Malattie delle Valvole Cardiache nell’Età Avanzata

Le strategie di cardiologia interventistica e i protocolli di trattamento transcatetere per le malattie delle valvole cardiache che compaiono in età avanzata consistono nel processo di riparazione o sostituzione con una nuova valvola delle valvole cardiache che, con l’avanzare dell’età, si calcificano, si restringono o perdono la propria funzione, raggiungendo il cuore mediante cateteri introdotti attraverso i vasi inguinali senza necessità di un intervento a cuore aperto. Questi trattamenti non chirurgici delle valvole cardiache, che non prevedono l’incisione della gabbia toracica, non arrestano il cuore e nella maggior parte dei casi non richiedono anestesia generale, rappresentano una tecnologia medica minimamente invasiva particolarmente vantaggiosa per organismi fisicamente affaticati. Negli individui con elevato rischio chirurgico a causa delle patologie aggiuntive legate all’età avanzata, grazie a questi moderni sistemi fatti avanzare all’interno dei vasi, si mira a sostenere la capacità di pompaggio del cuore e a migliorare la qualità della vita quotidiana in un periodo molto più breve.

Perché con l’Avanzare dell’Età Compaiono le Malattie delle Valvole Cardiache e Che Cosa Cambia nel Nostro Cuore?

Il nostro cuore è un organo instancabile che, durante tutta la vita umana, si contrae mediamente centomila volte al giorno e milioni di volte all’anno, pompando sangue ossigenato in ogni parte del corpo. Le strutture che durante questo processo di pompaggio consentono al sangue di scorrere nella direzione corretta e ne impediscono il ritorno sono le valvole cardiache. Possiamo paragonare queste valvole a porte che si aprono in una sola direzione tra le stanze di una casa. Negli anni passati, soprattutto infezioni come la febbre reumatica contratta durante l’infanzia danneggiavano queste porte e provocavano malattie, mentre oggi, con l’aumento dell’aspettativa di vita, ci troviamo davanti a un quadro molto diverso. Il movimento meccanico che continua per anni crea un notevole stress fisico su queste valvole.

Con il passare del tempo, i minerali di calcio naturalmente presenti nel sangue iniziano a depositarsi su questi tessuti valvolari usurati, proprio come il calcare che si accumula nelle tubature dell’acqua. Questo processo viene definito calcificazione. Una valvola sulla quale si accumula calcio perde gradualmente la propria elasticità, proprio come una porta con le cerniere arrugginite. Quando i lembi valvolari non riescono ad aprirsi a sufficienza, l’espulsione del sangue in avanti diventa difficile e questa condizione viene definita stenosi. Quando invece i lembi non riescono a chiudersi completamente, il sangue refluisce all’indietro e questa condizione viene definita insufficienza. In entrambi gli scenari, il cuore deve compiere uno sforzo molto maggiore del normale. Nei casi non trattati, il muscolo cardiaco che lavora sotto un carico eccessivo inizia con il tempo ad affaticarsi e indebolirsi. Questo processo generalmente progredisce lentamente e in modo silenzioso, ma dopo un certo punto può iniziare a limitare la vita quotidiana.

Quali Sono i Sintomi nell’Organismo della Stenosi Aortica Frequente in Età Avanzata?

Il ventricolo sinistro del cuore è la camera più potente, incaricata di distribuire il sangue ossigenato in tutto il corpo. Il sangue che esce da questa camera passa nell’arteria principale chiamata aorta. Il problema più frequente nella popolazione anziana è proprio la calcificazione e il restringimento della valvola aortica situata in questo punto di passaggio. In questa condizione, nota come stenosi aortica degenerativa, il ventricolo sinistro deve generare al proprio interno una pressione molto elevata per riuscire a espellere il sangue attraverso un’apertura ristretta. Inizialmente il muscolo cardiaco si ispessisce per adattarsi a questo aumento del carico di lavoro. Tuttavia, aumenta anche il fabbisogno di ossigeno del muscolo ispessito e, dopo un certo periodo, il cuore incontra difficoltà nel nutrire se stesso.

Quando la malattia raggiunge una determinata gravità, l’organismo inizia a inviare alcuni segnali di allarme. Questi segnali si manifestano generalmente in modo più evidente nelle situazioni che richiedono sforzo, per esempio salendo le scale, camminando in salita o trasportando un oggetto pesante. Il fatto che una persona si accorga di avere maggiori difficoltà rispetto al passato nello svolgere le proprie attività quotidiane è un segnale che il cuore non riesce più a sopportare questo carico. I principali segni che indicano la progressione della stenosi aortica sono i seguenti:

• Dolore toracico
• Difficoltà respiratoria
• Facile affaticamento
• Sensazione di palpitazioni
• Vertigini
• Episodi di svenimento

Come Viene Sostituita la Valvola Aortica con il Metodo TAVI nei Pazienti ad Alto Rischio Chirurgico?

In passato, il trattamento di una persona con una valvola aortica gravemente stenotica veniva eseguito mediante grandi interventi chirurgici nei quali si apriva lo sterno, si arrestava il cuore e lo si collegava a una macchina. Tuttavia, per le persone in età avanzata, con insufficienza renale o con ridotta capacità polmonare, tollerare un intervento così importante è estremamente difficile. A questo punto, la procedura TAVI (Impianto Transcatetere della Valvola Aortica), introdotta nel mondo della medicina, emerge come un’alternativa importante. La TAVI è il processo di impianto di una nuova valvola cardiaca senza che nella maggior parte dei casi sia necessario aprire la gabbia toracica del paziente, arrestare il cuore o indurlo in un sonno profondo mediante anestesia generale.

La procedura inizia generalmente con un accesso molto piccolo nell’arteria della regione inguinale. Un tubo lungo e sottile, cioè un catetere, che all’estremità presenta una nuova valvola cardiaca prodotta con materiali biologici e ripiegata come un ombrello, viene fatto avanzare delicatamente attraverso il vaso fino al cuore. Grazie ad avanzati dispositivi di imaging simili ai raggi X, l’estremità del catetere viene allineata esattamente al centro della vecchia valvola calcificata. Successivamente, la nuova valvola viene aperta e dilatata mediante un palloncino oppure grazie al proprio meccanismo elastico. Questa nuova valvola dilatata comprime la vecchia valvola malata verso le pareti del vaso e inizia a regolare nuovamente il flusso sanguigno nel giro di pochi secondi. Poiché lo sterno non viene inciso, il recupero dell’organismo è molto più rapido rispetto agli interventi chirurgici e si cerca di mantenere il trauma tissutale al livello minimo.

Quali Condizioni Sono Adatte alla Procedura TAVI e Come Viene Presa la Decisione Terapeutica?

La decisione se applicare o meno la procedura TAVI a una persona non viene presa da un singolo medico, ma da un consiglio composto da specialisti di diverse discipline. Questo gruppo, formato da cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti, viene generalmente definito “Heart Team”. L’obiettivo è analizzare in dettaglio la struttura anatomica, la storia clinica e la resistenza generale dell’organismo della persona, per individuare il metodo che provochi il minor danno e offra il massimo beneficio. Durante questa valutazione vengono utilizzati anche alcuni sistemi di calcolo del rischio sviluppati secondo standard internazionali.

Se la probabilità che il paziente superi un intervento chirurgico aperto appare bassa, la procedura TAVI può essere preferita come percorso più sicuro. Grazie allo sviluppo della tecnologia e dei dispositivi, oggi questo metodo può essere valutato in sicurezza non soltanto per i pazienti ad altissimo rischio, ma anche per i pazienti anziani appartenenti ai gruppi di rischio medio o basso. Durante la fase decisionale viene esaminata dettagliatamente la struttura anatomica del paziente e viene elaborata una strategia terapeutica personalizzata per ogni individuo. Alcune condizioni che sostengono la decisione di eseguire la TAVI sono le seguenti:

• Età avanzata
• Precedente radioterapia toracica
• Aorta a porcellana
• Grave insufficienza respiratoria
• Bassa tolleranza chirurgica

Quali Processi Attendono i Pazienti Prima e Dopo la Procedura TAVI?

La fase di preparazione della procedura TAVI comprende un processo di mappatura molto accurato. Prima dell’intervento, i pazienti vengono esaminati mediante tomografia computerizzata multistrato. Questo esame mostra con precisione millimetrica il diametro dell’aorta, la quantità di calcificazione e la larghezza dei vasi che si estendono dall’inguine fino al cuore. In questo modo, la dimensione della valvola da impiantare viene selezionata in anticipo in conformità con l’anatomia del paziente. Il giorno della procedura, il paziente viene condotto in un laboratorio di cateterismo appositamente attrezzato. Generalmente viene anestetizzata soltanto la regione inguinale e vengono somministrati sedativi leggeri per rilassare la persona. In questo modo, il paziente non avverte dolore durante la procedura, ma può essere consapevole di ciò che accade intorno a lui.

Dopo il completamento della procedura, il paziente viene tenuto sotto osservazione per un certo periodo. Generalmente, nel giro di poche ore può mangiare e sollevarsi nel letto. Il giorno successivo viene incoraggiato a compiere brevi passeggiate e, se non si verifica alcun problema, viene programmata la dimissione e il ritorno a casa entro pochi giorni. Dopo l’uscita dall’ospedale vi sono alcuni aspetti importanti ai quali prestare attenzione. In particolare, è molto importante assumere regolarmente i farmaci anticoagulanti prescritti dal medico per impedire la formazione di coaguli sulla nuova valvola impiantata. Il periodo di recupero è generalmente confortevole e i pazienti riferiscono di recuperare in breve tempo le energie precedenti.

Come Affatica il Cuore l’Insufficienza Mitralica e Come Influisce sulla Qualità della Vita?

Sul lato sinistro del cuore si trova la valvola mitrale, che controlla il passaggio del sangue ossigenato da una camera all’altra. Questa struttura, composta da due lembi, deve chiudersi saldamente quando il cuore si contrae per impedire al sangue di rifluire all’indietro. Tuttavia, con l’avanzare dell’età possono verificarsi prolassi dei lembi valvolari o dilatazioni della struttura generale del cuore. In questo caso la valvola non riesce a chiudersi completamente e il sangue inizia a rifluire all’indietro anziché procedere nella direzione corretta. Questa condizione, definita insufficienza mitralica, altera seriamente nel tempo il funzionamento del cuore.

Il sangue che refluisce all’indietro si accumula nell’atrio sinistro del cuore e da lì esercita pressione verso i polmoni. Quando si verifica un ristagno di liquidi nei vasi polmonari, i pazienti incontrano difficoltà respiratorie soprattutto durante lo sforzo o quando sono sdraiati in posizione orizzontale. Svegliarsi durante la notte con difficoltà respiratoria e sentire il bisogno di dormire con più cuscini sono tra le conseguenze più note di questa condizione. Disturbi come una sensazione costante di stanchezza, difficoltà nel salire le scale e gonfiore alle gambe favoriscono l’allontanamento della persona dalla vita sociale e la progressiva riduzione della qualità della vita.

Come Viene Riparata la Valvola Mitrale con il Metodo MitraClip nei Pazienti a Rischio di Chirurgia Aperta?

La sostituzione o la riparazione chirurgica della valvola mitrale potrebbe non essere sempre un’opzione adatta nei pazienti anziani. In questi casi, il metodo di clipping chiamato MitraClip rappresenta una promettente alternativa terapeutica basata sul catetere. In questa procedura, per raggiungere il cuore vengono utilizzate le vene della regione inguinale anziché le arterie. Dopo essere entrati nel lato destro del cuore mediante un sistema molto sottile, si attraversa la sottile membrana tra i due atri raggiungendo il lato sinistro e quindi la valvola mitrale problematica. Durante la procedura, uno speciale dispositivo ecografico introdotto attraverso l’esofago mostra all’équipe che esegue l’intervento le condizioni della valvola in modo tridimensionale e molto chiaro.

Un piccolo dispositivo simile a una pinza, situato all’estremità del catetere, afferra i lembi valvolari che si sono allontanati l’uno dall’altro. Quando questi lembi vengono portati nella posizione corretta, la clip viene chiusa e i due lembi vengono fissati tra loro nella parte centrale. In questo modo, la valvola assume una struttura a doppio orifizio simile al numero otto e il reflusso di sangue causato dalle parti prolassate viene notevolmente ridotto. Uno dei maggiori vantaggi di questo metodo è la riparazione della propria anatomia naturale del cuore, senza aggiungere dall’esterno una cornice artificiale o una nuova valvola. Dopo la procedura, i pazienti avvertono generalmente un miglioramento significativo della capacità di sforzo.

Come Viene Applicato il Trattamento con Palloncino (PMBV) nella Stenosi Mitralica di Origine Reumatica?

I problemi della valvola mitrale in età avanzata non si manifestano sempre sotto forma di lassità o prolasso della valvola; talvolta i lembi valvolari possono aderire tra loro e restringersi gravemente. Questa condizione si manifesta soprattutto nelle persone che in passato hanno avuto la febbre reumatica, a causa dell’ispessimento e della calcificazione dei lembi valvolari nel corso degli anni. Quando la valvola non riesce ad aprirsi a sufficienza, viene ostacolato il libero passaggio del sangue dai polmoni al cuore. Ciò può provocare disturbi molto gravi, come pressione elevata nei polmoni, difficoltà respiratoria molto intensa e talvolta emissione di espettorato sanguinolento dalla bocca.

Nei pazienti la cui struttura valvolare non è eccessivamente calcificata, il trattamento con palloncino noto come PMBV (Valvuloplastica Mitralica Percutanea con Palloncino) mira a ottenere risultati soddisfacenti senza necessità di chirurgia. Anche in questo caso, entrando attraverso il vaso inguinale, un palloncino sgonfio viene posizionato esattamente al centro della valvola mitrale ristretta. Quando il palloncino viene gonfiato in pochi secondi con uno speciale liquido, grazie alla forza meccanica generata separa tra loro i lembi valvolari che si erano incollati. Quando l’apertura della valvola viene ampliata, il flusso sanguigno migliora immediatamente e il paziente può percepire una maggiore facilità respiratoria persino mentre si trova ancora sul tavolo operatorio. Questo metodo contribuisce a offrire ai pazienti idonei un periodo di sollievo che può durare molti anni.

Come Vengono Trattati con il Metodo TriClip gli Edemi Dovuti all’Insufficienza Tricuspidale?

La valvola tricuspide, situata sul lato destro del cuore, è uno dei principali punti di passaggio del sangue venoso dal corpo verso i polmoni. Quando le malattie del lato sinistro del cuore progrediscono, la pressione intracardiaca aumenta e anche il lato destro inizia a dilatarsi. Questa dilatazione provoca l’allontanamento reciproco dei tre lembi della valvola tricuspide e la formazione di un grave reflusso di sangue. L’insufficienza tricuspidale provoca ristagno soprattutto nella circolazione sistemica dell’organismo, anziché nei polmoni. Questa condizione si manifesta con disturbi come ingrossamento del fegato, accumulo di liquido nella cavità addominale e grave edema alle caviglie.

La natura particolarmente complessa degli interventi a cuore aperto mirati esclusivamente alla valvola tricuspide ha spinto la medicina a ricercare soluzioni meno invasive. Il metodo TriClip funziona secondo il principio di clipping utilizzato per la valvola mitrale, ma comprende clip speciali adattate alla struttura tricuspide, molto più complessa. La caratteristica più importante di questo sistema è consentire all’équipe che esegue la procedura di afferrare indipendentemente ciascun lembo valvolare. Quando i lembi vengono avvicinati correttamente e fissati con la clip, la pressione che refluisce verso l’organismo viene ridotta. In questo modo si contribuisce a diminuire il gonfiore alle gambe dei pazienti, ridurre il fabbisogno di farmaci diuretici e aumentare la mobilità quotidiana.

Come Viene Chiuso Senza Intervento Chirurgico il Reflusso Paravalvolare Intorno alle Protesi Valvolari Precedentemente Impiantate?

Molti pazienti in età avanzata sono persone alle quali, negli anni precedenti, è stata impiantata nel cuore una valvola artificiale meccanica o biologica mediante chirurgia aperta. Tuttavia, con il passare degli anni, nelle linee di sutura mediante le quali questa valvola artificiale è stata fissata al tessuto cardiaco possono verificarsi allentamenti, usura o deterioramenti locali dei tessuti. Di conseguenza, si formano piccoli spazi tra la rigida cornice della valvola artificiale e il tessuto morbido del cuore, e il sangue inizia a fuoriuscire ad alta velocità attraverso questi orifizi indesiderati. Questa condizione viene definita reflusso paravalvolare e può creare un quadro molto difficile per i pazienti.

La frammentazione fisica del sangue mentre attraversa sotto pressione questi stretti spazi può provocare nel paziente una grave anemia. Inoltre, a causa della perdita, il cuore si affatica maggiormente poiché riceve continuamente indietro il sangue che ha pompato. Quando sottoporsi nuovamente a un intervento a cuore aperto è troppo rischioso, si cerca di chiudere questi orifizi mediante tecniche di cardiologia interventistica. La posizione del foro viene individuata con precisione millimetrica mediante speciali sistemi di imaging. Dispositivi miniaturizzati simili a tappi, inviati attraverso i vasi, vengono posizionati in questo spazio e aperti come un ombrello, occludendo il foro. I problemi che il reflusso paravalvolare può provocare sono i seguenti:

• Distruzione delle cellule del sangue
• Anemia ricorrente
• Necessità di trasfusioni di sangue
• Sintomi di insufficienza cardiaca
• Riduzione della capacità di sforzo quotidiana

Perché la Fragilità e lo Stato Nutrizionale Sono Importanti Quando si Prendono Decisioni nei Pazienti Anziani?

Sebbene la cardiologia interventistica offra possibilità minimamente invasive, quando si pianifica il trattamento per le persone in età avanzata è indispensabile concentrarsi non soltanto sull’organo malato, ma sull’intero organismo. Questa condizione, definita in medicina riserva geriatrica, indica quanto bene il corpo possa tollerare un intervento stressante. Uno dei concetti più importanti considerati durante questo processo è la fragilità, mentre l’altro è lo stato nutrizionale. La fragilità non significa soltanto debolezza fisica; comprende nel suo insieme l’indipendenza della persona nella vita sociale, la memoria, l’energia mentale e la capacità di occuparsi delle proprie necessità.

Se il livello di fragilità del paziente è molto elevato, se è completamente dipendente dal letto e presenta uno stato nutrizionale molto compromesso, persino una procedura di riparazione valvolare tecnicamente molto riuscita potrebbe non determinare un miglioramento significativo nella sua vita generale. Al contrario, la guarigione delle ferite dopo l’intervento potrebbe essere ritardata e la resistenza fisica potrebbe ridursi ulteriormente. Per questo motivo, prima dell’intervento vengono esaminati dettagliatamente lo stato generale della persona, la massa muscolare e le riserve nutrizionali. Se necessario, prima della procedura vengono avviati programmi nutrizionali di supporto volti a rafforzare l’organismo. Alcuni elementi della valutazione geriatrica esaminati dall’Heart Team durante la fase decisionale sono i seguenti:

• Capacità di svolgere autonomamente le attività quotidiane
• Stato cognitivo e mentale
• Adeguatezza nutrizionale
• Massa e forza muscolare
• Rete di supporto psicologico e sociale

Che Cosa Bisogna Fare per Proteggersi dall’Infiammazione dell’Endocardio (Endocardite) Dopo le Procedure Valvolari?

Che si tratti di un intervento chirurgico o di una procedura transcatetere, vi è un aspetto molto importante al quale le persone che hanno ricevuto una nuova valvola o sono state sottoposte a riparazione valvolare devono prestare attenzione per tutta la vita. Qualsiasi batterio che entra nella circolazione sanguigna tende ad aderire direttamente alla zona riparata del cuore o al materiale artificiale e a moltiplicarsi in quella sede. L’endocardite infettiva, che indica l’infiammazione del rivestimento interno del cuore e delle valvole, è una malattia grave che richiede un trattamento molto lungo, un uso intensivo di antibiotici per via endovenosa e che compromette profondamente l’organismo. Nella popolazione anziana è molto più difficile tollerare questo tipo di infezione.

Una delle vie più comuni attraverso le quali i batteri entrano nella circolazione sanguigna è la regione orale e dentale. Per questo motivo, ci si aspetta che i pazienti con malattie valvolari prestino all’igiene orale un’attenzione molto maggiore rispetto a una persona comune. Inoltre, prima di qualsiasi procedura chirurgica o dentale che comporti un rischio di sanguinamento, devono essere necessariamente adottate misure preventive. I passaggi ai quali si raccomanda di prestare attenzione per proteggersi dal rischio di endocardite e gestire questo processo in sicurezza sono i seguenti:

• Spazzolamento regolare e accurato dei denti
• Controlli odontoiatrici di routine
• Uso di antibiotici preventivi prima dell’estrazione dentaria
• Informare il medico prima delle procedure endoscopiche
• Rivolgersi immediatamente al medico in caso di febbre persistente inspiegabile

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.