Che Cos’è l’Holter? A Cosa Serve?

Holter è un dispositivo medico diagnostico portatile che registra in modo continuo il ritmo cardiaco o la pressione arteriosa per un periodo che va da 24 ore a diversi giorni. Questo sistema viene utilizzato per individuare problemi cardiaci nascosti che non possono essere rilevati con un ECG di breve durata eseguito in ambiente ospedaliero o con una singola misurazione della pressione arteriosa. Grazie a questo metodo è possibile registrare con precisione palpitazioni improvvise durante la giornata, episodi di svenimento inspiegabili, sospetti di ostruzioni vascolari silenti e pericolose oscillazioni della pressione arteriosa. Tracciando la mappa della salute cardiaca della persona nel proprio ambiente naturale, durante il sonno o sotto sforzo, consente di identificare tempestivamente problemi cardiovascolari potenzialmente letali.

Che cos’è il dispositivo Holter?

I dispositivi utilizzati per comprendere il funzionamento del sistema cardiovascolare nel suo ambiente naturale sono fondamentalmente unità di registrazione piccole, portatili e molto leggere. Sono progettati per non interferire con la normale routine quotidiana della persona. Attraverso sottili cavi ed elettrodi collegati al corpo, rilevano i microsegnali elettrici prodotti dal cuore e li registrano nella propria memoria interna. Mentre un elettrocardiogramma standard osserva il cuore solo per un periodo molto breve, grazie a questi dispositivi migliaia di battiti cardiaci vengono registrati singolarmente. In questo modo è possibile stabilire con chiarezza in quali momenti della giornata il cuore viene maggiormente sollecitato, se durante il sonno riesce a riposare adeguatamente e quale ritmo mantiene durante lo sforzo.

Con il progresso della tecnologia sono stati sviluppati diversi dispositivi di monitoraggio progettati per esigenze differenti. In base ai principali ambiti di utilizzo, le opzioni di monitoraggio sono le seguenti:

• Dispositivi di monitoraggio del ritmo
• Dispositivi di registrazione della pressione arteriosa
• Registratori di eventi
• Dispositivi sottocutanei

Ognuno di questi dispositivi viene scelto in modo specifico in base al tipo di disturbo del paziente e alla frequenza con cui tali disturbi si manifestano. In questo modo si crea la base più adatta per raggiungere la diagnosi più accurata.

Perché l’Holter è importante nella diagnosi delle palpitazioni e delle aritmie?

Molte aritmie cardiache non persistono in modo continuo. Generalmente iniziano all’improvviso, durano alcuni minuti o alcune ore e, quando la persona arriva in ospedale, tutto è già tornato alla normalità. Queste condizioni, descritte in medicina come episodi transitori, non possono essere facilmente individuate con i metodi standard se il paziente non si trova in ospedale nel momento in cui si verificano. Le palpitazioni o le strane sensazioni improvvise al torace possono compromettere seriamente la qualità della vita. Lo scopo principale del dispositivo di monitoraggio è registrare proprio quel momento critico in cui il paziente manifesta questi sintomi. Quando il paziente avverte un’anomalia, generalmente preme un piccolo pulsante presente sul dispositivo per contrassegnare quel momento; in questo modo, durante l’analisi dei dati registrati, i movimenti cardiaci di quel preciso istante vengono esaminati in dettaglio.

È particolarmente importante individuare le aritmie che hanno origine nelle camere superiori del cuore e che possono far aumentare improvvisamente la frequenza cardiaca a livelli molto elevati. Talvolta gli episodi che si manifestano come un semplice tremolio del cuore possono provocare il ristagno del sangue all’interno del cuore e favorire la formazione di coaguli. Poiché il distacco di questi coaguli può provocare conseguenze neurologiche indesiderate, anche l’identificazione di un episodio molto breve riveste un’importanza vitale.

In queste situazioni i sintomi più comuni che una persona può avvertire sono:

• Palpitazioni
• Mancanza di respiro
• Offuscamento della vista
• Dolore toracico
• Sudorazione

La durata di questi sintomi e le alterazioni elettriche che provocano nel cuore possono essere chiarite soltanto mediante un monitoraggio prolungato.

Quali trattamenti possono essere applicati se l’Holter rileva un’aritmia?

Quando le registrazioni del dispositivo evidenziano cortocircuiti, vie elettriche anomale o punti che producono impulsi aggiuntivi alterando il normale funzionamento del cuore, oggi sono disponibili opzioni terapeutiche molto avanzate per eliminare questi problemi. Molte aritmie che per anni si è cercato di controllare esclusivamente con i farmaci possono essere trattate in misura significativa, quando indicato, mediante lo studio elettrofisiologico e l’ablazione transcatetere.

Lo studio elettrofisiologico è una procedura che consente di mappare in dettaglio dall’interno il sistema elettrico del cuore. In anestesia locale si accede generalmente attraverso i vasi della regione inguinale e, mediante sottili cateteri flessibili, si raggiunge l’interno del cuore. Questi cateteri leggono i segnali elettrici presenti sulla superficie interna del cuore e identificano il punto da cui origina il problema. Una volta individuata la zona interessata, si passa alla fase chiamata ablazione. L’ablazione consiste nel riscaldare con energia a radiofrequenza o nel congelare con gas specifici il tessuto millimetrico responsabile del disturbo. In questo modo le cellule che producono impulsi elettrici anomali vengono disattivate. Con molti di questi metodi si ottengono elevati tassi di successo e la maggior parte dei pazienti può tornare alla propria vita normale in tempi brevi.

Come si può capire con l’Holter se la sensazione di battito irregolare del cuore è pericolosa?

Molte persone, in determinati periodi della loro vita, possono avvertire la sensazione che il cuore svolazzi come un uccello, si fermi per un attimo per poi battere con forza oppure di precipitare nel vuoto come in un ascensore. Queste sensazioni sono generalmente causate da battiti prematuri o extrasistoli. Il cuore di ogni persona sana può presentare qualche battito irregolare nel corso della giornata. Fattori come lo stress, l’eccessiva stanchezza, la mancanza di sonno o il consumo eccessivo di tè e caffè possono aumentare queste extrasistoli benigne. Tuttavia, è impossibile stabilire a occhio o con una visita di breve durata quante siano e con quale frequenza si presentino.

È proprio a questo punto che entra in gioco il monitoraggio continuo. Una volta completata la registrazione, viene calcolata la percentuale di battiti extrasistolici rispetto al numero totale dei battiti cardiaci. Se tale percentuale supera un determinato livello, ad esempio circa il dieci per cento, nel tempo il cuore può affaticarsi. Un muscolo cardiaco che batte costantemente fuori dal proprio ritmo naturale può perdere gradualmente forza e avviare un processo che porta allo scompenso cardiaco. Se il monitoraggio prolungato evidenzia un’elevata frequenza di queste extrasistoli e l’ecografia cardiaca mostra segni di riduzione della funzione contrattile del cuore, la situazione non può più essere considerata innocua. Anche in questo caso l’obiettivo è eliminare le aree che producono segnali anomali mediante ablazione. Dopo l’intervento, nella maggior parte dei casi il muscolo cardiaco affaticato recupera e torna alla sua normale funzionalità.

In che modo l’Holter ci guida quando la frequenza cardiaca rallenta eccessivamente?

Nella parte superiore destra del cuore è presente uno speciale gruppo di cellule che funziona come un pacemaker naturale producendo impulsi elettrici. Questo pacemaker naturale consente al cuore di battere con un ritmo regolare e a una velocità adeguata. Tuttavia, con l’avanzare dell’età, a causa di infezioni pregresse, dell’uso di determinati farmaci o di alterazioni della struttura dei vasi sanguigni, questo centro naturale può indebolirsi. Talvolta, anche se questo centro funziona correttamente, possono verificarsi gravi interruzioni nella trasmissione degli impulsi elettrici ai ventricoli.

Quando una persona manifesta capogiri inspiegabili, stanchezza cronica oppure episodi improvvisi di caduta e svenimento, il dispositivo può mostrare che il cuore si arresta completamente per alcuni secondi oppure che gli impulsi elettrici non vengono più trasmessi verso le camere inferiori. Il cervello umano non tollera nemmeno un’interruzione di pochi secondi del flusso sanguigno e provoca temporaneamente la perdita di coscienza. Generalmente questi problemi di rallentamento o di arresto non possono essere risolti in modo definitivo con i farmaci. In questi casi l’approccio più efficace consiste nell’impianto di un pacemaker permanente che stimoli regolarmente il cuore.

Alcuni sintomi osservati quando la frequenza cardiaca rallenta eccessivamente sono:

• Vertigini
• Debolezza
• Offuscamento della vista
• Svenimento
• Affaticamento

L’impianto del pacemaker viene generalmente eseguito in anestesia locale inserendo il dispositivo in una piccola tasca creata appena sotto la clavicola e guidando sottili elettrocateteri fino al cuore. Questo dispositivo rimane semplicemente in osservazione quando il cuore batte a una frequenza adeguata, ma interviene immediatamente con piccoli impulsi elettrici quando il cuore rallenta o si arresta temporaneamente, ripristinando il ritmo.

A cosa serve l’Holter nello scompenso cardiaco avanzato e negli episodi di aritmia pericolosa?

Nelle persone che hanno già subito un grave infarto, hanno riportato un danno importante al muscolo cardiaco oppure hanno perso la capacità di pompare sangue a causa dell’ingrossamento del cuore dovuto ad altre patologie, il rischio di sviluppare aritmie pericolose è più elevato. Durante i controlli periodici di questi pazienti, il monitoraggio prolungato può rilevare episodi molto rapidi e irregolari originati dai ventricoli, spesso non percepiti nemmeno dal paziente stesso. Questi episodi sono molto più pericolosi di una normale palpitazione.

Quando la capacità di pompaggio del cuore scende al di sotto di una determinata percentuale e tali episodi ad alto rischio vengono documentati dalle registrazioni, è necessario adottare misure preventive più efficaci. La più importante consiste nell’impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile, noto anche come defibrillatore impiantabile. Questi dispositivi avanzati vengono posizionati sotto la pelle in modo simile ai normali pacemaker, ma svolgono una funzione completamente diversa. Monitorano continuamente il ritmo cardiaco e, quando rilevano una fibrillazione caotica o una tachicardia potenzialmente mortale, intervengono in pochi secondi erogando uno shock elettrico al cuore per ripristinare il ritmo normale. La decisione di impiantare questi dispositivi protettivi si basa in larga misura sulle evidenze ottenute dal monitoraggio ambulatoriale.

È possibile individuare con l’Holter le cause degli svenimenti inspiegabili?

Lo svenimento è una condizione in cui la persona perde temporaneamente conoscenza e cade a terra a causa di un’improvvisa riduzione del flusso sanguigno al cervello, per poi riprendersi spontaneamente in breve tempo. Questa situazione può essere dovuta a un semplice calo della pressione arteriosa, ma può anche rappresentare il segnale di un problema più serio, come un’improvvisa accelerazione o un arresto del cuore. Quando il paziente viene portato al pronto soccorso dopo uno svenimento e vengono eseguiti gli esami standard, molto spesso tutto appare perfettamente normale.

Se la causa dello svenimento è un’aritmia cardiaca, non sempre è possibile identificarla con una registrazione di sole ventiquattro ore. Alcune persone, infatti, possono non manifestare alcun problema per mesi e poi svenire improvvisamente una o due volte all’anno. Se il dispositivo non è indossato in quel momento critico, la vera causa rimane nascosta. In questi casi rari ma seri vengono utilizzati piccoli registratori impiantabili sottocutanei, la cui batteria può durare diversi anni. Questi dispositivi registrano continuamente anche mentre la persona fa il bagno, nuota o dorme. Quando si verifica nuovamente un episodio di svenimento o una forte palpitazione, il dispositivo memorizza quell’evento e trasmette i dati tramite sistemi di monitoraggio remoto. In questo modo situazioni rimaste inspiegate per anni possono essere chiarite, consentendo di adottare gli interventi necessari.

Alcuni fattori che possono provocare lo svenimento sono:

• Problemi del ritmo cardiaco
• Oscillazioni della pressione arteriosa
• Stenosi valvolari
• Riflessi vasovagali
• Cause neurologiche

In alcuni casi, per la diagnosi differenziale, si ricorre anche al test del tavolo inclinato, durante il quale il paziente viene posto in posizione eretta su un apposito lettino e vengono monitorati frequenza cardiaca e pressione arteriosa.

È possibile sapere con l’Holter se siamo a rischio di infarto silente?

Quando le arterie che nutrono il cuore iniziano a restringersi nel corso degli anni per diverse cause, la quantità di ossigeno che raggiunge il muscolo cardiaco diminuisce. Normalmente, durante lo sforzo fisico, salendo una salita o in situazioni di stress, la persona avverte una sensazione di pressione, bruciore o dolore al torace che può irradiarsi al braccio sinistro. Questo dolore rappresenta un naturale segnale di avvertimento affinché la persona si fermi e si riposi. Tuttavia, in alcune persone, anche in presenza di un restringimento molto grave delle arterie, a causa di alterazioni o danni alle terminazioni nervose non si avverte alcun dolore. Questa condizione, definita ischemia silente, è molto pericolosa perché la persona può ritenersi completamente sana e trovarsi improvvisamente di fronte a un grave problema.

Nelle persone anziane, nei soggetti con diabete o in coloro che presentano un profilo di rischio elevato, il monitoraggio durante le normali attività quotidiane può portare alla luce questo pericolo silenzioso. Mentre la persona cammina tranquillamente senza avvertire alcun dolore, il dispositivo può rilevare, attraverso le modifiche del tracciato, che in quel momento il muscolo cardiaco è privo di un adeguato apporto di ossigeno. I pazienti nei quali vengono individuati questi episodi di ischemia silente vengono indirizzati verso esami più approfonditi, come l’angiografia.

I principali fattori di rischio per questa condizione sono:

• Diabete
• Età avanzata
• Fumo
• Colesterolo elevato
• Predisposizione familiare

Se durante l’angiografia vengono riscontrati restringimenti significativi delle arterie, il vaso può essere riaperto mediante angioplastica con palloncino o posizionamento di uno stent, ripristinando così un adeguato afflusso di sangue al muscolo cardiaco. In questo modo si previene un rischio importante di cui la persona potrebbe non essere nemmeno consapevole.

In che modo l’Holter pressorio aiuta nei casi di ipertensione resistente?

Così come i dispositivi di monitoraggio del ritmo seguono l’attività elettrica del cuore, i dispositivi di registrazione della pressione arteriosa misurano e registrano a intervalli regolari, per ventiquattro ore, la pressione esercitata dal sangue sulle pareti dei vasi. Questo metodo viene spesso preferito per conoscere la reale pressione arteriosa delle persone che si agitano alla presenza del medico o dell’infermiere e presentano un aumento della pressione in ambiente ospedaliero. È inoltre estremamente utile per valutare l’efficacia della terapia nei pazienti che assumono farmaci antipertensivi.

Alcuni pazienti, pur seguendo una dieta adeguata, riducendo il consumo di sale e assumendo regolarmente più farmaci con meccanismi d’azione differenti, non riescono comunque a riportare i valori della pressione arteriosa entro i limiti desiderati. Questa condizione, chiamata ipertensione resistente, può provocare nel lungo periodo danni ai reni, agli occhi e al cuore. In questo caso il monitoraggio delle ventiquattro ore permette di stabilire se la pressione rimane realmente elevata per tutta la giornata oppure se raggiunge livelli pericolosi solo durante il sonno.

In situazioni difficili come queste, quando i farmaci non sono sufficienti, possono essere valutati metodi interventistici come la denervazione renale, finalizzata a ridurre l’attività eccessiva delle reti nervose che circondano le arterie dirette ai reni. Durante questa procedura i nervi intorno ai vasi vengono leggermente riscaldati nel tentativo di interrompere il continuo segnale tra cervello e reni che favorisce l’aumento della pressione arteriosa. Questi interventi possono contribuire in modo significativo al controllo della pressione arteriosa nei pazienti idonei, migliorandone la qualità della vita.

A cosa bisogna prestare attenzione durante l’applicazione dell’Holter e nel periodo di registrazione?

Il ruolo così importante dei sistemi di monitoraggio ambulatoriale nell’individuazione dei problemi cardiaci e vascolari rende indispensabile ottenere registrazioni pulite e continue. Per garantire un’elevata qualità della registrazione, vi sono alcuni semplici ma importanti accorgimenti che la persona deve seguire durante l’applicazione del dispositivo e per tutto il periodo di monitoraggio.

Il contatto degli elettrodi con la pelle è fondamentale affinché il dispositivo possa leggere correttamente i segnali elettrici a bassissimo voltaggio prodotti dal cuore. Per questo motivo si richiede che le aree della pelle sulle quali verranno applicati gli elettrodi siano pulite e idonee. Dopo l’applicazione del dispositivo, è consigliabile indossare abiti comodi che consentano libertà di movimento, evitando di tendere o staccare i cavi. L’aspetto più importante è che la persona continui la propria vita quotidiana come se il dispositivo non fosse presente. Ciò che i medici desiderano osservare è il comportamento del corpo del paziente nel proprio ambiente naturale, mentre svolge le normali attività quotidiane. Inoltre, se durante il monitoraggio si manifesta un sintomo, annotarne l’orario può facilitare la successiva interpretazione dei risultati.

Durante il periodo di registrazione è opportuno rispettare alcune regole:

• Non fare la doccia
• Non fare il bagno
• Indossare abiti larghi
• Continuare la normale vita quotidiana
• Annotare i sintomi

Questo processo di monitoraggio è un metodo completamente indolore che non prevede aghi, né l’esposizione a radiazioni o elettricità dall’esterno. I dati ottenuti consentono di chiarire il quadro clinico e di definire un percorso terapeutico personalizzato, affidabile ed efficace. Quando la causa del problema viene individuata correttamente, aumentano in modo significativo anche le probabilità di successo del trattamento.

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.