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L’insufficienza mitralica ischemica è una condizione in cui, a seguito di un insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco o dell’ingrandimento e del cambiamento di forma del cuore dopo un infarto, i lembi della valvola mitrale, strutturalmente del tutto sani, non riescono a chiudersi completamente e lasciano rifluire il sangue all’indietro. In questo quadro, il problema principale non risiede nel tessuto della valvola, ma nella perdita della forma della camera cardiaca che la sostiene. Quando la base che sostiene la valvola si allunga e si dilata, anche se i lembi flessibili che svolgono la funzione di porta sono perfettamente integri, rimane inevitabilmente uno spazio e la normale direzione del flusso sanguigno viene alterata. Questa perdita, che mette sotto sforzo la capacità di pompaggio del cuore, con il tempo compromette l’armonia naturale del sistema circolatorio e impedisce che il sangue ossigenato di cui gli organi hanno bisogno venga distribuito in modo efficiente in tutto il corpo.
| Che Cos’è l’Insufficienza Mitralica Ischemica? | L’insufficienza mitralica ischemica è una malattia valvolare che si sviluppa quando, dopo una coronaropatia o un infarto miocardico, la valvola mitrale non riesce a chiudersi completamente a causa del danno al muscolo cardiaco e ai muscoli papillari che la sostengono, nonostante la struttura della valvola sia spesso normale. |
| Meccanismo di Sviluppo | Il danno al muscolo cardiaco o il cambiamento della forma del ventricolo sinistro, definito rimodellamento ventricolare, provoca lo spostamento dei muscoli papillari. Di conseguenza, i lembi della valvola mitrale non riescono a chiudersi completamente e il sangue refluisce dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. |
| Causa Più Frequente | La causa più frequente è l’infarto miocardico dovuto a coronaropatia. Può essere osservata più spesso soprattutto dopo gli infarti della parete inferiore. |
| Fattori di Rischio | La coronaropatia, un precedente infarto, l’ipertensione, il diabete, il fumo, il colesterolo alto, l’obesità, l’età avanzata e la malattia renale cronica rientrano tra i fattori di rischio. |
| Sintomi | Possono manifestarsi difficoltà respiratoria, riduzione della capacità di sforzo, facile affaticamento, palpitazioni, dispnea notturna, gonfiore alle gambe e sintomi di insufficienza cardiaca. |
| Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta | In presenza di complicazioni gravi, come la rottura parziale o completa del muscolo papillare, può svilupparsi improvvisamente una grave insufficienza mitralica. Questa condizione può causare un grave edema polmonare e un’alterazione della circolazione, mettendo in pericolo la vita. |
| Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica | Si sviluppa nel tempo dopo un infarto, a seguito della dilatazione e del cambiamento di forma del ventricolo sinistro. I sintomi possono progredire lentamente. |
| Reperti dell’Esame Obiettivo | Possono essere riscontrati un soffio sistolico cardiaco, rumori dovuti all’accumulo di liquido nei polmoni, tachicardia e segni di insufficienza cardiaca. |
| Metodi Diagnostici | L’ecocardiografia transtoracica è il metodo diagnostico di base. Quando necessario possono essere eseguiti ecocardiografia transesofagea, elettrocardiografia (ECG), coronarografia, risonanza magnetica cardiaca, tecniche di imaging da stress ed esami di laboratorio. |
| Importanza dell’Ecocardiografia | È il metodo principale per valutare in dettaglio il grado dell’insufficienza mitralica, le funzioni del ventricolo sinistro, le condizioni dei muscoli papillari e i movimenti dei lembi valvolari. |
| Gravità della Malattia | Viene classificata come insufficienza mitralica lieve, moderata o grave. Il piano terapeutico viene definito in base ai sintomi, alla funzione del ventricolo sinistro e al grado dell’insufficienza. |
| Obiettivi del Trattamento | Gli obiettivi sono ridurre l’insufficienza mitralica, controllare i sintomi dell’insufficienza cardiaca, migliorare la qualità della vita, rallentare la progressione della malattia e prolungare la sopravvivenza. |
| Terapia Farmacologica | Possono essere utilizzati i farmaci impiegati nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, i diuretici e, nei pazienti idonei, altri farmaci cardiovascolari. Viene inoltre applicato un trattamento specifico per la coronaropatia. |
| Trattamento delle Arterie Coronarie | Nei pazienti idonei, la rivascolarizzazione delle coronarie mediante stent o innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) può influire positivamente sia sulle funzioni del muscolo cardiaco sia sulla gravità dell’insufficienza mitralica. |
| Trattamento Chirurgico | Nei pazienti selezionati possono essere eseguite la riparazione della valvola mitrale o la sostituzione valvolare. Quando necessario, può essere effettuata insieme all’intervento di bypass coronarico. |
| Trattamento Tramite Catetere | Nei pazienti idonei ad alto rischio chirurgico possono essere valutate le tecniche di riparazione transcatetere della valvola mitrale. |
| Complicazioni | Possono verificarsi insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, ipertensione polmonare, ricoveri ripetuti, disturbi del ritmo cardiaco e un aumento del rischio di morte. |
| Monitoraggio | Sono importanti controlli cardiologici regolari, ecocardiografie a intervalli prestabiliti e un trattamento efficace della coronaropatia. |
| Raccomandazioni sullo Stile di Vita | Si raccomandano la sospensione del fumo, il controllo della pressione e del diabete, la regolazione dei livelli di colesterolo, un’alimentazione favorevole alla salute del cuore, attività fisica regolare e il rispetto delle indicazioni del medico. |
| Prognosi | Il decorso della malattia dipende dal grado dell’insufficienza mitralica, dalla funzione del ventricolo sinistro, dall’estensione della coronaropatia e dal trattamento applicato. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono migliorare i risultati a lungo termine. |
| Quando Rivolgersi Urgentemente a un Medico? | È necessaria una valutazione medica urgente in caso di comparsa improvvisa di grave difficoltà respiratoria, dolore toracico, svenimento, palpitazioni intense, espettorato schiumoso rosato, alterazioni dello stato di coscienza o sintomi di insufficienza cardiaca in rapido peggioramento. |
Che Cos’è l’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Quando è sano, il muscolo cardiaco presenta generalmente una forma simile a un’ellisse e possiede un’elevata capacità di contrazione. Questa struttura ellittica facilita, a ogni battito, l’espulsione vigorosa del sangue nel corpo e il contatto tra le valvole interne. Tuttavia, i tessuti danneggiati dopo un infarto alterano l’equilibrio anatomico del cuore e favoriscono nel tempo la trasformazione di questa struttura ellittica in una forma più sferica, simile a una palla. Quando il ventricolo sinistro, che rappresenta la pompa principale del cuore, si dilata e perde la propria forma, le corde e i muscoli interni che mantengono in posizione la valvola mitrale iniziano a essere tirati verso il basso e lateralmente.
Questo movimento di trazione rende più difficile il libero movimento e la chiusura dei lembi flessibili della valvola. I lembi vengono sottoposti a una limitazione, come se fossero sospesi all’indietro da fili invisibili all’interno del cuore. Allo stesso tempo, anche l’anello esterno sul quale poggia la valvola si dilata adattandosi all’ingrandimento del cuore. Questi lembi, tirati verso il basso e contemporaneamente sostenuti da una cornice che si è dilatata, non riescono più a incontrarsi al centro durante la contrazione cardiaca. Questo difetto lungo la linea di chiusura crea un ampio spazio attraverso il quale il sangue può rifluire all’indietro invece di procedere nella direzione corretta. Dal punto di vista medico, questo meccanismo viene considerato una conseguenza naturale del processo di rimodellamento del cuore piuttosto che una malattia strutturale della valvola.
Quali Cambiamenti si Verificano nel Nostro Corpo in Caso di Insufficienza Mitralica Ischemica?
Il sangue che refluisce dal ventricolo sinistro si riversa innanzitutto nell’atrio sinistro, che ha il compito di ricevere e trattenere il sangue ossigenato proveniente dai polmoni. Questa camera dalle pareti sottili, normalmente abituata soltanto al flusso proveniente dai polmoni, viene sottoposta a un notevole sforzo a causa del sangue supplementare che arriva dal basso in direzione opposta e ad alta pressione. Per alleviare questo carico, l’atrio sinistro inizia nel tempo a distendersi e dilatarsi. Tuttavia, questa dilatazione può compromettere ulteriormente la struttura della valvola e aumentare la quantità del reflusso. Nella letteratura medica questa condizione viene descritta come l’ingresso della malattia in un circolo vizioso che si autoalimenta.
L’aumento della pressione retrograda non rimane limitato all’atrio sinistro, ma progredisce verso i polmoni, che rappresentano la fonte originaria del sangue. L’aumento della pressione del liquido nei sottili vasi polmonari può provocare la fuoriuscita di liquido negli spazi tra i tessuti e rendere i polmoni pesanti come una spugna. Quando questo effetto di ritorno persiste a lungo, anche il lato destro del cuore inizia ad affaticarsi, poiché incontra difficoltà nel lavorare contro questa pressione elevata. L’intera dinamica circolatoria del corpo può essere influenzata da questo difetto di chiusura della valvola.
Le principali parti del corpo che nel tempo vengono interessate da questo carico emodinamico sono le seguenti:
- Atrio sinistro
- Vasi polmonari
- Camere cardiache destre
- Vene delle gambe
- Cavità addominale
Quali Sono i Principali Disturbi Osservati nei Pazienti con Insufficienza Mitralica Ischemica?
I disturbi che compaiono durante il decorso della malattia variano generalmente in base alla gravità del reflusso valvolare e alla capacità del cuore di adattarsi a questa condizione. Nelle fasi iniziali, poiché il corpo riesce a tollerare questo carico supplementare, molte persone possono non percepire alcun disturbo. Tuttavia, con l’aumento del reflusso e l’inizio dell’accumulo di liquido nei polmoni, emergono sintomi che limitano la vita quotidiana. I pazienti iniziano generalmente ad avvertire una stanchezza insolita durante attività che in passato svolgevano con facilità, come salire le scale o camminare su una lieve salita.
Nei casi più avanzati, quando ci si sdraia a letto per dormire durante la notte, può comparire una sensazione di pressione al petto o di mancanza d’aria. Questa condizione deriva dal fatto che, venendo meno l’effetto della gravità, il liquido presente nelle gambe si sposta verso i polmoni e può indurre i pazienti a dormire con più cuscini. Con il rallentamento della circolazione, può essere osservato un accumulo di liquido alle caviglie, che rappresentano la parte più bassa del corpo.
I sintomi comuni che riducono la qualità della vita quotidiana durante questo processo sono i seguenti:
- Difficoltà respiratoria
- Facile affaticamento
- Sensazione di palpitazioni
- Tosse notturna
- Gonfiore alle caviglie
- Debolezza generale
Perché i Sintomi dell’Insufficienza Mitralica Ischemica Aumentano Durante lo Sforzo?
Uno degli aspetti più complessi di questa patologia è la sua natura estremamente variabile e dinamica. Talvolta, nelle valutazioni effettuate a riposo, il reflusso valvolare può apparire molto lieve e si può pensare che vi sia una discrepanza tra i disturbi del paziente e i risultati degli esami. Tuttavia, quando la persona cammina, trasporta borse della spesa o affronta una situazione stressante, la difficoltà respiratoria può intensificarsi improvvisamente.
La ragione principale è che, quando il corpo è in movimento, i muscoli hanno bisogno di una maggiore quantità di ossigeno e il cuore cerca di soddisfare questa richiesta contraendosi più rapidamente e con maggiore forza. L’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna durante lo sforzo determina anche un improvviso aumento della pressione all’interno del cuore. Lo spazio valvolare, che a riposo si trova a un livello tollerabile, a causa di questa maggiore pressione interna consente a una quantità molto più elevata di sangue di rifluire all’indietro. Questa ondata di pressione, che aumenta in pochi secondi verso i polmoni, provoca una sensazione improvvisa di mancanza d’aria. Per questo motivo, gli esami ecografici sotto sforzo, durante i quali il cuore viene sottoposto a fatica, rivestono un ruolo molto importante nel determinare il momento più adatto per il trattamento.
Quali Sono i Principali Gruppi di Farmaci Utilizzati nel Trattamento dell’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Quando viene rilevata un’insufficienza valvolare di questo tipo, sviluppatasi successivamente, il primo approccio consiste nell’alleggerire il carico sul cuore anziché intervenire direttamente sulla valvola con una procedura meccanica. Le attuali linee guida cliniche raccomandano di ottimizzare al massimo la terapia medica, poiché il problema principale è rappresentato dall’affaticamento e dalla dilatazione del muscolo cardiaco. Questo piano terapeutico viene attentamente organizzato con l’obiettivo di creare condizioni che permettano al cuore di lavorare più agevolmente e di rallentare il processo di ingrandimento. L’assunzione regolare di questi farmaci sotto controllo medico e alle dosi appropriate e tollerabili prepara anche il terreno per il successo delle eventuali procedure interventistiche che potrebbero essere eseguite nelle fasi successive. Se è presente un’alterazione del sistema di conduzione elettrica del cuore, oltre a questi farmaci possono essere aggiunti al trattamento speciali pacemaker che fanno lavorare contemporaneamente diverse aree del cuore.
I supporti medici utilizzati frequentemente per migliorare le condizioni di lavoro del cuore sono i seguenti:
- Diuretici
- Farmaci per il controllo della pressione
- Farmaci per la regolazione del ritmo
- Anticoagulanti
- Pacemaker
Il Reflusso Valvolare dell’Insufficienza Mitralica Ischemica Può Essere Riparato Senza un Intervento a Cuore Aperto?
Nei casi in cui, nonostante l’assunzione di farmaci e il supporto dei pacemaker, persistano disturbi che rendono difficile la vita quotidiana, può diventare necessario intervenire direttamente e meccanicamente sulla valvola. In passato, la soluzione di questo tipo di problemi prevedeva generalmente interventi chirurgici tradizionali eseguiti aprendo la gabbia toracica. Tuttavia, per questo gruppo di pazienti, che ha già subito un infarto, presenta un muscolo cardiaco indebolito ed è spesso in età avanzata, gli interventi tradizionali possono comportare rischi elevati. Il processo di arresto del cuore e collegamento a una macchina comporta un periodo di recupero difficile nei soggetti con una struttura corporea fragile.
Grazie ai progressi tecnologici odierni, è diventato possibile riparare la valvola senza aprire la gabbia toracica e senza arrestare il cuore. Queste tecniche innovative, definite nel mondo medico metodi percutanei transcatetere, consentono di raggiungere direttamente l’interno del cuore mediante sottili tubi introdotti attraverso un vaso della regione inguinale. Durante la procedura il cuore continua a battere normalmente, permettendo così di proteggere il muscolo cardiaco. Per i pazienti che potrebbero avere difficoltà a superare il trauma comportato dalla chirurgia tradizionale, questi metodi offrono preziose alternative che riducono la durata della degenza e accelerano il ritorno alla vita quotidiana.
Come Viene Applicato il Metodo di Clipping nel Trattamento dell’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Tra le opzioni terapeutiche non chirurgiche, il metodo sul quale esiste oggi la maggiore esperienza e la cui efficacia è stata maggiormente studiata dal punto di vista scientifico è l’approccio noto come clipping o applicazione di una clip sulla valvola. L’obiettivo principale di questo metodo è unire centralmente i lembi valvolari che, a causa della dilatazione del cuore, si sono allontanati l’uno dall’altro e non riescono a chiudersi, riducendo così lo spazio tra loro. La procedura viene generalmente eseguita con il paziente completamente addormentato, sotto la guida di uno speciale dispositivo ecografico posizionato nell’esofago. Questa ecografia consente ai medici di visualizzare l’interno del cuore in tre dimensioni e in tempo reale, permettendo di effettuare movimenti millimetrici.
Dopo essere entrati attraverso la principale vena dell’inguine, i tubi flessibili di rilascio vengono fatti avanzare fino all’atrio destro del cuore. Viene creata una piccola apertura nella sottile membrana che separa il lato destro e sinistro del cuore, raggiungendo così il lato sinistro in cui si trova la valvola problematica. La speciale clip in lega, posizionata all’estremità di questo sottile tubo e di dimensioni inferiori a una moneta, viene allineata esattamente sopra i lembi valvolari. Dopo aver individuato il punto in cui il sangue refluisce maggiormente, le estremità libere dei lembi vengono afferrate tra i bracci della clip e il dispositivo viene chiuso con attenzione. In questo modo, al posto di un unico grande orifizio che provoca reflusso, vengono creati due orifizi più piccoli attraverso i quali il sangue può passare agevolmente senza però rifluire all’indietro. Dopo la procedura, l’obiettivo è generalmente dimettere i pazienti entro pochi giorni e consentire loro di tornare alla vita normale.
Quale Soluzione Offre l’Anuloplastica Indiretta per l’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Nei casi in cui la procedura di clipping non sia anatomicamente adatta o sia necessaria una diversa correzione meccanica, vengono utilizzati metodi che mirano a restringere dall’esterno la cornice sulla quale poggia la valvola cardiaca. In questa tecnica, nota come anuloplastica indiretta, non si interviene direttamente sui lembi mobili della valvola. Al contrario, viene posizionato uno speciale dispositivo all’interno di una grande vena, il seno coronarico, che passa immediatamente intorno alla valvola cardiaca e raccoglie il sangue venoso del cuore.
Il dispositivo meccanico, fatto avanzare ancora una volta attraverso l’inguine e rilasciato all’interno di questa vena, crea nel tempo una tensione nella zona in cui è posizionato. Proprio come una cintura stringe dall’esterno un abito allentato, questo dispositivo contribuisce a restringere verso l’interno l’anello mitralico dilatato. Quando la cornice sulla quale poggia la valvola si restringe, i lembi valvolari che si erano allontanati l’uno dall’altro hanno la possibilità di riavvicinarsi. Questa tecnica, applicata senza arrestare il cuore, può contribuire a ridurre il reflusso sanguigno sostenendo la forma anatomica del cuore.
Quali Sono le Principali Differenze tra i Trattamenti della Stenosi Valvolare e dell’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Nella società, tutte le procedure chiuse eseguite sulle valvole cardiache possono talvolta essere confuse tra loro. Tuttavia, la condizione in cui la valvola non riesce ad aprirsi a causa della calcificazione e quella in cui non riesce a chiudersi a causa dell’ingrandimento del cuore presentano meccanismi completamente opposti, e anche i dispositivi utilizzati funzionano secondo principi esattamente contrari. Nella stenosi valvolare il problema è l’impossibilità del sangue di procedere in avanti, mentre nell’insufficienza il problema è il ritorno incontrollato del sangue all’indietro. Per questo motivo, l’approccio alle due condizioni è molto diverso.
Le caratteristiche generali dei metodi utilizzati in caso di stenosi sono le seguenti:
- Dilatazione con palloncino
- Separazione delle aderenze
- Distensione delle calcificazioni
Gli obiettivi delle procedure applicate in caso di insufficienza mitralica ischemica sono i seguenti:
- Avvicinamento dei lembi
- Restringimento della cornice
- Limitazione del reflusso
Quali Pazienti Sono Candidati Idonei alle Procedure Interventistiche per l’Insufficienza Mitralica Ischemica?
Affinché queste procedure innovative possano offrire il massimo beneficio ai pazienti, è di vitale importanza applicarle al momento giusto e in persone con l’anatomia corretta. Gli studi scientifici hanno dimostrato che non tutti i pazienti con insufficienza valvolare traggono lo stesso beneficio da queste procedure. Il gruppo di pazienti nei quali il trattamento può risultare più efficace è costituito da persone che, pur non avendo un cuore eccessivamente dilatato, presentano un reflusso valvolare di gravità molto elevata. Questa condizione, nella quale il reflusso è molto maggiore rispetto alle dimensioni del cuore, viene definita “insufficienza sproporzionata”. Il cuore dei pazienti appartenenti a questo gruppo possiede ancora un potenziale di recupero e, quando il reflusso valvolare viene corretto, il carico sul cuore può ridursi in modo drastico.
Le principali caratteristiche ricercate nei candidati nei quali si ritiene che la procedura possa essere utile sono le seguenti:
- Disturbi persistenti
- Forza di contrazione preservata
- Cuore non eccessivamente dilatato
- Grave reflusso valvolare
In Quali Casi il Trattamento Interventistico dell’Insufficienza Mitralica Ischemica Non Viene Preferito?
Come per ogni intervento medico, esistono alcune condizioni in cui le procedure interventistiche di riparazione valvolare possono risultare rischiose o tecnicamente impossibili. Per mettere al primo posto la sicurezza del paziente, negli esami dettagliati eseguiti prima della procedura vengono ricercati determinati fattori di rischio. Per esempio, nelle persone con una calcificazione molto marcata dei lembi valvolari, il dispositivo può avere difficoltà ad afferrare il tessuto oppure può restringere ulteriormente la struttura esistente e causare problemi differenti. Allo stesso tempo, in presenza di un’infezione o di un coagulo di sangue rilevati all’interno del cuore, l’esecuzione di questo tipo di procedura può favorire gravi complicazioni, rendendo necessario rinviarla o annullarla.
I principali fattori che possono impedire l’esecuzione della procedura sono i seguenti:
- Marcata calcificazione valvolare
- Infezione tissutale attiva
- Coagulo intracardiaco
- Tendenza al sanguinamento
- Dimensioni valvolari non idonee
Domande frequenti
Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.
