Che Cos’è l’Ecocardiografia Transesofagea (TEE)? Per Quali Patologie Viene Utilizzata?

La ecocardiografia transesofagea (TEE) è una metodica diagnostica cardiologica semi-invasiva che consente di visualizzare con elevata risoluzione la struttura anatomica del cuore, le sue cavità e le valvole mediante una speciale sonda ecografica introdotta nell’esofago. Questa tecnologia avanzata viene utilizzata per la diagnosi definitiva di patologie critiche come insufficienze e stenosi valvolari cardiache, difetti cardiaci congeniti, sospetti di trombi intracardiaci correlati alla fibrillazione atriale, dissezioni dell’aorta ed endocardite infettiva (infiammazione del rivestimento interno del cuore). Quando l’ecografia transtoracica standard risulta insufficiente a causa di ostacoli fisici, questo sistema permette ai medici di valutare simultaneamente, in tre dimensioni e con immagini estremamente nitide anche le strutture più nascoste del cuore, consentendo così di definire la strategia terapeutica più appropriata.

Perché la procedura di ecocardiografia transesofagea (TEE) è diversa dall’ecocardiografia standard?

Nella diagnosi delle malattie cardiache, il primo esame a cui si ricorre più frequentemente è l’ecocardiografia transtoracica standard, eseguita applicando un gel sulla pelle del torace. In questo metodo, molto semplice per il paziente, le onde sonore devono attraversare diversi ostacoli fisici, come la gabbia toracica, le costole, il tessuto muscolare e i polmoni, prima di raggiungere il cuore. Durante il passaggio attraverso questi tessuti, le onde sonore possono perdere parte della loro intensità oppure riflettersi, riducendo la qualità dell’immagine. Questa condizione, definita nella terminologia medica “finestra acustica sfavorevole”, può impedire una valutazione chiara di alcune strutture particolarmente delicate. Possiamo immaginare il cuore come una casa composta da stanze, porte e pareti: osservandola soltanto dall’esterno, un piccolo problema a una cerniera può talvolta sfuggire. Tuttavia, l’esofago è anatomicamente situato direttamente a contatto con la parete posteriore del cuore. La TEE viene eseguita introducendo attraverso la bocca un sottile e flessibile tubo dotato all’estremità di un piccolo sensore ecografico fino all’esofago. In questo modo vengono eliminati tutti gli ostacoli esterni sopra descritti. Il sensore è così vicino al cuore da consentire di visualizzare con grande precisione sottili calcificazioni delle valvole cardiache, piccoli danni tissutali o minuscoli trombi eventualmente presenti nelle cavità più nascoste del cuore.

Alcune situazioni in cui l’ecografia standard può risultare insufficiente o difficoltosa sono:

• Malattie polmonari in stadio avanzato
• Enfisema
• Obesità
• Deformità della gabbia toracica
• Tessuto muscolare più spesso della norma

In presenza di questi fattori fisici, la TEE rappresenta la scelta migliore per evitare ritardi diagnostici e individuare il trattamento più appropriato. In particolare, quando è previsto un intervento sulle valvole cardiache, la possibilità di visualizzare il problema dall’interno con immagini ad alta definizione contribuisce in modo significativo al successo terapeutico.

Quali sono le fasi della preparazione prima dell’ecocardiografia transesofagea (TEE)?

L’intero processo di visualizzazione interna del cuore viene pianificato con estrema attenzione, ponendo sempre al primo posto il comfort e la sicurezza del paziente. Uno dei passaggi più importanti consiste nel mantenere il digiuno assoluto, sia da cibi sia da liquidi, per un determinato periodo prima dell’esame. Generalmente questo periodo varia dalle sei alle otto ore e serve a ridurre significativamente il rischio che il contenuto gastrico possa risalire nell’esofago e raggiungere le vie respiratorie durante la procedura. Il medico valuta inoltre con attenzione la storia clinica del paziente, poiché l’esofago è una struttura estremamente delicata.

Prima della procedura devono essere sempre valutate le seguenti condizioni anatomiche e cliniche:

• Difficoltà nella deglutizione
• Stenosi esofagea
• Ernia iatale di grado avanzato
• Grave reflusso gastroesofageo
• Diverticoli dell’esofago

Interventi chirurgici pregressi dell’apparato digerente

Quando il paziente entra nella sala della procedura, se porta protesi dentarie mobili o protesi del palato, gli viene richiesto di rimuoverle temporaneamente per motivi di sicurezza. Nella maggior parte dei casi la procedura è ben tollerata e provoca soltanto un lieve senso di fastidio piuttosto che dolore. Per ridurre il riflesso del vomito e favorire il rilassamento, sulla parte posteriore della gola viene spruzzato un anestetico locale. Inoltre, mediante sedativi somministrati per via endovenosa che inducono un leggero stato di sonnolenza, l’intera procedura viene completata in modo estremamente tranquillo e confortevole. Grazie a questi accorgimenti, la maggior parte dei pazienti quasi non percepisce l’esame.

Quali condizioni e quali rischi possono impedire l’esecuzione dell’ecocardiografia transesofagea (TEE)?

Come per qualsiasi procedura medica, anche questa metodica diagnostica presenta alcune situazioni che ne richiedono il rinvio oppure l’adozione di particolari precauzioni. Le patologie che alterano la struttura fisica dell’esofago o compromettono l’integrità dei suoi tessuti possono rendere difficile l’avanzamento sicuro della sonda ecografica. L’obiettivo principale durante l’introduzione della sonda è evitare qualsiasi danno ai tessuti circostanti.

Le principali condizioni che possono limitare o impedire l’esecuzione della TEE sono:

• Sanguinamento attivo del tratto digestivo superiore
• Tumori dell’esofago
• Lacerazioni della parete esofagea
• Comunicazioni anomale tra trachea ed esofago
• Stenosi tissutali di grado avanzato

In presenza di questi quadri clinici particolarmente delicati, i medici preferiscono ricorrere a metodiche di imaging alternative. Durante la procedura, la gestione della sicurezza viene effettuata con la massima attenzione. Un piccolo sensore applicato al dito monitora continuamente la saturazione di ossigeno nel sangue, mentre elettrodi applicati sul torace e il controllo della pressione arteriosa consentono di seguire costantemente il ritmo cardiaco e i valori pressori tramite monitor. Solo molto raramente possono verificarsi variazioni della saturazione di ossigeno o alterazioni del ritmo cardiaco, ma con le attuali dotazioni mediche queste condizioni vengono rapidamente controllate. Dopo la procedura, il disturbo più frequentemente riferito dai pazienti consiste in un lieve bruciore o fastidio alla gola dovuto all’effetto dello spray anestetico. Poiché è necessario attendere che la sensibilità della gola torni completamente normale prima che la deglutizione sia sicura, generalmente si raccomanda di non assumere cibi o bevande per alcune ore dopo l’esame.

Perché la TEE è indispensabile nel trattamento dell’insufficienza della valvola mitrale con MitraClip?

La valvola mitrale, situata tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro, rappresenta un prezioso meccanismo unidirezionale che permette al sangue proveniente dai polmoni di essere pompato verso il resto dell’organismo. Con il passare del tempo, i lembi della valvola possono perdere elasticità, alterarsi oppure, a causa della dilatazione del cuore, non riuscire più a combaciare perfettamente. Quando la valvola non si chiude completamente, una parte del sangue refluisce verso i polmoni anziché essere pompata in avanti. Questa condizione, nota come insufficienza mitralica, può provocare difficoltà respiratoria e, nel tempo, affaticamento cardiaco. Nei pazienti che, a causa dell’età avanzata o di altre patologie, non possono tollerare un intervento chirurgico a cuore aperto, viene frequentemente utilizzata la procedura MitraClip, nella quale una clip viene posizionata attraverso un sottile catetere introdotto dall’inguine per unire i lembi della valvola. L’unico strumento che rappresenta gli “occhi” di questa procedura completamente percutanea è la TEE.

Prima della procedura vengono valutati i seguenti parametri anatomici per stabilire l’idoneità della valvola alla riparazione:

• Lunghezza della zona di contatto tra i lembi valvolari
• Profondità del prolasso dei lembi verso il ventricolo
• Ampiezza dello spazio di separazione tra i lembi
• Spessore del tessuto valvolare
• Ampiezza dell’area di apertura della valvola

Sulla base di queste valutazioni, durante l’intervento tutti i movimenti dell’operatore vengono guidati attraverso le immagini ecografiche. Il punto più sicuro in cui perforare il sottile setto che separa gli atri viene identificato con precisione. Quando il sistema MitraClip raggiunge la posizione desiderata, viene orientato perfettamente perpendicolare alla linea di chiusura della valvola. Dopo che la clip ha afferrato entrambi i lembi e si è chiusa, le immagini consentono di verificare se il reflusso del sangue si sia ridotto al livello desiderato. Se necessario, prima del rilascio definitivo la clip può essere riaperta per modificarne la posizione oppure può essere aggiunta una seconda clip come supporto.

Come viene utilizzata la TEE durante la chiusura dell’auricola atriale sinistra (LAA) per ridurre il rischio di ictus?

La fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo molto comune in cui gli atri del cuore non si contraggono più in modo regolare ma vibrano rapidamente e in maniera disordinata. Durante questa irregolarità, una parte del sangue tende a ristagnare all’interno di una piccola estroflessione dell’atrio sinistro chiamata auricola atriale sinistra. La riduzione della velocità del flusso sanguigno favorisce nel tempo la formazione di coaguli, una condizione che richiede particolare attenzione. Se uno di questi coaguli entra nella circolazione e raggiunge i vasi cerebrali, può provocare un ictus. Per controllare questo rischio vengono normalmente prescritti farmaci anticoagulanti. Tuttavia, pazienti con gravi emorragie gastriche pregresse o predisposizione al sanguinamento possono non essere in grado di assumerli. In questi casi si ricorre a procedure minimamente invasive che prevedono la chiusura dell’imbocco dell’auricola mediante uno speciale dispositivo simile a un tappo.

Durante la procedura, la TEE consente di valutare le seguenti caratteristiche anatomiche fondamentali:

• Presenza di un trombo recente all’interno dell’auricola
• Profondità anatomica dell’auricola
• Larghezza esatta dell’orifizio dell’auricola
• Numero e conformazione dei lobi dell’auricola
• Struttura della zona destinata all’impianto del dispositivo

La prima e più importante regola consiste nel verificare l’assenza di trombi all’interno dell’auricola poco prima della procedura. Se viene individuato un coagulo, l’intervento viene rinviato per evitare il rischio che possa staccarsi durante la manipolazione. Una volta esclusa la presenza di trombi, la profondità e il diametro dell’orifizio vengono misurati da diverse angolazioni. Il dispositivo, scelto in base alle dimensioni dell’auricola, viene introdotto mediante catetere e posizionato nella sede prevista. Dopo l’impianto vengono effettuate leggere prove di trazione per verificare che sia saldamente ancorato e che non rimangano spazi residui. Questo monitoraggio rappresenta parte integrante di un programma terapeutico a lungo termine volto a migliorare la qualità della vita del paziente.

In che modo la TEE guida la chiusura con dispositivo dei difetti cardiaci congeniti (ASD e PFO)?

Durante lo sviluppo fetale esiste fisiologicamente una comunicazione tra l’atrio destro e quello sinistro del cuore. Nella maggior parte dei casi questa apertura si chiude spontaneamente poco dopo la nascita, ma in alcune persone può persistere per tutta la vita. Questi difetti, noti come difetto del setto interatriale (ASD) o forame ovale pervio (PFO), possono talvolta provocare alterazioni della pressione intracardiaca e dare origine a diversi disturbi nel corso della vita.

Le principali problematiche che questi difetti congeniti possono causare sono:

• Mescolanza tra sangue ossigenato e sangue povero di ossigeno
• Dilatazione del lato destro del cuore
• Aumento della pressione nei vasi polmonari
• Gravi e ricorrenti attacchi di emicrania resistente
• Passaggio di coaguli dal cuore al cervello attraverso il difetto

In passato questi difetti venivano corretti mediante chirurgia a cuore aperto con applicazione di patch. Oggi possono essere trattati molto più facilmente grazie a tecniche percutanee. Speciali dispositivi a doppio disco o a forma di piccolo ombrello vengono introdotti attraverso un vaso dell’inguine fino al cuore e posizionati con precisione nel difetto. Durante tutte le fasi della procedura la guida dell’operatore è affidata alla TEE. Prima della chiusura vengono valutati la forma esatta del difetto, il suo diametro massimo e la quantità di tessuto circostante necessaria affinché il dispositivo possa ancorarsi in modo stabile. Poiché alcuni difetti possono avere una forma ovale anziché perfettamente circolare, è fondamentale determinarne correttamente il volume. Durante la procedura, grazie alla tecnologia Doppler a colori, è possibile osservare in tempo reale il corretto posizionamento del dispositivo e l’interruzione del flusso tra i due atri.

In che modo la TEE facilita la riparazione delle perdite residue dopo precedenti interventi chirurgici (Leak Paravalvolare)?

Nei pazienti ai quali in passato è stata impiantata una protesi valvolare meccanica o biologica a causa di un grave deterioramento delle valvole cardiache, con il passare degli anni possono comparire fenomeni di usura dei tessuti o piccole infezioni. Questi eventi possono favorire la formazione di minuscole separazioni lungo la linea di sutura che ancora la protesi al cuore. Il reflusso di sangue attraverso questi piccoli spazi tra la protesi e la parete cardiaca è definito “leak paravalvolare”.

Le principali conseguenze di questa perdita sulla salute generale del paziente sono:

• Peggioramento della difficoltà respiratoria
• Riduzione della capacità di svolgere le attività quotidiane
• Comparsa dei sintomi di insufficienza cardiaca
• Distruzione dei globuli rossi nel punto della perdita
• Anemia persistente con marcata debolezza

Le condizioni generali di questi pazienti sono spesso troppo delicate per affrontare un secondo intervento a cuore aperto. Per questo motivo vengono preferite procedure percutanee basate sull’introduzione di un piccolo dispositivo di chiusura nella sede della perdita. Individuare con precisione la posizione della perdita in un cuore in continuo movimento rappresenta una sfida notevole. La TEE suddivide il cuore come il quadrante di un orologio e indica al medico la posizione esatta della perdita. Grazie a questa mappa dettagliata, il medico può far avanzare con sicurezza un sottilissimo filo guida attraverso il canale della perdita. Successivamente il dispositivo di chiusura viene fatto avanzare lungo il filo e aperto per occludere la perdita. Al termine della procedura si conferma la riduzione o la completa scomparsa del reflusso, aumentando così il successo del trattamento.

Quali garanzie di sicurezza offre la TEE durante il trattamento con palloncino (PMBV) della stenosi valvolare mitralica reumatica?

La febbre reumatica contratta durante l’infanzia o la giovinezza può provocare, anche molti anni dopo, alterazioni anatomiche e strutturali della valvola mitrale. In seguito a questi cambiamenti, i lembi valvolari si ispessiscono, perdono elasticità e possono aderire tra loro, causando una stenosi che rende estremamente difficile il passaggio del sangue da una cavità cardiaca all’altra. Quando l’anatomia della valvola risulta favorevole, la valvuloplastica con palloncino rappresenta un trattamento efficace che evita l’intervento chirurgico. Un palloncino sgonfio viene posizionato all’interno della valvola e successivamente gonfiato per separare i lembi aderenti e ristabilire una migliore apertura della valvola. In questo delicato processo, uno degli strumenti più importanti è rappresentato dalla TEE.

Prima del trattamento con palloncino vengono valutate le seguenti caratteristiche:

• Spessore complessivo del tessuto valvolare
• Capacità dei lembi di aprirsi e flettersi
• Grado di calcificazione della valvola
• Condizioni delle strutture di supporto sottovalvolari
• Presenza di un trombo all’interno dell’atrio

L’aspetto più importante che determina l’esecuzione della procedura consiste nell’escludere la presenza di un trombo nel sangue ristagnante dell’atrio sinistro, dilatato a causa della stenosi valvolare. Se viene identificato un coagulo, il movimento del palloncino o dei cateteri potrebbe mobilizzarlo e farlo migrare verso il cervello; per questo motivo la procedura viene annullata. Se la valvola è idonea al trattamento e non vengono rilevati trombi, il medico, guidato dalle immagini della TEE, attraversa in sicurezza il setto interatriale ed esegue la correzione della stenosi.

Quali vantaggi offre l’utilizzo della TEE durante le emergenze e la rianimazione cardiopolmonare?

Sebbene gli interventi cardiaci percutanei vengano eseguiti in ambienti altamente controllati, il cuore è un organo estremamente delicato e, molto raramente, possono verificarsi improvvisi disturbi del ritmo, arresto cardiaco o un rapido calo della pressione arteriosa che richiedono un intervento immediato. In queste situazioni, dove anche pochi secondi sono fondamentali, viene iniziato immediatamente il massaggio cardiaco. Con l’ecocardiografia transtoracica tradizionale è spesso necessario interrompere temporaneamente le compressioni toraciche per ottenere immagini del cuore. Quando invece la sonda TEE è già posizionata nell’esofago, è possibile monitorare continuamente il cuore senza interrompere le compressioni toraciche salvavita.

Alcuni problemi clinici che possono essere rapidamente identificati mediante la TEE durante un’emergenza sono:

• Embolia improvvisa delle arterie polmonari
• Accumulo di liquido o sangue nel pericardio
• Dissezioni acute delle arterie
• Perdita regionale della contrattilità del muscolo cardiaco
• Riduzione della capacità di pompaggio del cuore

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.