difficile. L’objectif principal est d’éviter toute lésion des tissus lors de la progression de la sonde.

Les principales contre-indications sont :

• Hémorragie digestive haute active
• Cancer de l’œsophage
• Perforation de l’œsophage
• Fistule entre la trachée et l’œsophage
• Sténose sévère de l’œsophage

Dans ces situations, les médecins privilégient généralement d’autres méthodes d’imagerie. Pendant toute la procédure, les constantes vitales sont surveillées en continu. Un capteur placé au doigt contrôle le taux d’oxygène sanguin, tandis que des électrodes thoraciques enregistrent le rythme cardiaque et qu’un brassard mesure régulièrement la pression artérielle. Bien que rares, certaines variations du rythme cardiaque ou du taux d’oxygène peuvent survenir, mais elles sont rapidement prises en charge grâce au matériel de surveillance. Après l’examen, la sensation la plus fréquente est une légère irritation ou une sensation de brûlure dans la gorge due au spray anesthésique. Tant que l’engourdissement persiste, il est généralement recommandé de ne ni manger ni boire pendant quelques heures.

Pourquoi l’ETO est-elle indispensable lors du traitement de l’insuffisance mitrale par MitraClip ?

La valve mitrale, située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, assure un passage unidirectionnel du sang oxygéné provenant des poumons vers le reste de l’organisme. Avec le temps, ses feuillets peuvent perdre leur élasticité, s’altérer ou ne plus se rejoindre correctement en raison d’une dilatation du cœur. Lorsque la valve ne se ferme plus complètement, une partie du sang reflue vers les poumons. Cette insuffisance mitrale provoque un essoufflement et peut évoluer vers une insuffisance cardiaque.

Chez les patients âgés ou présentant des maladies associées rendant la chirurgie à cœur ouvert trop risquée, la technique MitraClip, consistant à fixer les deux feuillets valvulaires à l’aide d’un clip introduit par voie veineuse fémorale, est souvent privilégiée. Durant toute cette intervention entièrement percutanée, l’ETO constitue le principal guide visuel.

Avant l’intervention, les paramètres anatomiques suivants sont analysés :

• Longueur de la zone de coaptation des feuillets
• Profondeur du prolapsus valvulaire
• Importance de l’espace entre les feuillets
• Épaisseur des feuillets
• Surface d’ouverture de la valve

Pendant toute la procédure, l’ETO guide précisément chacun des gestes de l’opérateur. Elle permet notamment d’identifier la zone idéale pour franchir le septum interauriculaire. Une fois le clip positionné, son orientation est ajustée perpendiculairement à la ligne de fermeture de la valve. Après sa fermeture, la réduction de la fuite est immédiatement évaluée. Si nécessaire, le clip peut être repositionné ou un second clip peut être ajouté avant la libération définitive.

Comment l’ETO est-elle utilisée lors de la fermeture de l’auricule gauche (LAA) pour réduire le risque d’AVC ?

La fibrillation atriale est un trouble du rythme caractérisé par des contractions rapides et irrégulières des oreillettes. Cette anomalie favorise la stagnation du sang dans une petite poche située au niveau de l’oreillette gauche appelée auricule gauche. Cette stagnation augmente le risque de formation d’un thrombus pouvant migrer vers le cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral.

Chez les patients présentant un risque hémorragique élevé ou ayant déjà présenté des saignements importants, la fermeture percutanée de l’auricule gauche constitue une alternative au traitement anticoagulant.

Les principaux éléments étudiés grâce à l’ETO sont :

• Présence d’un thrombus récent
• Profondeur de l’auricule
• Diamètre de son ouverture
• Nombre de lobes anatomiques
• Zone d’implantation du dispositif

L’étape essentielle consiste à vérifier l’absence de thrombus avant toute intervention. Si un caillot est détecté, la procédure est reportée afin d’éviter une embolie. Lorsque l’auricule est libre de tout thrombus, ses dimensions sont mesurées sous différents angles afin de sélectionner le dispositif de fermeture le mieux adapté. Une fois implanté, plusieurs tests de stabilité sont réalisés sous contrôle échographique afin de vérifier sa fixation et l’absence de fuite résiduelle.

Comment l’ETO guide-t-elle la fermeture des communications interauriculaires (CIA et FOP) ?

Au cours du développement fœtal, une communication physiologique existe entre les deux oreillettes. Chez la majorité des individus, cette ouverture se ferme après la naissance. Cependant, chez certaines personnes, elle persiste sous forme d’une communication interauriculaire (CIA) ou d’un foramen ovale perméable (FOP).

Les principales conséquences possibles sont :

• Mélange du sang oxygéné et non oxygéné
• Dilatation du cœur droit
• Hypertension pulmonaire
• Migraines sévères et récidivantes
• Passage d’un caillot vers la circulation cérébrale

Autrefois corrigées par chirurgie à cœur ouvert, ces anomalies sont aujourd’hui traitées par voie percutanée grâce à des dispositifs en forme de double disque ou d’ombrelle introduits par la veine fémorale. L’ETO guide chaque étape de la procédure. Avant la fermeture, elle permet d’évaluer précisément la forme, les dimensions et les rebords du défaut afin de choisir un dispositif parfaitement adapté. Pendant l’intervention, le Doppler couleur confirme en temps réel l’arrêt du passage sanguin entre les deux oreillettes.

Comment l’ETO facilite-t-elle la réparation des fuites paravalvulaires ?

Chez les patients porteurs d’une valve mécanique ou biologique implantée chirurgicalement, une fuite peut apparaître au fil des années au niveau des sutures reliant la prothèse au tissu cardiaque. Cette fuite, appelée fuite paravalvulaire, peut entraîner une insuffisance cardiaque ou une destruction progressive des globules rouges.

Les principales conséquences sont :

• Essoufflement croissant
• Diminution de la capacité physique
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Destruction des globules rouges
• Anémie chronique

Chez ces patients, une nouvelle chirurgie est souvent trop risquée. Les techniques percutanées consistant à fermer la fuite à l’aide d’un petit dispositif sont alors privilégiées. L’ETO localise précisément la fuite en utilisant un repérage comparable au cadran d’une horloge. Cette cartographie permet au cardiologue d’introduire un guide puis un dispositif d’occlusion afin de supprimer ou de réduire significativement la fuite.

Quel est le rôle de l’ETO lors de la valvuloplastie mitrale percutanée par ballon (PMBV) ?

Le rhumatisme articulaire aigu peut entraîner, plusieurs années plus tard, une sténose de la valve mitrale. Lorsque l’anatomie est favorable, cette sténose peut être traitée sans chirurgie grâce à une dilatation par ballon.

Avant l’intervention, les éléments suivants sont évalués :

• Épaisseur des feuillets
• Mobilité valvulaire
• Importance des calcifications
• État de l’appareil sous-valvulaire
• Présence d’un thrombus dans l’oreillette gauche

L’absence de thrombus constitue la condition essentielle pour réaliser cette intervention en toute sécurité. Si un caillot est détecté, la procédure est annulée afin d’éviter une embolie cérébrale. Lorsque la valve est favorable et qu’aucun thrombus n’est présent, l’ETO guide le franchissement du septum interauriculaire puis la dilatation de la valve.

Quels sont les avantages de l’ETO lors des urgences cardiaques et pendant les massages cardiaques ?

Même si les interventions cardiaques percutanées sont réalisées dans des conditions très sécurisées, certaines complications aiguës comme un arrêt cardiaque, une chute brutale de la pression artérielle ou des troubles sévères du rythme peuvent exceptionnellement survenir. Lors d’un massage cardiaque, l’échographie transthoracique impose souvent des interruptions des compressions thoraciques afin d’obtenir des images. En revanche, lorsqu’une sonde d’ETO est déjà en place, il est possible de surveiller le cœur sans interrompre les compressions.

Les principales situations pouvant être rapidement diagnostiquées sont :

• Embolie pulmonaire aiguë
• Épanchement ou hémorragie péricardique
• Dissection aortique
• Troubles segmentaires de la contraction cardiaque
• Diminution de la fonction de pompage du cœur

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.