Cierre de ASD sin cirugía

El cierre de ASD sin cirugía es el procedimiento de cierre del defecto del tabique auricular mediante método con catéter, sin necesidad de cirugía abierta. Este método permite el cierre controlado del orificio en el corazón con un dispositivo especial de cierre avanzado desde la vena inguinal y ofrece, en pacientes adecuados, una opción de tratamiento segura.

El método de cierre de ASD sin cirugía se prefiere especialmente en los defectos del tabique auricular de tipo secundum y el procedimiento se realiza en el laboratorio de angiografía. El dispositivo, que se avanza bajo fluoroscopia y ecocardiografía, se coloca en la zona del defecto y proporciona un cierre permanente al sujetar el tabique desde ambos lados gracias a su estructura de doble disco.

Entre las ventajas del cierre de ASD con catéter se encuentran una corta estancia hospitalaria, la ausencia de necesidad de anestesia general y un rápido proceso de recuperación. El no abrir la caja torácica reduce el riesgo de infección y sangrado, además de proporcionar una ventaja estética notable y acortar el tiempo de regreso a la vida diaria.

El proceso de seguimiento después del cierre de ASD sin cirugía incluye controles cardiológicos regulares y la posición del dispositivo se controla mediante evaluación ecocardiográfica. Después del procedimiento, se aplica durante un cierto tiempo un tratamiento antiplaquetario y el regreso de los pacientes a la actividad física se planifica según las recomendaciones del médico.

¿Qué es el Defecto del Tabique Auricular (ASD)?

El Defecto del Tabique Auricular (ASD) es una abertura en el tabique, la pared entre las aurículas del corazón. Normalmente, la sangre sin oxígeno que regresa a la aurícula derecha del corazón y la sangre oxigenada que llega a la aurícula izquierda se mantienen separadas. Sin embargo, en presencia de un ASD, estos dos flujos sanguíneos se mezclan. Esta mezcla aumenta la carga de trabajo del corazón y, a largo plazo, puede provocar diversos problemas de salud.

Causas del ASD

La causa exacta del ASD generalmente no se conoce. Sin embargo, se cree que pueden influir factores como los factores genéticos, las infecciones durante el embarazo o la exposición a determinados teratógenos. En algunos casos, el ASD puede mostrar transmisión familiar. Además, su frecuencia puede aumentar junto con anomalías genéticas como el síndrome de Down.

Tipos de ASD

Los ASD se clasifican según su ubicación en el tabique y su tamaño:

• ASD secundum: Es el tipo más frecuente. Se encuentra en el tabique medio, es decir, en la parte posterior de las aurículas.
• ASD primum: Se encuentra en la parte inferior del tabique, en una región cercana a las válvulas tricúspide y mitral.
• ASD del seno venoso: Se localiza cerca de la zona donde la vena cava superior o la vena cava inferior entra en la aurícula.
• ASD del seno coronario: Es un tipo poco frecuente e incluye el defecto del seno coronario.

Síntomas del ASD

Los ASD pequeños generalmente pueden no presentar síntomas y pueden diagnosticarse de forma incidental. Sin embargo, los defectos más grandes o los defectos que crecen con el tiempo pueden provocar los siguientes síntomas:

• Dificultad para respirar: Se siente especialmente durante el esfuerzo.
• Fatiga: Disminución del nivel de energía.
• Palpitaciones cardíacas: Latidos cardíacos irregulares.
• Infecciones respiratorias recurrentes: Especialmente en niños.
• Retraso del crecimiento: En bebés y niños.
• Ictus: En casos raros, puede producirse por el paso de coágulos sanguíneos de derecha a izquierda.

Diagnóstico del ASD

El diagnóstico del ASD generalmente se realiza mediante métodos como examen físico, electrocardiografía (ECG), ecocardiografía (ECO) y, raramente, cateterismo cardíaco. Después de evaluar sus síntomas y su historial médico, su médico determinará los métodos diagnósticos adecuados.

• Ecocardiografía (ECO)

La ecocardiografía es el método más utilizado en el diagnóstico del ASD. Utiliza ondas ultrasónicas para visualizar la estructura, el tamaño del corazón y el flujo sanguíneo. De este modo, se obtiene información detallada sobre la localización, el tamaño y la gravedad del defecto.

• Ecocardiografía Transesofágica (TEE)

En algunos casos, para obtener imágenes más nítidas, puede preferirse la ecocardiografía realizada a través del esófago (TEE). Este método permite una visualización más cercana y detallada del corazón.

• Resonancia Magnética Cardíaca (RM) y Tomografía Computarizada (TC)

Estos métodos de imagen pueden utilizarse para proporcionar información adicional, especialmente en casos complejos de ASD o en la fase de planificación quirúrgica.

Tratamiento tradicional del ASD: métodos quirúrgicos

En el pasado, el tratamiento del ASD se basaba casi por completo en métodos quirúrgicos. Mediante cirugía a corazón abierto se accede al corazón cortando el esternón (hueso del pecho) y el orificio se cierra con parches especiales o con el propio tejido del corazón. Estos métodos son eficaces, pero significaban para los pacientes un tiempo de recuperación más largo, más dolor y un mayor riesgo de infección.

• Cirugía a corazón abierto

En este método, el cirujano abre la caja torácica para acceder directamente al corazón. Dependiendo del tamaño y la ubicación del ASD, se utiliza un parche sintético o pericardio autólogo (membrana cardíaca). El proceso de recuperación después de la cirugía suele durar varias semanas y el regreso de los pacientes a la actividad física puede llevar tiempo.

• Cirugía mínimamente invasiva

Con el desarrollo de la tecnología, también se han desarrollado técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas realizadas con incisiones más pequeñas en lugar de abrir completamente la caja torácica. Estos métodos pueden acortar el tiempo de recuperación y ofrecer mejores resultados desde el punto de vista estético. Sin embargo, siguen requiriendo una intervención quirúrgica.

Cierre de ASD sin cirugía: métodos percutáneos

En los últimos años, los métodos de cierre de ASD sin cirugía han experimentado un gran desarrollo. Estos métodos entran dentro del campo de la cardiología intervencionista percutánea y generalmente se aplican abriendo una pequeña vía vascular en la ingle o el cuello. De este modo, el ASD puede cerrarse sin necesidad de cirugía a corazón abierto.

Dispositivos de cierre percutáneo de ASD

Estos dispositivos, que constituyen la base del cierre de ASD sin cirugía, son implantes especialmente diseñados. Generalmente están fabricados con metales biocompatibles como el nitinol y tienen un diseño plegable. Los dispositivos se hacen avanzar en el cuerpo mediante un catéter y, al colocarse sobre el ASD, permiten cerrar el orificio.

Estructura de los dispositivos y principio de funcionamiento

Estos dispositivos generalmente constan de dos discos. Cuando estos discos se llevan sobre el ASD a través del catéter, se abren y se colocan a ambos lados del orificio, impidiendo el flujo sanguíneo. Con el tiempo, el cuerpo recubre este dispositivo y permite su integración con el tejido natural del corazón. Los dispositivos están diseñados de forma que no dañen el tejido cardíaco y permanecen de manera permanente en el cuerpo.

Proceso de aplicación de los dispositivos

1. Preparación: Antes del procedimiento, el paciente es sometido a una evaluación detallada y se realizan los estudios de imagen necesarios.
2. Anestesia: Generalmente son suficientes la anestesia local y la sedación. La anestesia general se utiliza rara vez.
3. Acceso vascular: Se realiza una pequeña incisión en la arteria o vena femoral de la región inguinal y desde allí se coloca una fina vaina (sheath).
4. Colocación del catéter: A través de esta vaina, se avanza un catéter especial hasta el ASD. La posición del catéter se controla continuamente mediante métodos de imagen como ecocardiografía o fluoroscopia.
5. Medición del defecto: Se miden con precisión el tamaño y la forma del ASD.
6. Selección y colocación del dispositivo: Se selecciona un dispositivo de cierre de ASD adecuado a las mediciones. El dispositivo, plegado en la punta del catéter, se lleva sobre el ASD. Una vez confirmado que el dispositivo está en la posición correcta, se abre lentamente y se coloca.
7. Control: Después de la colocación del dispositivo, se comprueba que el flujo sanguíneo se haya detenido por completo y que el dispositivo esté estable.
8. Retirada de la vaina: Se retira la vaina y se aplica presión sobre la zona de acceso para detener el sangrado.

Diferentes dispositivos de cierre de ASD

En el mercado existen diversos dispositivos de cierre de ASD ofrecidos por distintos fabricantes. Algunos de ellos son los siguientes:

• A-Seed (Lifetech): Es un dispositivo con forma de disco diseñado especialmente para los ASD secundum.
• M-Closer (Lifetech): Es una opción adecuada para una amplia gama de ASD, que puede producirse en diferentes tamaños y formas.
• Cardio-SEAL (NMT Medical): Este dispositivo también se utiliza ampliamente en el cierre de ASD secundum.
• AMPLATZER Septal Occluder (St. Jude Medical/Abbott): Es un dispositivo fiable utilizado desde hace muchos años en el campo del cierre de ASD.

Cada uno de estos dispositivos puede tener sus propias ventajas y técnicas de aplicación. El médico determina qué dispositivo se utilizará según la anatomía del paciente y las características del defecto.

Ventajas del cierre percutáneo de ASD

Los métodos de cierre de ASD sin cirugía tienen muchas ventajas importantes en comparación con la cirugía tradicional:

• Menor invasividad: No se necesita cirugía a corazón abierto, lo que significa menos daño tisular.
• Recuperación más rápida: Los pacientes generalmente pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente. El tiempo de regreso a la actividad física es mucho más corto.
• Menos dolor: Al no haber incisiones quirúrgicas, el nivel de dolor es menor.
• Menor riesgo de infección: Al no existir un campo quirúrgico, el riesgo de infección se reduce de forma notable.
• Ventajas estéticas: No queda una gran cicatriz de incisión en la caja torácica.
• Menor costo: A largo plazo, la rentabilidad puede aumentar debido a la menor estancia hospitalaria y a la reducción de complicaciones.
• Suficiencia de anestesia local: En la mayoría de los casos, no se requiere anestesia general.

Desventajas y riesgos del cierre percutáneo de ASD

Como en cualquier procedimiento médico, los métodos de cierre de ASD sin cirugía también presentan posibles riesgos y desventajas:

• Trombo en el dispositivo: Aunque raramente, puede formarse un coágulo sanguíneo en la superficie del dispositivo. Esta situación puede provocar un ictus u otros eventos embólicos. Es posible que los pacientes deban utilizar medicamentos anticoagulantes durante un cierto tiempo después del procedimiento.
• Desplazamiento del dispositivo: En casos muy raros, el dispositivo puede desplazarse después de haber sido colocado. Esta situación puede requerir una intervención adicional.
• Cierre incompleto del Defecto del Tabique Auricular (Derivación residual): A pesar de la colocación del dispositivo, puede continuar una pequeña fuga de sangre. Generalmente esto es clínicamente insignificante, pero en algunos casos puede requerir seguimiento.
• Riesgo de endocarditis: La presencia del dispositivo puede aumentar teóricamente el riesgo de endocarditis infecciosa (infección de las válvulas cardíacas). Por ello, se recomienda a los pacientes prestar atención a las normas de higiene y consultar al médico ante signos de infección.
• Bloqueos de conducción atrio-ventricular: Aunque raramente, la posición del dispositivo puede afectar las vías de conducción y causar bloqueos temporales o permanentes.
• Complicaciones relacionadas con la vaina de gran vaso: En el vaso de acceso pueden observarse complicaciones como sangrado, hematoma (acumulación de sangre) o pseudoaneurisma.
• Idoneidad anatómica insuficiente: No todos los pacientes con ASD son adecuados para el cierre percutáneo. Factores como el tamaño del defecto, su ubicación o la estructura vascular del paciente pueden hacer que el método no sea aplicable.

Tasas de complicaciones

Las tasas de complicaciones del procedimiento de cierre percutáneo de ASD son bastante bajas. Las tasas de éxito suelen ser superiores al 95%. Las complicaciones mayores (ictus, muerte, sangrado importante, etc.) se observan en menos del 1%. Estas tasas pueden variar según la experiencia del centro donde se realiza el procedimiento y la tecnología utilizada. Por ejemplo, un metaanálisis realizado en 2018 mostró que la tasa global de éxito del procedimiento de cierre percutáneo de ASD era del 97,6% y la tasa de complicaciones graves del 0,7% (Fuente: Journal of the American College of Cardiology).

¿Quiénes son candidatos para el cierre de ASD sin cirugía?

El método de cierre de ASD sin cirugía es una opción de tratamiento ideal para pacientes que cumplen determinados criterios. Estos candidatos son generalmente los siguientes:

• Pacientes con ASD secundum: Los métodos percutáneos son más eficaces sobre todo en el cierre de ASD secundum.
• Pacientes con síntomas: ASD que causan síntomas como dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones.
• Defectos hemodinámicamente significativos: ASD que aumentan la carga de trabajo del corazón y provocan dilatación de las cavidades cardíacas derechas.
• Pacientes con riesgo quirúrgico: Pacientes de edad avanzada, con enfermedad pulmonar grave concomitante u otras enfermedades crónicas, y con alto riesgo para cirugía a corazón abierto.
• Pacientes anatómicamente adecuados: Pacientes en los que el tamaño, la forma y la estructura de los bordes del defecto son adecuados para la colocación percutánea del dispositivo.

¿Qué tipos de ASD pueden cerrarse con métodos percutáneos?

Los métodos percutáneos se utilizan principalmente para el cierre de ASD secundum. Dado que este tipo de ASD se encuentra en la parte central del tabique, ofrece una zona adecuada para la colocación del dispositivo. Otros tipos de ASD, como el ASD primum, el ASD del seno venoso y el ASD del seno coronario, generalmente requieren intervención quirúrgica. Sin embargo, con los avances tecnológicos, continúan las investigaciones sobre el cierre percutáneo de estos tipos con algunos dispositivos especialmente diseñados.

¿Existe un límite de edad?

No existe un límite de edad específico para el cierre de ASD sin cirugía. El método puede aplicarse con éxito tanto en bebés como en personas mayores. Sin embargo, en bebés y niños pequeños se tienen en cuenta el tamaño del dispositivo y el estado general del paciente. Generalmente, en niños, la decisión de cerrar el ASD se toma según el tamaño del defecto y los síntomas del paciente. En adultos, puede preferirse prioritariamente en pacientes con alto riesgo quirúrgico o que rechazan la cirugía.

Proceso antes y después del procedimiento de cierre de ASD sin cirugía

Evaluación previa al procedimiento

Antes del procedimiento se realiza una evaluación cardiológica detallada del paciente. Esta evaluación incluye lo siguiente:

• Historia clínica y examen físico: Se investigan el estado general de salud, las enfermedades existentes y las molestias del paciente.
• Ecocardiografía (ECO): Se determinan la localización, el tamaño, la estructura de los bordes y la importancia hemodinámica del ASD.
• Electrocardiografía (ECG): Se evalúan el ritmo cardíaco y las posibles anomalías eléctricas.
• Radiografía de tórax y análisis de sangre: Se obtiene información sobre el estado general de salud.
• Otros métodos de imagen si son necesarios: Pueden solicitarse estudios adicionales como TEE, RM o TC.

Durante el procedimiento

El procedimiento generalmente se realiza en el laboratorio de cardiología intervencionista, en condiciones estériles. El médico aplica anestesia local y sedación según el estado del paciente. La duración del procedimiento es de 30 a 60 minutos en promedio. Durante el procedimiento, los signos vitales del paciente (pulso, tensión arterial, saturación de oxígeno) se controlan continuamente.

Cuidados y seguimiento después del procedimiento

Después del procedimiento, los pacientes generalmente permanecen en observación durante varias horas. Generalmente son dados de alta el mismo día o al día siguiente. Después del alta, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:

• Reposo: Durante los primeros días deben evitarse las actividades físicas intensas.
• Tratamiento farmacológico: Los medicamentos anticoagulantes recomendados por el médico (como aspirina, clopidogrel) deben utilizarse regularmente. Estos medicamentos son importantes para evitar la formación de coágulos sobre el dispositivo.
• Cuidado de la herida: La herida en la zona de acceso debe mantenerse limpia y deben observarse signos de infección.
• Citas de control: Después del procedimiento se realiza control médico a intervalos determinados (generalmente en el 1.º, 3.º, 6.º y 12.º mes). En estos controles, mediante ecocardiografía, se evalúan el estado del dispositivo y si el ASD se ha cerrado completamente o no.
• Tratamientos dentales: Para reducir el riesgo de endocarditis infecciosa, se recomienda consultar a su médico antes de tratamientos dentales invasivos y recibir la profilaxis antibiótica necesaria.

El futuro del cierre de ASD sin cirugía

Los métodos de cierre de ASD sin cirugía han supuesto un avance importante en el campo de la cardiología. En el futuro se esperan desarrollos aún mayores en este ámbito:

• Diseños de dispositivos más avanzados: Se desarrollarán dispositivos más compatibles, más seguros y más fáciles de colocar para distintos tipos de ASD.
• Dispositivos biológicamente degradables: En el futuro se pretende desarrollar dispositivos que no permanezcan de forma permanente en el cuerpo y que se absorban con el tiempo.
• Aplicabilidad a un grupo más amplio de pacientes: Continúan las investigaciones para que los tipos de ASD que actualmente requieren cirugía también puedan tratarse con métodos percutáneos.
• Aplicaciones de inteligencia artificial y robótica: Puede considerarse la integración de sistemas de imagen asistidos por inteligencia artificial y sistemas quirúrgicos robóticos para aumentar la precisión durante el procedimiento y reducir las complicaciones.