Trans Özofageal Ekokardiyografi (TEE) nedir? Hangi hastalıklarda uygulanır?

Transözofageal ekokardiyografi (TEE), kalbin anatomik yapısını, odacıklarını ve kapakçıklarını yemek borusuna indirilen özel bir ultrason probu yardımıyla yüksek çözünürlükle görüntüleyen yarı girişimsel bir kardiyolojik tanı yöntemidir. Bu ileri teknoloji; kalp kapak yetersizlikleri ve darlıkları, doğumsal kalp delikleri, atriyal fibrilasyona bağlı kalp içi pıhtı şüpheleri, aort damarı yırtıkları ve enfektif endokardit (kalp içi iltihaplanma) gibi kritik hastalıkların kesin teşhisinde uygulanır. Dışarıdan yapılan standart göğüs ultrasonunun fiziksel engeller nedeniyle yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilen bu sistem, hekimlere kalbin en gizli yapılarını eş zamanlı, üç boyutlu ve kristal netliğinde değerlendirme imkânı sunarak en doğru tedavi stratejisinin oluşturulmasını sağlar.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE) işlemi standart ekokardiyografiden neden farklıdır?

Kalp hastalıklarının teşhisinde akla ilk gelen ve değerlendirmede sık başvurulan yöntem göğüs dışından cilt üzerine jel sürülerek yapılan standart transtorasik ekokardiyografidir. Hastalar için oldukça kolay olan bu yöntemde ses dalgaları göğüs kafesi, kaburga kemikleri, kas dokusu ve akciğerler gibi çeşitli fiziksel engelleri aşarak kalbe ulaşmaya çalışır. Ses dalgaları bu dokular arasından geçerken gücünün bir kısmını kaybedebilir veya yansıyarak kalitesini yitirebilir. Tıbbi terminolojide “kötü akustik pencere” olarak bilinen bu durum kimi hassas yapıların net olarak değerlendirilememesine yol açabilmektedir. Kalbin çalışma yapısını adeta odaları, kapıları ve duvarları olan bir ev gibi düşünebiliriz; dışarıdan bakıldığında içerideki ufak bir menteşe sorunu zaman zaman gözden kaçabilir. Ancak yemek borusu anatomik olarak doğrudan kalbin arka duvarına yaslanmış bir konumdadır. Ucunda minik bir ultrason sensörü bulunan ince ve esnek bir tüpün ağız yoluyla yemek borusuna indirilmesiyle gerçekleştirilen TEE işlemi, bahsettiğimiz dış engellerin tamamını devreden çıkarır. Sensör kalbe o kadar yakındır ki kalp kapakçıklarındaki ince kireçlenmeler, ufak doku hasarları veya kalbin gizli odacıklarında oluşabilecek küçük pıhtılar oldukça detaylı bir biçimde görülebilir.

Standart ultrasonun yetersiz kalabildiği veya görüntülemenin zorlaştığı bazı durumlar şunlardır:

• İleri derece akciğer hastalıkları
• Amfizem
• Obezite
• Göğüs kafesi şekil bozuklukları
• Normalden daha kalın kas dokusu

Bu gibi fiziksel faktörler mevcut olduğunda, hastalığın teşhisinin gecikmemesi ve en doğru tedavi yolunun seçilebilmesi adına TEE uygulaması devreye girer. Özellikle kalp kapakçıklarına bir müdahale gerçekleştirilecekse, sorunun kaynağını içeriden yüksek çözünürlükle görmek tedavi sürecinin başarısına büyük katkı sağlar.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE) öncesi hazırlık sürecinde hangi adımlar izlenir?

Kalbin içeriden görüntülenmesi süreci, hasta konforu ve güvenliği her zaman ön planda tutularak büyük bir titizlikle planlanır. Hazırlık sürecinin en kritik adımlarından biri, hastaların işlem öncesinde belirli bir süre tamamen aç ve susuz kalmasıdır. Genellikle altı ila sekiz saati bulan bu açlık süresi, mide içeriğinin işlem esnasında yemek borusundan geriye kaçarak solunum yollarına sızması gibi istenmeyen durumları büyük oranda önlemeye yardımcı olur. Hastanın tıbbi geçmişi hekim tarafından detaylıca gözden geçirilir; zira yemek borusu oldukça hassas bir iç dokudur.

İşlem öncesinde mutlaka değerlendirilmesi gereken bazı anatomik ve sağlık durumları şunlardır:

• Yutkunma güçlüğü
• Yemek borusu darlığı
• İleri derece mide fıtığı
• Şiddetli mide reflüsü
• Yemek borusu cepleşmesi

Geçirilmiş sindirim sistemi ameliyatları

Hasta işlem odasına alındığında, eğer ağzında hareketli diş veya damak protezi bulunuyorsa, güvenlik amacıyla bunların geçici olarak çıkarılması istenir. İşlem çoğunlukla hastalar tarafından iyi tolere edilir ve ağrılı bir süreç olmaktan ziyade ufak bir rahatsızlık hissi verebilir. Yutak bölgesindeki öğürme refleksini yatıştırmak ve kişinin rahatlamasını sağlamak için boğazın arka kısmına lokal etkili bir uyuşturucu sprey sıkılır. Bununla birlikte damar yolundan uygulanan ve hastayı hafif bir uyku haline geçiren sakinleştiriciler sayesinde süreç son derece sakin ve konforlu bir biçimde tamamlanır. Bu adımlar sayesinde hastalar işlemi çoğunlukla hissetmezler.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE) uygulamasını engelleyen durumlar ve riskler nelerdir?

Her tıbbi işlemde olduğu gibi, bu görüntüleme uygulamasının da ertelenmesini gerektiren veya özel tedbirler alınmasını zorunlu kılan birtakım durumlar mevcuttur. Yemek borusunun fiziksel yapısını bozan veya doku bütünlüğünü zedeleyen hastalıklar, görüntüleme cihazının güvenle ilerletilmesini zorlaştırabilir. Ultrason tüpünün yemek borusuna indirilmesi sırasında çevresel dokulara en ufak bir zarar vermemek başlıca hedeftir.

TEE işleminin yapılmasını kısıtlayabilen veya engelleyebilen başlıca durumlar şunlardır:

• Aktif üst sindirim sistemi kanaması
• Yemek borusu kanserleri
• Yemek borusu duvarı yırtıkları
• Nefes borusu ile yemek borusu arası anormal delikler
• İleri derece doku daralmaları

Bu gibi hassas tıbbi tablolarda, süreci yöneten hekimler farklı görüntüleme alternatiflerine yönelmeyi tercih ederler. İşlem esnasında güvenlik yönetimi oldukça titiz bir şekilde yürütülür. Parmak ucuna yerleştirilen küçük bir sensörle kandaki oksijen seviyesi anlık olarak izlenirken, göğse yapıştırılan bantlar aracılığıyla kalp ritmi ve koldan tansiyon değerleri sürekli monitörden takip edilir. Çok nadiren oksijen seviyelerinde dalgalanmalar veya ritim değişiklikleri görülebilir; ancak mevcut tıbbi donanımla bu durumlar hızla kontrol altına alınır. Hastaların işlem sonrasında en sık deneyimlediği durum boğazı uyuşturmak için kullanılan spreyin etkisine bağlı hissedilen hafif bir yanma veya batma hissidir. Boğazdaki uyuşukluk tamamen geçene dek yutma fonksiyonları normale dönmesi beklendiğinden, genellikle işlemden sonraki birkaç saat boyunca hastanın herhangi bir gıda tüketmemesi tavsiye edilir.

Mitral kapak yetersizliğinin mandallama (MitraClip) ile tedavisinde TEE neden vazgeçilmezdir?

Kalbin sol kulakçığı ile karıncığı arasında konumlanan mitral kapak, kanın akciğerlerden kalbe geldikten sonra vücuda pompalanma yolculuğunda tek yönlü çalışan kıymetli bir mekanizmadır. Zaman içerisinde bu kapağın yaprakçıkları esneyebilir, doku yapısı bozulabilir veya kalp boşluğunun genişlemesi sonucu uçları birbirine temas edemez duruma gelebilir. Kapak tam kapanamadığında pompalanması gereken kanın bir kısmı akciğerlere doğru geriye kaçar. Mitral yetersizliği olarak bilinen bu tablo nefes darlığına ve ilerleyen süreçte kalp yorgunluğuna zemin hazırlar. İleri yaş veya ek rahatsızlıklar nedeniyle açık ameliyatı tolere edemeyecek yapıdaki hastalar için, kasık damarından incecik tellerle girilerek kapağın ortasından bir klips ile tutturulduğu MitraClip yöntemi sıklıkla tercih edilmektedir. Tamamen kapalı bir sistemle gerçekleştirilen bu onarım işleminin gözü niteliğinde olan yegane cihaz TEE’dir.

İşlem öncesinde mitral kapağın bu onarıma uygunluğunu belirlemek için incelenen anatomik parametreler şunlardır:

• Yaprakçıkların birbirine temas ettiği alanın uzunluğu
• Kapakçıkların karıncığa doğru sarkma derinliği
• Yaprakçıklar arasındaki ayrık boşluk miktarı
• Kapak dokusunun mevcut kalınlığı
• Kapağın açılma alanının genişliği

Bu değerlendirmeler sonucunda işlemi uygun bulunan hastanın müdahalesi esnasında, işlemi gerçekleştiren hekimin tüm hareketleri ultrason ekranından koordine edilir. Sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçerken kalbin içindeki ince zarın delinmesi gereken güvenli nokta bu sayede işaretlenir. Mandal sistemi hedeflenen alana ulaştığında, kapağın kapanma eksenine tam dik olacak şekilde yönlendirilir. Mandal her iki yaprakçığı da yakalayıp kapandığında, geriye kaçan kan miktarının istenen düzeye inip inmediği görüntüler eşliğinde analiz edilir. İhtiyaç duyulursa mandal henüz serbest bırakılmadan tekrar açılarak pozisyonu değiştirilebilir veya yanına destek amacıyla ikinci bir klip eklenebilir.

İnme riskini azaltan sol atriyal apendiks (LAA) kapatma işleminde TEE kullanımı nasıl gerçekleşir?

Atriyal fibrilasyon, kalbin kulakçıklarının ritmik ve düzenli bir şekilde kasılamayıp hızlı ve düzensiz olarak titreştiği oldukça yaygın bir ritim problemidir. Bu düzensizlik esnasında kanın bir bölümü, sol kulakçığın “sol atriyal apendiks” ismi verilen, kör bir kese şeklindeki uzantısında göllenmeye başlar. Normal akış hızını kaybedip yavaşlayan ve biriken kanın zamanla pıhtılaşma eğilimi göstermesi, üzerinde titizlikle durulması gereken bir tablodur. Zira bu bölgede oluşan pıhtı kan dolaşımına katılarak beyin damarlarına kadar ulaşırsa inme (felç) gibi ciddi rahatsızlıklara neden olabilir. Bu riskleri kontrol altında tutmak için hastalara kan sulandırıcı tedaviler verilir. Ancak ciddi mide kanaması geçirmiş olan veya kanama yatkınlığı taşıyan hastalar bu ilaçları kullanamayabilir. İşte bu aşamada, hastaları korumak için söz konusu kesenin ağzının tıkaç benzeri bir cihazla kapatılmasını sağlayan minimal müdahaleler uygulanır.

İşlem sürecinde TEE ile incelenen hayati anatomik özellikler şunlardır:

• Kese içerisinde oluşmuş taze bir pıhtı
• Kesenin anatomik iç derinliği
• Apendiks ağzının tam genişliği
• Kesenin sahip olduğu dokusal loblar
• Kullanılacak cihazın yerleşeceği alanın yapısı

Değerlendirmenin ilk ve en kritik kuralı, işlemden kısa bir süre önce kese içinde bir pıhtı bulunup bulunmadığının araştırılmasıdır. Eğer içeride bir pıhtı saptanırsa, işlem sırasında yerinden hareket etme ihtimali bulunduğundan müdahale ertelenir. Herhangi bir pıhtı olmadığı anlaşıldığında, kesenin derinliği ve ağız genişliği farklı açılardan ölçülür. Kesenin ağzını güvenle ve kapatacak boyutta seçilen cihaz, kateter yardımıyla bu bölgeye yerleştirilir. Cihaz yerleştirildikten sonra ufak çekme testleri yapılarak yerine sağlam bir şekilde tutunup tutunmadığı, kenarlarında herhangi bir açıklık kalıp kalmadığı kontrol edilir. Bu takip süreci hastanın yaşam kalitesini artırmaya yönelik uzun vadeli bir planın parçasıdır.

Doğumsal kalp deliklerinin (ASD ve PFO) yama ile kapatılmasında TEE nasıl yol gösterir?

Anne karnındaki oluşum ve gelişim evresinde bebeklerin kalbinin sağ ve sol kulakçıkları arasında doğal bir kan geçiş yolu bulunur. Çoğunlukla doğumdan kısa bir süre sonra kapanarak kaybolan bu geçiş yolu, kimi bireylerde ömür boyu açık kalabilmektedir. Atriyal Septal Defekt (ASD) ya da Patent Foramen Ovale (PFO) adıyla anılan bu boşluklar, zaman zaman kalp içinde farklı basınç dengesizlikleri yaratabilir ve kişinin yaşamının ilerleyen dönemlerinde bazı sağlık şikayetlerine sebep olabilir.

Bu tarz doğumsal kalp deliklerinin sebep olabileceği başlıca sorunlar şunlardır:

• Temiz kan ile kirli kanın odacıklar arası karışması
• Kalbin sağ tarafında istenmeyen genişleme
• Akciğer kan basıncı seviyesinde artış
• Şiddetli ve dirençli tekrarlayan migren atakları
• Vücuttaki kan pıhtılarının delikten geçerek beyne yönelmesi

Eski yıllarda göğüs kafesi açılarak yamalarla onarılan bu doğumsal delikler, günümüzde gelişen yöntemlerle çok daha pratik bir biçimde tedavi edilebilmektedir. Kasıktaki bir damardan girilerek kalbe kadar uzatılan çift diskli veya minik bir şemsiye formundaki özel cihazlar bu deliğe dikkatlice yerleştirilir. İşlemin tüm aşamalarında hekimin kılavuzu TEE’dir. Kapatma işlemi öncesi deliğin tam şekli, en uç çapları ve kullanılacak cihazın etrafına sağlamca tutunabilmesi için gereken kenar kalp dokusunun yeterliliği ekrandan değerlendirilir. Bazı boşluklar tam yuvarlak değil oval biçimli olabildiğinden, kapatılacak alanın hacminin doğru tespit edilmesi büyük önem taşır. İşlem sırasında kapatıcının deliğe oturarak iki kulakçık arasındaki akışı kestiği renkli akım teknolojisiyle canlı olarak görülür ve tedavi tamamlanır.

Daha önceki ameliyatlardan kalan sızıntıların (Paravalvüler Kaçak) onarımında TEE süreci nasıl kolaylaştırır?

İleri derecede bozulmuş kalp kapakçıkları nedeniyle geçmişte cerrahi müdahalelerle mekanik veya biyolojik protez kapak takılmış hastalarda, yıllar içerisinde kapak dokusunda yorgunluklar veya geçirilmiş ufak enfeksiyonlar izlenebilir. Bu gelişmeler, protez kapağın kalbe tutturulduğu dikiş hatlarında milimetrik ayrılmaların oluşmasına zemin hazırlar. Yapay kapak ile kalp duvarı arasında açılan bu küçük boşluklardan kanın geriye doğru sızması tıpta “paravalvüler kaçak” olarak adlandırılır.

Bu sızıntının hastanın genel sağlığı üzerinde yaratabileceği durumlar şunlardır:

• Artan nefes darlığı şikayetleri
• Günlük bedensel hareketlerde kısıtlanma
• Kalp yetmezliği belirtilerinin yüzeye çıkması
• Kırmızı kan hücrelerinin sızıntı alanında parçalanması
• Sürekli devam eden ve halsizlik yaratan kansızlık

Bu hastaların genel sağlık durumları çoğunlukla ikinci bir açık kalp ameliyatı yorgunluğunu kaldıramayacak kadar hassas olabilir. Bu nedenle kateter yoluyla girilip sızıntı bölgesine minik bir tıkaç yerleştirilmesi mantığına dayanan kapalı girişimsel yöntemler ön plana çıkar. Hareket halindeki bir kalpte bu sızıntının bulunduğu noktanın bulunması ve yapısının anlaşılması oldukça zorlu bir süreçtir. TEE, kalbin yapısını tıpkı bir saat kadranı gibi dilimlere ayırarak kaçağın tam saat yönündeki konumunu hekime gösterir. Doktor, bu detaylı harita sayesinde son derece ince bir kılavuz teli, sızıntı yapan kanaldan güvenle geçirir. Telin üzerinden ilerletilen kapatıcı materyal açılarak kaçağı bloke eder. İşlem sonunda kan sızıntısının azaldığı veya tamamen durduğu saptanarak tedavinin başarı oranı artırılmış olur.

Romatizmaya bağlı kalp kapağı darlığının balonla tedavisinde (PMBV) TEE hangi güvenlik aşamalarını sağlar?

Çocukluk veya gençlik yıllarında geçirilen romatizmal ateş hastalığı, aradan geçen uzun yılların ardından kalbin mitral kapağında bazı fiziksel ve anatomik değişimlere yol açabilir. Bu değişimler sonucunda kalp kapakçıkları kalınlaşarak esnekliğini kaybedebilir, uç uca yapışarak kanın bir odacıktan diğerine geçişini oldukça zorlaştıran bir darlığa neden olabilir. Mitral kapak darlığı adını alan bu tabloda, kapağın anatomik yapısı değerlendirilip uygun bulunduğu takdirde ameliyata gerek duyulmadan uygulanan balonla genişletme tedavisi hastalara önemli bir nefes aldırır. İnce bir sistemle kapağın içine yerleştirilen sönük balon şişirilir ve yapışık dokuları aralayarak kapağın yeniden açılmasını sağlar. Bu nazik sürecin yürütülmesinde en büyük yardımcılardan biri TEE incelemeleridir.

Balon genişletme tedavisi öncesi hastanın uygunluğu incelenirken bakılan özellikler şunlardır:

• Kapak dokusunun genel kalınlığı
• Kapakçıkların açılıp esneme kabiliyeti
• Kapak çevresindeki kireçlenme yoğunluğu
• Kapak altı destek dokuların genel yapısı
• Kulakçık içinde beklemiş bir pıhtı varlığı

En çok üzerinde durulan ve işlemlerin gidişatını belirleyen unsur, kapaktaki darlık sebebiyle genişlemiş olan sol kulakçıkta durağanlaşan kanda bir pıhtı gelişip gelişmediğidir. Eğer kalp bölmesinde bir pıhtı saptanırsa, balonun veya kateter tellerinin bölgedeki hareketi bu pıhtıyı kopararak beyne doğru ilerlemesine yol açabileceğinden dolayı işlemden vazgeçilir. Kapak yapısı balon işlemine uygunsa ve pıhtı görülmemişse, işlemi yapan hekim ekrandan aldığı görsel destek sayesinde kulakçıklar arası zarı güvenle geçer ve kapaktaki darlığı onarır.

Acil müdahalelerde ve kalp masajı anında TEE kullanımının sağladığı faydalar nelerdir?

Girişimsel işlem odalarında kapalı yöntemlerle gerçekleştirilen kalp müdahaleleri güvenli ortamlarda yapılsa dahi, kalp oldukça hassas bir organ olduğundan dolayı çok nadiren anlık ritim problemleri, kalp durmaları veya tansiyonun hızla düşüşü gibi hemen müdahale edilmesi gereken kritik tablolar gelişebilir. Bu gibi saniyelerin bile önemli olduğu anlarda hastaya derhal kalp masajı desteği sağlanır. Normal şartlarda dışarıdan yapılan ekokardiyografide, kalbi görüntüleyebilmek için uygulanan kalp masajına zaman zaman ara vermek gerekebilir. Oysa bu tarz odalarda yemek borusunda zaten hazır bekleyen bir görüntüleme cihazı bulunduğunda, göğüs kafesine uygulanan hayati kompresyon hareketleri hiçbir kesintiye uğramadan kalbin durumu kesintisiz olarak izlenmeye devam edebilir.

Acil durumlarda ultrason ekranı aracılığıyla hızla teşhis edilebilen bazı sağlık sorunları şunlardır:

• Akciğer ana damarlarına ani pıhtı kaçması
• Kalbin etrafını saran zarda sıvı veya kan birikimi
• Atardamarlarda oluşabilen ani yapısal ayrılmalar
• Kalp duvarlarındaki bölgesel kasılma kayıpları
• Kalp kasının pompalama gücündeki zayıflamalar

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.