Безоперационное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ASD)

Безоперационное закрытие ASD — это процедура закрытия дефекта межпредсердной перегородки катетерным методом без необходимости открытой хирургии. Этот метод обеспечивает контролируемое закрытие отверстия в сердце с помощью специального закрывающего устройства, продвигаемого через паховую вену, и предлагает безопасный вариант лечения у подходящих пациентов.

Метод безоперационного закрытия ASD особенно предпочтителен при дефектах межпредсердной перегородки типа secundum и выполняется в ангиографической лаборатории. Устройство, продвигаемое под контролем флюороскопии и эхокардиографии, размещается в зоне дефекта и благодаря своей двухдисковой структуре охватывает перегородку с двух сторон, обеспечивая постоянное закрытие.

Среди преимуществ катетерного закрытия ASD — короткий срок пребывания в больнице, отсутствие необходимости в общей анестезии и быстрый процесс восстановления. Отсутствие вскрытия грудной клетки снижает риск инфекции и кровотечения, при этом обеспечивает явное преимущество с косметической точки зрения и сокращает время возвращения к повседневной жизни.

Процесс наблюдения после безоперационного закрытия ASD включает регулярные кардиологические осмотры, а положение устройства контролируется с помощью эхокардиографической оценки. После процедуры в течение определенного времени применяется антиагрегантная терапия, а возвращение пациентов к физической активности планируется согласно рекомендациям врача.

Что такое дефект межпредсердной перегородки (ASD)?

Дефект межпредсердной перегородки (ASD) — это отверстие в перегородке, которая является стенкой между предсердиями сердца. В норме бедная кислородом кровь, возвращающаяся в правое предсердие сердца, и насыщенная кислородом кровь, поступающая в левое предсердие, удерживаются отдельно друг от друга. При наличии ASD эти два кровотока смешиваются. Это смешение увеличивает нагрузку на сердце и в долгосрочной перспективе может привести к различным проблемам со здоровьем.

Причины ASD

Точная причина ASD чаще всего неизвестна. Однако считается, что роль могут играть такие факторы, как генетические факторы, инфекции в утробе матери или воздействие определенных тератогенов. В некоторых случаях ASD может иметь семейную передачу. Кроме того, частота встречаемости может увеличиваться вместе с генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна.

Типы ASD

ASD классифицируются по их расположению в перегородке и размеру:

• Secundum ASD: Самый распространенный тип. Располагается в средней перегородке, то есть в задней части предсердий.
• Primum ASD: Находится в нижней части перегородки, в области, близкой к трикуспидальному и митральному клапанам.
• Sinus Venosus ASD: Располагается близко к области, где верхняя полая вена или нижняя полая вена входит в предсердие.
• ASD коронарного синуса: Редкий тип, включающий дефект коронарного синуса.

Симптомы ASD

Небольшие ASD обычно могут не вызывать симптомов и выявляться случайно. Однако более крупные дефекты или дефекты, увеличивающиеся со временем, могут приводить к следующим симптомам:

• Одышка: Особенно ощущается при физической нагрузке.
• Усталость: Снижение уровня энергии.
• Сердцебиение: Нерегулярные сердечные сокращения.
• Часто повторяющиеся инфекции дыхательных путей: Особенно у детей.
• Задержка роста: У младенцев и детей.
• Инсульт: В редких случаях может возникать из-за перехода тромбов справа налево.

Диагностика ASD

Диагноз ASD обычно ставится с помощью таких методов, как физикальное обследование, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и редко катетеризация сердца. Ваш врач после оценки ваших симптомов и медицинского анамнеза определит подходящие методы диагностики.

• Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография является наиболее часто используемым методом диагностики ASD. Она визуализирует структуру, размер сердца и кровоток с помощью ультразвуковых волн. Благодаря этому получают подробную информацию о месте, размере и степени дефекта.

• Трансэзофагеальная эхокардиография (TEE)

В некоторых случаях для получения более четких изображений может быть предпочтительна эхокардиография, выполняемая через пищевод (TEE). Этот метод обеспечивает более близкую и детальную визуализацию сердца.

• Кардиальная магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

Эти методы визуализации могут использоваться для предоставления дополнительной информации, особенно при сложных случаях ASD или на этапе хирургического планирования.

Традиционное лечение ASD: хирургические методы

В прошлом лечение ASD почти полностью основывалось на хирургических методах. При открытой операции на сердце разрезалась грудина, обеспечивался доступ к сердцу, а отверстие закрывалось специальными заплатами или собственными тканями сердца. Эти методы эффективны, однако для пациентов означали более длительный период восстановления, больше боли и более высокий риск инфекции.

• Открытая операция на сердце

При этом методе хирург вскрывает грудную клетку и получает прямой доступ к сердцу. В зависимости от размера и расположения ASD используется синтетическая заплата или аутологичный перикард (сердечная оболочка). Послеоперационный период восстановления обычно длится несколько недель, и пациентам может потребоваться время для возвращения к физической активности.

• Минимально инвазивная хирургия

С развитием технологий также были разработаны минимально инвазивные хирургические техники, выполняемые через меньшие разрезы вместо полного вскрытия грудной клетки. Эти методы могут сокращать период восстановления и обеспечивать лучшие косметические результаты. Однако они все равно требуют хирургического вмешательства.

Безоперационное закрытие ASD: перкутанные методы

В последние годы методы безоперационного закрытия ASD значительно развились. Эти методы относятся к области перкутанной интервенционной кардиологии и обычно выполняются путем открытия небольшого сосудистого доступа через пах или шею. Благодаря этому ASD может быть закрыт без необходимости открытой операции на сердце.

Устройства для перкутанного закрытия ASD

Эти устройства, составляющие основу безоперационного закрытия ASD, являются специально разработанными имплантатами. Обычно они изготавливаются из совместимых с организмом металлов, таких как нитинол, и имеют складную конструкцию. Устройства продвигаются в организм через катетер и размещаются над ASD, обеспечивая закрытие отверстия.

Структура устройств и принцип работы

Эти устройства обычно состоят из двух дисков. Когда эти диски подводятся к ASD через катетер, они раскрываются и размещаются по обе стороны отверстия, блокируя кровоток. Со временем организм обрастает вокруг этого устройства и обеспечивает его интеграцию с естественной тканью сердца. Устройства разработаны таким образом, чтобы не повреждать сердечную ткань, и остаются в организме постоянно.

Процесс установки устройств

1. Подготовка: Перед процедурой пациент проходит подробное обследование, и выполняются необходимые визуализационные исследования.
2. Анестезия: Обычно достаточно местной анестезии и седации. Общая анестезия используется редко.
3. Сосудистый доступ: В области паха в бедренной артерии или вене выполняется небольшой разрез, и через него устанавливается тонкий интродьюсер (sheath).
4. Установка катетера: Через этот интродьюсер специальный катетер продвигается до ASD. Положение катетера постоянно контролируется с помощью методов визуализации, таких как эхокардиография или флюороскопия.
5. Измерение дефекта: Размер и форма ASD измеряются с высокой точностью.
6. Выбор и установка устройства: Выбирается устройство для закрытия ASD, соответствующее измерениям. Устройство в сложенном виде на конце катетера подводится к ASD. После того как подтверждается правильное положение устройства, оно медленно раскрывается и устанавливается.
7. Контроль: После установки устройства проверяется, что кровоток полностью прекращен и устройство стабильно.
8. Удаление интродьюсера: Интродьюсер удаляется, и на область входа накладывается давление для остановки кровотечения.

Различные устройства для закрытия ASD

На рынке существуют различные устройства для закрытия ASD, предлагаемые разными производителями. Некоторые из них:

• A-Seed (Lifetech): Устройство в форме диска, специально разработанное для ASD типа secundum.
• M-Closer (Lifetech): Вариант, который может производиться в разных размерах и формах и подходит для широкого спектра ASD.
• Cardio-SEAL (NMT Medical): Это устройство также широко используется при закрытии ASD типа secundum.
• AMPLATZER Septal Occluder (St. Jude Medical/Abbott): Надежное устройство, которое уже много лет используется в области закрытия ASD.

Каждое из этих устройств может иметь свои уникальные преимущества и техники применения. Какое устройство будет использовано, определяется врачом в зависимости от анатомии пациента и особенностей дефекта.

Преимущества перкутанного закрытия ASD

Методы безоперационного закрытия ASD имеют множество важных преимуществ по сравнению с традиционной хирургией:

• Меньшая инвазивность: Нет необходимости в открытой операции на сердце, что означает меньшее повреждение тканей.
• Более быстрое восстановление: Пациенты обычно могут быть выписаны в тот же день или на следующий день. Время возвращения к физической активности значительно короче.
• Меньше боли: Поскольку хирургических разрезов нет, уровень боли ниже.
• Меньший риск инфекции: Поскольку хирургической области нет, риск инфекции заметно снижается.
• Косметические преимущества: На грудной клетке не остается большого рубца.
• Более низкая стоимость: В долгосрочной перспективе эффективность затрат может повышаться благодаря сокращению срока пребывания в больнице и уменьшению осложнений.
• Достаточность местной анестезии: В большинстве случаев общая анестезия не требуется.

Недостатки и риски перкутанного закрытия ASD

Как и у любой медицинской процедуры, у методов безоперационного закрытия ASD также существуют потенциальные риски и недостатки:

• Тромбоз устройства: Хотя и редко, на поверхности устройства может образоваться тромб. Это состояние может привести к инсульту или другим эмболическим событиям. Пациентам после процедуры может потребоваться определенное время принимать препараты для разжижения крови.
• Смещение устройства: В очень редких случаях после установки устройство может сместиться. Это состояние может потребовать дополнительного вмешательства.
• Неполное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (остаточный шунт): Несмотря на установку устройства, небольшое количество утечки крови может продолжаться. Обычно это клинически незначимо, однако в некоторых случаях может требовать наблюдения.
• Риск эндокардита: Наличие устройства теоретически может повышать риск инфекционного эндокардита (инфекции сердечного клапана). Поэтому пациентам рекомендуется соблюдать правила гигиены и обращаться к врачу при признаках инфекции.
• Предсердно-желудочковые блокады проводимости: Хотя и редко, положение устройства может влиять на проводящие пути и вызывать временные или постоянные блокады.
• Осложнения, связанные с крупным сосудистым интродьюсером: В сосуде, через который выполнялся доступ, могут наблюдаться такие осложнения, как кровотечение, гематома (скопление крови) или ложная аневризма.
• Недостаточная анатомическая пригодность: Не каждый пациент с ASD подходит для перкутанного закрытия. Такие факторы, как размер и расположение дефекта или сосудистая структура пациента, могут сделать метод неприменимым.

Показатели осложнений

Показатели осложнений процедуры перкутанного закрытия ASD достаточно низкие. Процент успеха обычно превышает 95%. Крупные осложнения (инсульт, смерть, сильное кровотечение и т. д.) наблюдаются менее чем в 1% случаев. Эти показатели могут меняться в зависимости от опыта центра, где выполняется процедура, и используемой технологии. Например, метаанализ, проведенный в 2018 году, показал, что общий процент успеха процедуры перкутанного закрытия ASD составил 97,6%, а показатель серьезных осложнений — 0,7% (Источник: Journal of the American College of Cardiology).

Кто является кандидатом для безоперационного закрытия ASD?

Метод безоперационного закрытия ASD является идеальным вариантом лечения для пациентов, соответствующих определенным критериям. К таким кандидатам обычно относятся:

• Пациенты с ASD типа secundum: Перкутанные методы наиболее эффективны при закрытии ASD типа secundum.
• Пациенты с симптомами: ASD, вызывающие такие симптомы, как одышка, усталость, сердцебиение.
• Гемодинамически значимые дефекты: ASD, которые увеличивают нагрузку на сердце и вызывают расширение правых отделов сердца.
• Пациенты с хирургическим риском: Пожилые пациенты, пациенты с сопутствующим серьезным заболеванием легких или другими хроническими заболеваниями, имеющие высокий риск для открытой операции на сердце.
• Пациенты, подходящие анатомически: Пациенты, у которых размер, форма и краевая структура дефекта подходят для перкутанной установки устройства.

Какие типы ASD можно закрыть перкутанными методами?

Перкутанные методы в первую очередь используются для закрытия ASD типа secundum. Этот тип ASD, поскольку располагается в средней части перегородки, предоставляет подходящую область для установки устройства. Другие типы ASD, такие как primum ASD, sinus venosus ASD и ASD коронарного синуса, обычно требуют хирургического вмешательства. Однако вместе с технологическими разработками продолжаются исследования по перкутанному закрытию этих типов с помощью некоторых специально разработанных устройств.

Есть ли возрастное ограничение?

Для безоперационного закрытия ASD нет определенного возрастного ограничения. Метод может успешно применяться как у младенцев, так и у пожилых людей. Однако у младенцев и маленьких детей учитываются размер устройства и общее состояние пациента. Обычно у детей решение о закрытии ASD принимается в зависимости от размера дефекта и симптомов пациента. У взрослых же он может быть предпочтителен в первую очередь у пациентов с высоким хирургическим риском или у тех, кто отказывается от хирургии.

Процесс до и после процедуры безоперационного закрытия ASD

Оценка перед процедурой

Перед процедурой выполняется подробная кардиологическая оценка пациента. Эта оценка включает:

• Медицинский анамнез и физикальное обследование: Выясняются общее состояние здоровья пациента, имеющиеся заболевания и жалобы.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Определяются место, размер, краевая структура и гемодинамическое значение ASD.
• Электрокардиография (ЭКГ): Оцениваются сердечный ритм и возможные электрические аномалии.
• Рентгенография грудной клетки и анализы крови: Получается информация об общем состоянии здоровья.
• При необходимости другие методы визуализации: Могут быть назначены дополнительные исследования, такие как TEE, МРТ или КТ.

Во время процедуры

Процедура обычно проводится в лаборатории интервенционной кардиологии в стерильных условиях. Врач применяет местную анестезию и седацию в зависимости от состояния пациента. Продолжительность процедуры в среднем составляет 30-60 минут. Во время процедуры постоянно контролируются жизненно важные показатели пациента (пульс, артериальное давление, насыщение кислородом).

Уход и наблюдение после процедуры

После процедуры пациенты обычно находятся под наблюдением несколько часов. Обычно их выписывают в тот же день или на следующий день. После выписки следует обратить внимание на следующее:

• Отдых: В первые несколько дней следует избегать тяжелых физических нагрузок.
• Медикаментозное лечение: Препараты для разжижения крови, рекомендованные врачом (например, аспирин, клопидогрел), необходимо принимать регулярно. Эти препараты важны для предотвращения образования тромба на устройстве.
• Уход за раной: Рану в области доступа следует держать чистой и обращать внимание на признаки инфекции.
• Контрольные визиты: После процедуры через определенные интервалы (обычно на 1-м, 3-м, 6-м и 12-м месяцах) проводится врачебный контроль. На этих осмотрах с помощью эхокардиографии оцениваются состояние устройства и полное закрытие ASD.
• Стоматологическое лечение: Для снижения риска инфекционного эндокардита перед инвазивными стоматологическими процедурами рекомендуется проконсультироваться с врачом и получить необходимую антибиотикопрофилактику.

Будущее безоперационного закрытия ASD

Методы безоперационного закрытия ASD обеспечили значительный прогресс в области кардиологии. В будущем в этой сфере ожидаются еще более крупные достижения:

• Более совершенные конструкции устройств: Будут разработаны более совместимые, более безопасные и более легко устанавливаемые устройства для разных типов ASD.
• Биологически разлагаемые устройства: В будущем планируется разработка устройств, которые не остаются в организме постоянно и со временем рассасываются.
• Применимость к более широкой группе пациентов: В настоящее время продолжаются исследования по лечению перкутанными методами типов ASD, которые требуют хирургии.
• Искусственный интеллект и роботизированные применения: Для повышения точности во время процедуры и снижения осложнений может рассматриваться интеграция визуализации с поддержкой искусственного интеллекта и роботизированных хирургических систем.