Insuffisance de la valve tricuspide : symptômes, degrés et traitement

L’insuffisance tricuspide est une affection dans laquelle le sang reflue en raison de la fermeture incomplète, pendant la contraction, de la valve tricuspide située entre l’oreillette droite et le ventricule droit du cœur. Lorsque ce mécanisme valvulaire, qui fonctionne comme une valve à sens unique dans un cœur sain, est altéré, le sang qui devrait être pompé vers les poumons afin d’être oxygéné fuit vers l’oreillette. Ce problème valvulaire, qui affecte profondément la santé cardiaque et la circulation systémique, impose avec le temps une charge de travail difficile à supporter au côté droit du cœur. En résumé, ce défaut structurel constitue un tableau cardiologique critique qui compromet la force de pompage du cœur et perturbe la dynamique du flux sanguin.

Par quel mécanisme l’insuffisance tricuspide apparaît-elle dans notre cœur ?

Le côté droit du cœur est chargé de recueillir le sang utilisé dans l’organisme et appauvri en oxygène. Ce sang provenant de toutes les parties du corps s’accumule d’abord dans l’oreillette du cœur. Ensuite, lorsque la valve tricuspide s’ouvre, il se déverse dans la cavité inférieure droite. Au moment où le cœur se contracte, tout le sang contenu dans cette cavité doit être pompé vers les poumons. C’est précisément lors de cette contraction que les trois fins feuillets de la valve tricuspide doivent se gonfler comme un parachute et s’emboîter étroitement les uns contre les autres. Cependant, lorsque les feuillets ne peuvent pas entrer en contact, le mécanisme de fermeture se détériore et une grande partie du sang commence à refluer dans la direction d’où il vient.

Ce problème de fermeture peut apparaître de deux manières différentes. Dans le premier cas, il existe directement une lésion physique, une rupture ou une déchirure de la structure même de la valve, de ses feuillets ou des fins tissus filamenteux qui la maintiennent. Dans le second cas, beaucoup plus fréquent, la valve elle-même est en réalité parfaitement intacte. Cependant, lorsque la cavité inférieure droite du cœur se gonfle et se dilate comme un ballon pour diverses raisons, l’anneau circulaire sur lequel repose la valve s’étire également. Comme lorsque le cadre d’une porte s’étire et s’élargit, empêchant les battants de se rejoindre au milieu, cette dilatation empêche les feuillets valvulaires de se rejoindre. Le sang reflue continuellement par cet espace restant et la maladie commence progressivement à devenir permanente.

Pourquoi l’insuffisance tricuspide se développe-t-elle et quels sont les facteurs déclenchants sous-jacents ?

Les facteurs jouant un rôle dans l’apparition de la maladie sont très variés. Le tableau le plus fréquemment rencontré correspond en réalité à la répercussion d’un autre problème sur le côté droit du cœur. Lorsqu’il existe une maladie des valves mitrale ou aortique situées du côté gauche du cœur, le cœur gauche se fatigue avec le temps et ne parvient plus à pomper suffisamment le sang vers l’avant. Dans ce cas, le sang commence à stagner dans les poumons et la pression sanguine dans les vaisseaux pulmonaires augmente. Le cœur droit, qui tente de pomper le sang contre cette pression élevée croissante, finit par se fatiguer, sa structure se détériore, il se dilate et tire sur l’anneau où repose la valve, favorisant ainsi l’insuffisance. Par ailleurs, les troubles du rythme qui persistent pendant de nombreuses années sans être traités peuvent également dilater les oreillettes du cœur et altérer la structure de la valve.

Dans les situations où la valve est directement endommagée, les maladies survenues dans le passé occupent une place importante. Le rhumatisme articulaire aigu contracté notamment pendant l’enfance provoque, à un âge plus avancé, un épaississement et une rétraction des feuillets valvulaires, leur faisant perdre leur élasticité. Des infections graves telles que l’inflammation de la paroi interne du cœur peuvent littéralement détruire le tissu valvulaire et provoquer des fuites soudaines et sévères. Des traumatismes physiques très violents au niveau du thorax peuvent entraîner la rupture soudaine des fins cordages qui maintiennent la valve en place. Avec les progrès technologiques actuels, les câbles des stimulateurs cardiaques ou des défibrillateurs implantés chez de nombreux patients et qui s’étendent à l’intérieur du cœur traversent parfois directement cette valve. Avec le temps, ces câbles peuvent se coincer entre les feuillets ou endommager les tissus par frottement, empêchant physiquement la valve de se fermer complètement.

Chez les patients atteints d’insuffisance tricuspide, quels symptômes le reflux sanguin provoque-t-il dans l’organisme ?

Lorsque la fuite est légère, le cœur peut tolérer cette charge supplémentaire et la personne ne ressent aucune différence. Cependant, à mesure que la maladie progresse, le sang qui reflue crée une pression excessive dans le système veineux de l’organisme. Cette situation provoque une accumulation de liquide dans les tissus et entraîne une série de symptômes qui altèrent profondément la qualité de vie du patient.

Les principaux symptômes les plus fréquemment observés chez les patients sont les suivants :

• Gonflement des jambes
• Œdème des chevilles
• Tension abdominale
• Saillie des veines du cou
• Perte d’appétit
• Fatigabilité rapide
• Essoufflement
• Jaunisse

Ces symptômes envahissent progressivement la vie quotidienne du patient. Sous l’effet de la gravité, l’accumulation de liquide (œdème), qui commence d’abord au niveau des chevilles, s’étend avec le temps vers les jambes. Le patient ne parvient plus à porter les chaussures qu’il mettait auparavant facilement. Dans les veines du cou apparaissent des gonflements et des ondulations visibles même de l’extérieur à chaque battement du cœur. Le foie est l’un des organes les plus affectés par la pression exercée par le reflux sanguin. Exposé en permanence à une stagnation sanguine, le foie augmente de volume, sa membrane externe se tend et cette situation provoque une sensation constante de pression dans la partie supérieure droite de l’abdomen du patient. Avec le temps, du liquide libre s’accumule dans l’abdomen, le tour de taille augmente et le patient ressent un gonflement considérable même après avoir mangé seulement quelques bouchées. Comme la quantité de sang oxygéné arrivant au cœur gauche diminue, les patients s’essoufflent même en parcourant de très courtes distances, ressentent un épuisement et finissent par ne plus pouvoir profiter de la vie.

Comment diagnostique-t-on l’insuffisance tricuspide et comment mesure-t-on l’état des lésions de la valve ?

Il est possible d’établir un diagnostic définitif de cette maladie et d’évaluer l’état de la valve au millimètre près grâce à la méthode d’imagerie ultrasonographique appelée échocardiographie. Un examen standard réalisé à travers la paroi thoracique fournit généralement les premiers indices. Cependant, afin de visualiser la structure de la valve en trois dimensions et en haute résolution, de rechercher la présence éventuelle d’un cordage rompu et de déterminer l’écartement entre les feuillets, on a recours à une échographie spéciale réalisée par l’arrière du cœur à l’aide d’une fine sonde introduite par l’œsophage.

Au stade des mesures, le volume et la vitesse du sang refluant ainsi que le diamètre du point le plus étroit qu’il traverse au niveau de la valve sont calculés à l’aide de formules mathématiques grâce aux systèmes d’imagerie Doppler couleur. Le fait que le diamètre de ce jet de reflux dépasse certains seuils millimétriques constitue la donnée numérique la plus importante prouvant la gravité de la maladie. La largeur de l’anneau sur lequel repose la valve est également mesurée avec précision. Lorsque cet anneau dépasse largement les limites normales, on comprend que la dilatation valvulaire a franchi un seuil critique. Toutes ces mesures permettent aux médecins de prévoir l’évolution de la maladie et de déterminer si le moment d’intervenir est arrivé.

Quels sont les degrés de l’insuffisance tricuspide et que signifient ces stades ?

L’évolution de la maladie et l’orientation du traitement à appliquer sont déterminées selon des stades reflétant la gravité de la détérioration anatomique du cœur et des symptômes du patient. Cette classification constitue une véritable carte utilisée pour élaborer la stratégie thérapeutique.

Les principaux stades de la maladie sont les suivants :

• Insuffisance légère de premier degré
• Insuffisance modérée de deuxième degré
• Insuffisance avancée de troisième degré
• Insuffisance sévère de quatrième degré

L’insuffisance de premier degré est une situation tout à fait naturelle, découverte fortuitement lors de contrôles de routine chez une très grande partie de la population, qui n’altère pas le fonctionnement du cœur et ne nécessite aucun traitement. Au deuxième degré, la fuite cardiaque devient désormais visible et une légère dilatation de l’anneau est observée. Le patient peut se fatiguer lors d’efforts intenses, mais la situation peut généralement être contrôlée par une surveillance étroite et des modifications du mode de vie.

Lorsque la maladie atteint le troisième stade, la situation commence à devenir difficile. La zone de fuite s’est considérablement élargie et le côté droit du cœur s’est nettement dilaté comme un ballon. Le patient a désormais besoin de diurétiques réguliers et doit lutter en permanence contre le gonflement de ses jambes. Au quatrième stade, le plus sévère, le cœur droit est sur le point de céder. Des lésions irréversibles des organes apparaissent, les fonctions hépatiques se détériorent, le patient développe une résistance aux médicaments et devient incapable de respirer au moindre mouvement. Ce stade constitue la période la plus critique, au cours de laquelle une intervention mécanique sur la valve devient inévitable.

Quelles sont les méthodes modernes utilisées sans chirurgie à cœur ouvert dans le traitement de l’insuffisance tricuspide ?

Pendant de nombreuses années, la chirurgie à cœur ouvert a constitué la solution incontournable des maladies valvulaires cardiaques. Cependant, lorsqu’il s’agit de cette valve située du côté droit du cœur, les risques associés à la chirurgie ouverte prennent une tout autre dimension. Ces patients sont généralement âgés, ont subi par le passé d’autres interventions valvulaires et présentent des fonctions hépatiques et rénales altérées par une maladie de longue durée. Dans un organisme aussi épuisé, rouvrir la cage thoracique, brancher le patient à une machine cœur-poumon et arrêter complètement le cœur constitue souvent un processus présentant un risque vital très élevé.

Grâce aux révolutions de l’ingénierie et de la technologie dans le monde médical, nous ne sommes désormais plus condamnés à cette situation sans issue. Le domaine appelé cardiologie interventionnelle a développé, pour les patients considérés comme trop à risque pour supporter la charge d’une chirurgie ouverte, des traitements en système fermé permettant d’atteindre le cœur en passant par une veine de l’aine. Ces procédures non chirurgicales appelées méthodes transcathéter sont devenues une véritable bouée de sauvetage, offrant la possibilité de réparer le problème valvulaire de l’intérieur ou de bloquer totalement ses effets destructeurs sans sectionner le sternum du patient, tandis que le cœur continue à battre.

Quelles sont les étapes de la procédure de réparation par clip réalisée pour l’insuffisance tricuspide ?

Lorsque les feuillets valvulaires ne parviennent pas à se fermer et laissent un espace au centre, la méthode non chirurgicale la plus efficace consiste à réparer la valve de l’intérieur à l’aide d’un clip. Le principe fondamental consiste à verrouiller au centre, à l’aide d’un clip, les feuillets qui se sont éloignés les uns des autres et à transformer une seule fuite large en deux orifices distincts, plus petits et étanches.

Les étapes de préparation et de réalisation de cette procédure sont les suivantes :

• Imagerie complète
• Petite voie d’abord par l’aine
• Progression du tube-guide
• Acheminement du clip jusqu’à la valve
• Saisie des feuillets
• Mesure de la quantité de fuite
• Maintien du clip dans le cœur

Le processus commence bien avant l’intervention par des calculs informatiques et échographiques millimétriques. Le jour de l’intervention, le patient est placé dans un état de léger sommeil. Une aiguille très fine est introduite dans la principale veine de l’aine droite, puis un tube orientable très long est glissé à travers les vaisseaux jusqu’à la cavité supérieure droite du cœur. Le système équipé à son extrémité d’un mécanisme de clip spécial et très précis est introduit à travers ce tube. Grâce aux images échographiques en direct réalisées simultanément, le médecin positionne ce clip exactement au-dessus de la valve, selon l’angle approprié au millimètre près.

Les bras du clip sont ouverts lentement et, en étant tirés vers le haut depuis le dessous de la valve, c’est-à-dire depuis la partie ventriculaire du cœur, les feuillets mobiles sont emprisonnés entre ces bras. Lorsque les feuillets sont verrouillés, le système n’est pas encore libéré ; le médecin examine immédiatement, par échographie Doppler couleur, dans quelle mesure la fuite a été stoppée. Si le verrouillage n’est pas parfait ou si le flux sanguin vers l’avant a été trop rétréci, le clip peut être rouvert et repositionné. Lorsque le résultat est satisfaisant, le clip est complètement libéré et commence à remplir sa fonction de manière permanente à l’intérieur du cœur. En cas de besoin, plusieurs clips peuvent être placés côte à côte sur la valve.

Quels sont les bénéfices apportés au patient par les méthodes fermées utilisées dans le traitement de l’insuffisance tricuspide ?

La fiabilité de cette procédure de réparation par clip réalisée par voie inguinale a été démontrée dans la littérature médicale par de grandes études scientifiques menées dans le monde entier avec la participation de milliers de patients. Ces données montrent clairement que le principal bénéfice offert par cette technologie aux patients à haut risque réside dans la sécurité à long terme et l’amélioration de la qualité de vie.

Au cours des premiers mois suivant l’intervention, la sévérité de la fuite valvulaire diminue d’au moins un ou deux degrés chez une très grande proportion des patients. Cette amélioration mécanique se reflète directement dans la vie du patient comme un véritable miracle. Les patients qui, auparavant, ne pouvaient pas faire deux pas sur terrain plat et se réveillaient brusquement la nuit en raison d’un essoufflement présentent, après l’intervention, une amélioration remarquable de leurs performances lors des tests d’effort et des questionnaires de qualité de vie. Comparés aux patients qui tentent de réduire leur œdème uniquement par un traitement médicamenteux, ceux ayant bénéficié de la pose d’un clip voient le gonflement abdominal diminuer beaucoup plus rapidement, ne sont plus contraints de se rendre constamment aux urgences hospitalières et retrouvent la liberté de reprendre leur vie sociale de manière beaucoup plus autonome.

Quels systèmes sont utilisés lorsque la valve ne peut pas être entièrement réparée dans l’insuffisance tricuspide ?

Il arrive parfois que la maladie ait atteint un stade si tardif que les feuillets de la valve se soient éloignés les uns des autres au point que même les bras des clips ne puissent plus les atteindre. Il peut également arriver que la valve se soit calcifiée comme de la pierre en raison de maladies antérieures et qu’elle ait complètement perdu son élasticité. Dans de telles situations, il n’est possible ni de réparer la valve de l’intérieur ni de la remplacer par une chirurgie ouverte. Pour ces patients arrivés au stade terminal de l’insuffisance cardiaque, la médecine a développé une stratégie différente visant à traiter non pas la source du problème, mais ses conséquences.

Dans cette stratégie, la valve défectueuse du cœur n’est pas touchée. L’objectif principal est d’empêcher le sang qui reflue violemment depuis le cœur d’endommager le foie, les reins et les jambes. Dans ce but, deux valves biologiques spécialement conçues sont implantées, toujours par voie inguinale, directement dans les principales veines caves inférieure et supérieure qui transportent le sang vers le cœur. Ces nouvelles valves agissent comme une barrière contre la vague de sang refluant à chaque battement du cœur. Ainsi, même si le cœur continue à fuir, les organes sont protégés de cette pression destructrice. Peu après l’intervention, la stagnation dans les organes cesse, les reins sont soulagés et recommencent à filtrer, tandis que le patient se libère de l’œdème massif et peut enfin respirer plus aisément.

Quelles sont les différences entre les méthodes interventionnelles fermées et la chirurgie ouverte dans le traitement de l’insuffisance tricuspide ?

Le choix du traitement le plus adapté à l’organisme du patient et à la structure de la maladie est l’un des sujets auxquels la médecine moderne accorde le plus d’importance. Il existe d’importantes différences entre la chirurgie ouverte traditionnelle et les méthodes transcathéter modernes actuelles, qui déterminent le déroulement de l’hospitalisation et la vitesse de récupération du patient.

Les principales différences entre ces méthodes sont les suivantes :

• Préservation de l’intégrité du sternum
• Absence d’utilisation de la circulation extracorporelle
• Réduction du besoin d’une anesthésie générale profonde
• Faible risque de saignement et d’infection
• Durée d’hospitalisation plus courte
• Retour très rapide à la vie quotidienne

Chez les patients jeunes, présentant une structure osseuse solide et ne souffrant d’aucun autre problème cardiaque, la chirurgie classique à cœur ouvert reste l’une des solutions les plus fiables. Le chirurgien ouvre la cage thoracique, visualise directement la valve, suture un anneau de soutien autour de celle-ci et la resserre afin d’apporter une solution durable. Cependant, après cette intervention, la consolidation du sternum, la prévention du risque infectieux et la période de repos au lit peuvent durer plusieurs mois.

En revanche, les méthodes fermées n’infligent presque aucun traumatisme physique à l’organisme du patient. Comme aucun os n’est sectionné, que le cœur n’est pas arrêté et que le patient n’est pas relié à des machines sous anesthésie profonde, le réveil et la remise sur pied après l’intervention sont très rapides. En l’absence de grandes incisions chirurgicales, le risque d’infection de la plaie est presque inexistant. Le patient commence généralement à marcher dès le lendemain de l’intervention, quitte l’hôpital peu après et peut reprendre facilement sa vie sociale quotidienne en quelques jours, sans nécessiter les mois de rééducation associés aux interventions traditionnelles.

À quels patients les procédures innovantes non chirurgicales développées pour l’insuffisance tricuspide peuvent-elles être appliquées ?

Ces technologies avancées qui ont révolutionné le monde médical ne peuvent pas être appliquées à tous les patients. Le choix de la méthode n’est pas déterminé par la décision d’un seul médecin, mais par des conseils réunissant des cardiologues, des chirurgiens cardiaques et des anesthésistes, qui évaluent l’état du patient dans les moindres détails.

Les caractéristiques des patients considérés comme les plus adaptés à ces procédures sont les suivantes :

• Âge avancé
• État de fragilité physique
• Antécédent de chirurgie à cœur ouvert
• Score de risque chirurgical élevé
• Structure et anatomie valvulaires adaptées

Lorsqu’un patient présente un risque vital potentiel sur la table d’opération, que sa résistance physique est très diminuée ou qu’il a déjà subi par le passé une intervention avec ouverture de la cage thoracique, il n’est pas soumis une nouvelle fois à une chirurgie ouverte et est orienté directement vers des méthodes fermées. Toutefois, pour que cette procédure puisse être réalisée, il est essentiel que le cœur ne soit pas complètement épuisé. Si la pression sanguine dans les vaisseaux pulmonaires a atteint des niveaux irréversibles ou si le cœur droit a définitivement perdu sa force de contraction, ces dispositifs peuvent également ne pas être bénéfiques. En outre, les examens échographiques doivent montrer que la structure de la valve est suffisamment solide pour retenir les clips.

Quel processus attend les patients à domicile après le traitement de l’insuffisance tricuspide ?

La réparation réussie de la valve par une intervention constitue l’étape la plus importante du traitement, mais le processus ne s’arrête pas là. Les changements que le patient adoptera dans son mode de vie après son retour à domicile détermineront directement la durée de ce succès majeur. Même si le patient traité par une méthode fermée rentre très rapidement chez lui, il lui est demandé pendant les premières semaines d’éviter de soulever des objets très lourds ainsi que les mouvements soudains nécessitant un effort intense. Une attention particulière est portée à la bonne cicatrisation du point d’entrée au niveau de l’aine. Durant cette période, la dose des médicaments diurétiques est ajustée jour après jour sous contrôle médical afin de réduire progressivement la charge du cœur. À mesure que le cœur se soulage, la dépendance du patient aux médicaments diminue également.

La clé la plus importante de ce processus de récupération est toutefois l’alimentation. Afin d’empêcher l’accumulation de liquide dans l’organisme et la rétention d’eau dans les vaisseaux qui exerce une pression sur le cœur, la consommation de sel doit être très strictement limitée. En plus d’éviter les salières sur la table, les aliments emballés et transformés à très forte teneur en sodium doivent également être supprimés de notre alimentation. À mesure que l’organisme se renforce, la capacité d’exercice doit être augmentée par des promenades légères et la participation du patient à une vie active doit être encouragée.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.