İskemik Mitral Yetmezlik Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

İskemik mitral yetmezliği, kalp kasının yeterince kanlanamaması veya geçirilen bir kalp krizi sonrasında kalbin genişleyip şekil değiştirmesi sonucunda, yapısal olarak tamamen sağlıklı olan mitral kapakçıklarının tam kapanamayarak kanı geriye sızdırması durumudur. Bu tabloda asıl sorun kapağın dokusunda değil kapağı taşıyan kalp odacığının formunu kaybetmesindedir. Kapağı destekleyen zemin esneyip genişlediğinde, kapı görevi gören esnek yaprakçıklar ne kadar sağlam olursa olsun ortada mutlaka bir boşluk kalır ve kanın normal akış yönü bozulur. Kalbin pompa gücünü zorlayan bu sızıntı, zamanla dolaşım sisteminin doğal ahengini bozarak organların ihtiyaç duyduğu oksijenli kanın vücuda verimli bir şekilde dağıtılmasını engeller.

İskemik Mitral Yetmezliği Nedir?

Kalp kası, sağlıklı yapısındayken genellikle elips şeklini andıran, kasılma gücü yüksek bir forma sahiptir. Bu eliptik yapı kalbin her atımında kanı güçlü bir şekilde vücuda fırlatmasını ve içerideki kapakçıkların birbirine tutunmasını kolaylaştırır. Ancak bir kalp krizi sonrasında hasar gören dokular, kalbin anatomik dengesini değiştirerek elips şeklindeki bu yapının zamanla daha küresel, topa benzer bir şekil almasına zemin hazırlar. Kalbin ana pompası olan sol karıncık bu şekilde genişleyip formunu kaybettiğinde, mitral kapağı yerinde tutan içerideki bağlar ve kaslar aşağıya ve yanlara doğru çekilmeye başlar.

Bu çekilme hareketi, kapağın esnek yaprakçıklarının serbestçe hareket edip kapanmasını zorlaştırır. Yaprakçıklar, sanki içeriden görünmez iplerle geriye doğru asılıyormuş gibi bir kısıtlamaya maruz kalır. Aynı esnada, kapağın oturduğu dış halka da kalbin büyümesine ayak uydurarak genişler. Hem aşağıdan çekiştirilen hem de oturduğu çerçevesi esneyen bu yaprakçıklar, kalbin kasılma anında ortada buluşamaz hale gelir. Kapanma çizgisi üzerindeki bu kusur, kanın doğru yöne akmak yerine geriye doğru sızabileceği geniş bir boşluk yaratır. Tıbbi yaklaşımda bu mekanizma, yapısal bir kapak hastalığından ziyade kalbin yeniden şekillenme sürecinin doğal bir sonucu olarak değerlendirilir.

İskemik Mitral Yetmezliği Durumunda Vücudumuzda Hangi Değişiklikler Yaşanır?

Kalbin sol karıncığından geriye doğru kaçan kan, ilk olarak akciğerlerden temiz kanı alıp bekletmekle görevli olan sol kulakçığa dolar. Normalde sadece akciğerden gelen akıma alışkın olan bu ince duvarlı odacık, aşağıdan ters yönde ve yüksek basınçla gelen ekstra kan karşısında oldukça zorlanır. Sol kulakçık bu yükü hafifletmek için zamanla esneyip genişlemeye başlar. Ancak bu genişleme, kapağın yapısını biraz daha bozarak kaçağın miktarının artmasına neden olabilir. Tıp literatüründe bu durum hastalığın kendi kendini besleyen bir döngüye girmesi olarak ifade edilir.

Geriye doğru artan basınç, sol kulakçıkla sınırlı kalmayıp kanın asıl kaynağı olan akciğerlere doğru ilerler. Akciğerlerdeki ince damarlarda sıvı basıncının artması, dokuların arasına sıvı sızmasına ve akciğerlerin adeta bir sünger gibi ağırlaşmasına yol açabilir. Bu geri tepme etkisi uzun süre devam ettiğinde, kalbin sağ tarafı da bu yüksek basınca karşı çalışmakta zorlanarak yorulmaya başlar. Vücuttaki tüm dolaşım dinamiği, kapaktaki bu kapanma kusurundan etkilenebilir.

Zaman içerisinde bu hemodinamik yükten etkilenen başlıca vücut bölümleri şunlardır:

• Sol kulakçık
• Akciğer damarları
• Sağ kalp odacıkları
• Bacak toplardamarları
• Karın boşluğu

İskemik Mitral Yetmezliği Hastalarında Görülen Temel Şikayetler Nelerdir?

Hastalığın seyri boyunca ortaya çıkan şikayetler, genellikle kapaktaki kaçağın şiddetine ve kalbin bu duruma ne kadar uyum sağlayabildiğine göre değişiklik gösterir. Başlangıç evrelerinde vücut bu ekstra yükü tolere edebildiği için birçok insan herhangi bir olumsuzluk hissetmeyebilir. Ancak kaçak miktarı arttıkça ve akciğerlerde sıvı birikimi kendini göstermeye başladıkça, günlük yaşantıyı kısıtlayan bulgular gün yüzüne çıkar. Hastalar genellikle eskiden çok rahat yapabildikleri işlerde, örneğin merdiven çıkarken veya hafif bir yokuş yürürken alışılmadık bir yorgunluk hissetmeye başlarlar.

İlerleyen durumlarda, gece uyumak için yatağa uzanıldığında göğüste bir baskı veya nefes alamama hissi oluşabilir. Bu durum yerçekiminin etkisi kalktığında bacaklardaki sıvının akciğerlere doğru yer değiştirmesinden kaynaklanır ve hastaların birden fazla yastıkla uyuma ihtiyacı duymasına neden olabilir. Dolaşımın yavaşlamasıyla birlikte vücudun en alt noktası olan ayak bileklerinde sıvı birikimi gözlemlenebilir.

Bu süreçte günlük yaşam kalitesini düşüren yaygın belirtiler şunlardır:

• Nefes darlığı
• Çabuk yorulma
• Çarpıntı hissi
• Gece öksürüğü
• Ayak bileği şişkinliği
• Genel halsizlik

Efor Sırasında İskemik Mitral Yetmezliği Belirtileri Neden Artış Gösterir?

Bu rahatsızlığın en karmaşık yönlerinden biri, son derece değişken ve dinamik bir yapıya sahip olmasıdır. Bazen dinlenme halindeyken yapılan değerlendirmelerde kapaktaki kaçak çok hafif düzeyde görünebilir ve hastanın şikayetleri ile test sonuçları arasında bir uyumsuzluk olduğu düşünülebilir. Ancak kişi yürüyüşe çıktığında, alışveriş torbası taşıdığında veya stresli bir durumla karşılaştığında nefes darlığı aniden şiddetlenebilir.

Bunun temel sebebi, vücut hareket halindeyken kasların daha fazla oksijene ihtiyaç duyması ve kalbin bu talebi karşılamak için daha hızlı ve kuvvetli kasılmaya çalışmasıdır. Efor esnasında kalp atım hızının ve kan basıncının yükselmesi, kalbin içindeki basıncı da aniden artırır. Dinlenirken tolere edilebilir seviyede olan kapak aralığı, bu artan iç basınç nedeniyle çok daha fazla kanın geriye kaçmasına izin verir. Akciğerlere doğru saniyeler içinde artan bu basınç dalgası, kişinin aniden nefessiz kalmasına yol açar. Bu yüzden gerçek durumu ortaya koyabilmek adına, kalbi yorarak yapılan eforlu ultrason incelemeleri tedavi zamanlamasına karar vermede çok önemli bir yer tutar.

İskemik Mitral Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan Temel İlaç Grupları Nelerdir?

Kalp kapakçığında sonradan gelişen bu tür bir yetmezlik tespit edildiğinde, ilk yaklaşım doğrudan kapağa mekanik bir müdahale yapmak yerine kalbin üzerindeki yükü hafifletmektir. Mevcut klinik kılavuzlar, asıl sorunun kalp kasındaki yorgunluk ve genişleme olması sebebiyle, medikal tedavinin en üst seviyeye çıkarılmasını önerir. Bu tedavi planı, kalbin daha rahat çalışabileceği bir ortam yaratmak ve büyüme sürecini yavaşlatmak amacıyla özenle düzenlenir. Hastaların bu ilaçları doktor kontrolünde, düzenli ve tolere edilebilen uygun dozlarda kullanması, ileriki aşamalarda yapılacak olası girişimsel işlemlerin başarısına da zemin hazırlar. Eğer kalbin elektriksel iletim sisteminde bir uyumsuzluk varsa, bu ilaçlara ek olarak kalbin farklı bölgelerini eş zamanlı çalıştıran özel kalp pilleri de tedaviye eklenebilir.

Kalbin çalışma şartlarını iyileştirmek için sıklıkla başvurulan tıbbi destekler şunlardır:

• İdrar söktürücüler
• Tansiyon düzenleyiciler
• Ritmi dengeleyiciler
• Kan sulandırıcılar
• Kalp pilleri

Açık Ameliyat Olmadan İskemik Mitral Yetmezliği Kapak Kaçağı Onarılabilir mi?

İlaç kullanımlarına ve kalp pili desteklerine rağmen günlük yaşamı zorlaştıran şikayetlerin devam ettiği durumlarda, kapağa doğrudan mekanik olarak müdahale edilmesi gündeme gelebilir. Geçmiş yıllarda bu tür sorunların çözümü genellikle göğüs kafesinin açılarak yapıldığı geleneksel cerrahi operasyonlardan geçiyordu. Ancak zaten bir kalp krizi atlatmış, kalp kası zayıflamış ve genellikle ileri yaşta olan bu hasta grubu için geleneksel ameliyatlar yüksek riskler barındırabilmektedir. Kalbin durdurulması ve bir makineye bağlanması süreci, hassas vücut yapılarında zorlu bir iyileşme dönemini beraberinde getirir.

Günümüzde gelişen teknoloji sayesinde, göğüs kafesini açmadan ve kalbi durdurmadan kapakçık onarımı yapmak mümkün hale gelmiştir. Tıp dünyasında perkütan transkateter yöntemler olarak adlandırılan bu yenilikçi teknikler, kasık bölgesindeki bir damardan girilerek ince tüpler vasıtasıyla doğrudan kalbin içine ulaşılmasına olanak tanır. İşlem sırasında kalp normal şekilde atmaya devam eder, böylece kalp kası korunur. Geleneksel cerrahinin getirdiği travmayı atlatmakta zorlanabilecek hastalar için bu yöntemler hastanede kalış süresini kısaltan ve günlük hayata dönüşü hızlandıran değerli alternatifler sunar.

İskemik Mitral Yetmezliği Tedavisinde Mandallama Yöntemi Nasıl Uygulanır?

Ameliyatsız tedavi seçenekleri arasında günümüzde en çok tecrübe edilen ve bilimsel olarak etkinliği incelenen yöntem kapağın mandallanması veya klipslenmesi olarak bilinen yaklaşımdır. Bu yöntemin temel amacı, kalp genişlediği için birbirinden uzaklaşan ve kapanmayan kapak yaprakçıklarını ortadan birleştirerek aradaki boşluğu daraltmaktır. İşlem genellikle hasta tamamen uyutularak, yemek borusuna yerleştirilen özel bir ultrason cihazının kılavuzluğu altında gerçekleştirilir. Bu ultrason, doktorların kalbin içini üç boyutlu olarak ve eş zamanlı görmelerini sağlayarak milimetrik hareketler yapılmasına olanak tanır.

Kasıktaki ana toplardamardan girildikten sonra, esnek iletici tüpler kalbin sağ kulakçığına kadar ilerletilir. Kalbin sağ ve sol tarafını ayıran ince zardan küçük bir geçiş açılarak sorunlu kapağın bulunduğu sol tarafa ulaşılır. Bu ince tüpün ucunda yer alan, madeni paradan bile küçük boyutlara sahip özel alaşımlı mandal, kapakçıkların tam üzerinde hizalanır. Kanın geriye en çok kaçtığı nokta tespit edildikten sonra, kapakçıkların serbest uçları mandalın kolları arasına alınarak cihaz dikkatlice kapatılır. Böylece büyük, tek ve kaçak yapan bir delik yerine, kanın rahatça geçebileceği ancak geriye kaçamayacağı daha küçük iki delik oluşturulmuş olur. İşlem sonrasında genellikle birkaç gün içinde hastaların taburcu edilmesi ve normal yaşamlarına dönmeleri hedeflenir.

Dolaylı Anüloplasti İskemik Mitral Yetmezliği İçin Nasıl Bir Çözüm Sunar?

Mandallama işleminin anatomik olarak uygun olmadığı durumlarda veya farklı bir mekanik düzeltmeye ihtiyaç duyulduğunda, kalp kapağının oturduğu çerçeveyi dışarıdan daraltmayı hedefleyen yöntemler devreye girer. Dolaylı anüloplasti olarak bilinen bu teknikte, doğrudan kapağın hareketli yaprakçıklarına dokunulmaz. Bunun yerine, kalp kapağının hemen etrafından geçen ve kalbin kendi kirli kanını toplayan büyük bir toplardamarın (koroner sinüs) içine özel bir cihaz yerleştirilir.

Yine kasık yolundan ilerletilerek bu damarın içine bırakılan mekanik aparat, yerleştiği bölgede zamanla bir gerilim yaratır. Tıpkı gevşemiş bir elbiseyi dışarıdan bir kemerle sıkmak gibi, bu cihaz da genişlemiş olan mitral kapak halkasını dışarıdan içeriye doğru büzerek daraltmaya yardımcı olur. Kapağın oturduğu çerçeve daraldığında, birbirinden uzaklaşmış olan kapak yaprakçıkları yeniden birbirine yaklaşma fırsatı bulur. Kalbi durdurmadan uygulanan bu teknik, kalbin anatomik formunu destekleyerek geriye doğru olan kan sızıntısını hafifletmeye katkı sağlayabilir.

Kapak Darlığı ile İskemik Mitral Yetmezliği Tedavileri Arasındaki Temel Farklar Nelerdir?

Toplum içerisinde kalp kapakçıklarına yönelik yapılan tüm kapalı işlemler zaman zaman birbiriyle karıştırılabilmektedir. Ancak kapağın kireçlenerek açılamaması durumu ile kalbin büyümesi sonucu kapağın kapanamaması durumu tamamen zıt mekanizmalara sahiptir ve kullanılan cihazlar da birbirinin tam tersi prensiplerle çalışır. Kapak darlığı durumunda sorun kanın ileriye doğru geçememesi iken, yetmezlik durumunda sorun kanın kontrolsüzce geriye dönmesidir. Bu yüzden her iki duruma yaklaşım birbirinden çok farklıdır.

Darlık durumunda kullanılan yöntemlerin genel özellikleri şunlardır:

• Balonla genişletme
• Yapışıklıkların ayrılması
• Kireçlerin esnetilmesi

İskemik mitral yetmezliği durumunda uygulanan işlemlerin amaçları şunlardır:

• Yaprakçıkların yaklaştırılması
• Çerçevenin daraltılması
• Kaçağın kısıtlanması

Hangi Hastalar Girişimsel İskemik Mitral Yetmezliği İşlemleri İçin Uygun Adaydır?

Bu yenilikçi işlemlerin hastalara maksimum fayda sağlayabilmesi için, doğru zamanda ve doğru anatomiye sahip bireylere uygulanması hayati bir önem taşır. Bilimsel araştırmalar, kapak yetmezliği olan her hastanın bu işlemlerden aynı derecede fayda görmediğini ortaya koymuştur. İşlemin en verimli olabileceği hasta grubu, kalbi aşırı derecede büyümemiş olmasına rağmen kapaktaki kaçağı çok ciddi boyutlarda olan kişilerdir. Bu duruma, kaçağın kalbin boyutuna oranla çok daha fazla olduğu “orantısız yetmezlik” adı verilir. Bu gruptaki hastaların kalbi hala toparlanma potansiyeline sahiptir ve kapaktaki sızıntı giderildiğinde kalbin üzerindeki yük dramatik bir şekilde azalabilir.

Uygulamanın faydalı olabileceği düşünülen adaylarda aranan temel özellikler şunlardır:

• Dirençli şikayetler
• Korunmuş kasılma gücü
• Aşırı büyümemiş kalp
• Ciddi kapak kaçağı

Hangi Durumlarda Girişimsel İskemik Mitral Yetmezliği Tedavisi Tercih Edilmez?

Her tıbbi müdahalede olduğu gibi, girişimsel kapak onarım işlemlerinin de uygulanmasının riskli veya teknik olarak imkansız olduğu bazı durumlar mevcuttur. Hastanın güvenliğini ön planda tutmak amacıyla, işlem öncesinde yapılan detaylı incelemelerde belirli risk faktörleri araştırılır. Örneğin kapakçıklarında çok yoğun kireçlenme olan kişilerde cihazın dokuyu kavraması zorlaşabilir veya mevcut yapıyı daha da daraltarak farklı sorunlara yol açabilir. Aynı zamanda, kalp içerisinde tespit edilen bir enfeksiyon veya kan pıhtısı varlığında, bu tür işlemlerin yapılması ciddi komplikasyonlara zemin hazırlayabileceğinden ertelenmesi veya iptal edilmesi gündeme gelir.

İşlemin gerçekleştirilmesine engel teşkil edebilecek temel faktörler şunlardır:

• Yoğun kapak kireçlenmesi
• Aktif doku enfeksiyonu
• Kalp içi pıhtı
• Kanama eğilimi
• Uygunsuz kapak boyutu

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.