Chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico

La chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico è la procedura di chiusura del difetto del setto interatriale mediante metodo con catetere, senza necessità di chirurgia aperta. Questo metodo consente una chiusura controllata del foro nel cuore con uno speciale dispositivo di chiusura fatto avanzare dalla vena inguinale e offre, nei pazienti idonei, un’opzione terapeutica sicura.

Il metodo di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico è preferito in particolare nei difetti del setto interatriale di tipo secundum e la procedura viene eseguita nel laboratorio di angiografia. Il dispositivo avanzato sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica viene posizionato nell’area del difetto e, grazie alla sua struttura a doppio disco, garantisce una chiusura permanente afferrando il setto da entrambi i lati.

Tra i vantaggi della chiusura dell’ASD con catetere vi sono una breve degenza ospedaliera, l’assenza della necessità di anestesia generale e un rapido processo di recupero. Il mancato apertura della gabbia toracica riduce il rischio di infezione e sanguinamento, offre anche un chiaro vantaggio dal punto di vista estetico e accorcia il tempo di ritorno alla vita quotidiana.

Il processo di follow-up dopo la chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico include controlli cardiologici regolari e la posizione del dispositivo viene monitorata mediante valutazione ecocardiografica. Dopo la procedura viene applicata per un certo periodo una terapia antipiastrinica e il ritorno dei pazienti all’attività fisica viene pianificato secondo le raccomandazioni del medico.

Che cos’è il Difetto del Setto Interatriale (ASD)?

Il Difetto del Setto Interatriale (ASD) è un’apertura nel setto, la parete tra gli atri del cuore. Normalmente, il sangue privo di ossigeno che ritorna nell’atrio destro del cuore e il sangue ossigenato che arriva all’atrio sinistro vengono mantenuti separati. In presenza di ASD, invece, questi due flussi sanguigni si mescolano. Questo mescolamento aumenta il carico di lavoro del cuore e, a lungo termine, può portare a vari problemi di salute.

Cause dell’ASD

La causa esatta dell’ASD nella maggior parte dei casi non è nota. Tuttavia, si ritiene che possano avere un ruolo fattori come elementi genetici, infezioni durante la gravidanza o esposizione a determinati teratogeni. In alcuni casi, l’ASD può mostrare una trasmissione familiare. Inoltre, può presentarsi con maggiore frequenza insieme ad anomalie genetiche come la sindrome di Down.

Tipi di ASD

Gli ASD vengono classificati in base alla loro posizione nel setto e alle loro dimensioni:

• ASD secundum: È il tipo più frequente. Si trova nel setto medio, cioè nella parte posteriore degli atri.
• ASD primum: Si trova nella parte inferiore del setto, in una regione vicina alle valvole tricuspide e mitrale.
• ASD del seno venoso: Si localizza vicino alla zona in cui la vena cava superiore o la vena cava inferiore entra nell’atrio.
• ASD del seno coronarico: È un tipo raro e include il difetto del seno coronarico.

Sintomi dell’ASD

Gli ASD piccoli generalmente possono non dare sintomi e possono essere diagnosticati casualmente. Tuttavia, i difetti più grandi o i difetti che crescono nel tempo possono portare ai seguenti sintomi:

• Mancanza di respiro: Si avverte soprattutto durante lo sforzo.
• Stanchezza: Diminuzione del livello di energia.
• Palpitazioni: Battiti cardiaci irregolari.
• Infezioni respiratorie ricorrenti: Soprattutto nei bambini.
• Ritardo della crescita: Nei neonati e nei bambini.
• Ictus: In rari casi, può verificarsi con il passaggio di coaguli di sangue da destra a sinistra.

Diagnosi dell’ASD

La diagnosi dell’ASD viene generalmente posta con metodi come esame obiettivo, elettrocardiografia (ECG), ecocardiografia (ECO) e raramente cateterismo cardiaco. Dopo aver valutato i sintomi e la storia clinica, il medico determinerà i metodi diagnostici appropriati.

• Ecocardiografia (ECO)

L’ecocardiografia è il metodo più frequentemente utilizzato per la diagnosi dell’ASD. Utilizza onde ultrasonore per visualizzare la struttura, le dimensioni del cuore e il flusso sanguigno. In questo modo si ottengono informazioni dettagliate sulla sede, sulle dimensioni e sulla gravità del difetto.

• Ecocardiografia transesofagea (TEE)

In alcuni casi, per ottenere immagini più nitide può essere preferita l’ecocardiografia eseguita attraverso l’esofago (TEE). Questo metodo consente di visualizzare il cuore in modo più ravvicinato e dettagliato.

• Risonanza Magnetica Cardiaca (RM) e Tomografia Computerizzata (TC)

Questi metodi di imaging possono essere utilizzati per fornire informazioni aggiuntive, in particolare nei casi complessi di ASD o nella fase di pianificazione chirurgica.

Trattamento tradizionale dell’ASD: metodi chirurgici

In passato, il trattamento dell’ASD si basava quasi completamente sui metodi chirurgici. Con l’intervento a cuore aperto si raggiunge il cuore incidendo lo sterno (osso del torace) e il foro viene chiuso con speciali patch o con il tessuto proprio del cuore. Questi metodi sono efficaci, ma significavano per i pazienti tempi di recupero più lunghi, più dolore e un rischio maggiore di infezione.

• Chirurgia a cuore aperto

In questo metodo, il chirurgo apre la gabbia toracica per accedere direttamente al cuore. A seconda delle dimensioni e della posizione dell’ASD, viene utilizzato un patch sintetico o pericardio autologo (membrana cardiaca). Il processo di recupero dopo l’intervento chirurgico dura generalmente diverse settimane e il ritorno dei pazienti all’attività fisica può richiedere tempo.

• Chirurgia mini-invasiva

Con lo sviluppo della tecnologia, sono state sviluppate anche tecniche chirurgiche mini-invasive eseguite con incisioni più piccole anziché aprire completamente la gabbia toracica. Questi metodi possono abbreviare il tempo di recupero e offrire risultati migliori dal punto di vista estetico. Tuttavia, richiedono comunque un intervento chirurgico.

Chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico: metodi percutanei

Negli ultimi anni, i metodi di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico hanno registrato un grande sviluppo. Questi metodi rientrano nel campo della cardiologia interventistica percutanea e vengono generalmente applicati aprendo un piccolo accesso vascolare all’inguine o al collo. In questo modo, l’ASD può essere chiuso senza necessità di intervento a cuore aperto.

Dispositivi per la chiusura percutanea dell’ASD

Questi dispositivi, che costituiscono la base della chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico, sono impianti appositamente progettati. Generalmente sono realizzati con metalli biocompatibili come il nitinolo e hanno un design pieghevole. I dispositivi vengono fatti avanzare nel corpo mediante un catetere e, posizionati sopra l’ASD, consentono la chiusura del foro.

Struttura dei dispositivi e principio di funzionamento

Questi dispositivi sono generalmente costituiti da due dischi. Quando questi dischi vengono portati sopra l’ASD tramite catetere, si aprono e si posizionano su entrambi i lati del foro, impedendo il flusso sanguigno. Con il tempo, il corpo riveste questo dispositivo e ne consente l’integrazione con il tessuto naturale del cuore. I dispositivi sono progettati in modo da non danneggiare il tessuto cardiaco e rimangono permanentemente nel corpo.

Processo di applicazione dei dispositivi

1. Preparazione: Il paziente viene sottoposto a una visita dettagliata prima della procedura e vengono eseguiti gli esami di imaging necessari.
2. Anestesia: Generalmente sono sufficienti anestesia locale e sedazione. L’anestesia generale viene usata raramente.
3. Accesso vascolare: Nell’arteria o vena femorale nella regione inguinale viene praticata una piccola incisione e da lì viene posizionata una sottile guaina (sheath).
4. Posizionamento del catetere: Attraverso questa guaina, uno speciale catetere viene fatto avanzare fino all’ASD. La posizione del catetere viene monitorata continuamente con metodi di imaging come ecocardiografia o fluoroscopia.
5. Misurazione del difetto: Le dimensioni e la forma dell’ASD vengono misurate con precisione.
6. Scelta e posizionamento del dispositivo: Viene selezionato un dispositivo di chiusura dell’ASD adatto alle misurazioni. Il dispositivo, piegato sulla punta del catetere, viene portato sopra l’ASD. Una volta accertato che il dispositivo sia nella posizione corretta, viene lentamente aperto e posizionato.
7. Controllo: Dopo il posizionamento del dispositivo, si controlla che il flusso sanguigno sia completamente cessato e che il dispositivo sia stabile.
8. Rimozione della guaina: La guaina viene rimossa e si applica pressione sulla zona di accesso per fermare il sanguinamento.

Diversi dispositivi di chiusura dell’ASD

Sul mercato esistono diversi dispositivi di chiusura dell’ASD offerti da vari produttori. Alcuni di essi sono i seguenti:

• A-Seed (Lifetech): È un dispositivo a forma di disco progettato in particolare per gli ASD secundum.
• M-Closer (Lifetech): È un’opzione adatta a un’ampia gamma di ASD, che può essere prodotta in diverse dimensioni e forme.
• Cardio-SEAL (NMT Medical): Anche questo dispositivo è comunemente utilizzato nella chiusura degli ASD secundum.
• AMPLATZER Septal Occluder (St. Jude Medical/Abbott): È un dispositivo affidabile utilizzato da molti anni nel campo della chiusura dell’ASD.

Ognuno di questi dispositivi può avere vantaggi e tecniche di applicazione specifici. Il dispositivo da utilizzare viene determinato dal medico in base all’anatomia del paziente e alle caratteristiche del difetto.

Vantaggi della chiusura percutanea dell’ASD

I metodi di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico presentano molti importanti vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale:

• Minore invasività: Non è necessario l’intervento a cuore aperto, il che significa minore danno ai tessuti.
• Recupero più rapido: I pazienti generalmente possono essere dimessi lo stesso giorno o il giorno successivo. Il tempo di ritorno all’attività fisica è molto più breve.
• Meno dolore: Poiché non vi sono incisioni chirurgiche, il livello di dolore è inferiore.
• Minor rischio di infezione: Poiché non vi è un campo chirurgico, il rischio di infezione si riduce in modo significativo.
• Vantaggi estetici: Non rimane una grande cicatrice da incisione sulla gabbia toracica.
• Costo inferiore: A lungo termine, l’efficienza dei costi può aumentare grazie alla minore durata della degenza ospedaliera e alla riduzione delle complicanze.
• Sufficienza dell’anestesia locale: Nella maggior parte dei casi non è necessaria l’anestesia generale.

Svantaggi e rischi della chiusura percutanea dell’ASD

Come per ogni procedura medica, anche i metodi di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico presentano potenziali rischi e svantaggi:

• Trombo sul dispositivo: Sebbene raramente, può formarsi un coagulo di sangue sulla superficie del dispositivo. Questa situazione può portare a ictus o ad altri eventi embolici. Dopo la procedura, i pazienti potrebbero dover utilizzare farmaci fluidificanti del sangue per un certo periodo.
• Spostamento del dispositivo: In casi molto rari, il dispositivo può spostarsi dopo essere stato posizionato. Questa situazione può richiedere un ulteriore intervento.
• Mancata chiusura completa del Difetto del Setto Interatriale (Shunt residuo): Nonostante il posizionamento del dispositivo, può continuare una piccola perdita di sangue. Questo generalmente è clinicamente insignificante, ma in alcuni casi può richiedere follow-up.
• Rischio di endocardite: La presenza del dispositivo può teoricamente aumentare il rischio di endocardite infettiva (infezione delle valvole cardiache). Per questo motivo si raccomanda ai pazienti di prestare attenzione alle regole igieniche e di consultare il medico in caso di segni di infezione.
• Blocchi di conduzione atrio-ventricolari: Sebbene raramente, la posizione del dispositivo può influenzare le vie di conduzione e causare blocchi temporanei o permanenti.
• Complicanze legate alla grande guaina vascolare: Nel vaso interessato possono verificarsi complicanze come sanguinamento, ematoma (raccolta di sangue) o pseudoaneurisma.
• Inadeguata idoneità anatomica: Non tutti i pazienti con ASD sono idonei alla chiusura percutanea. Fattori quali le dimensioni del difetto, la sua posizione o la struttura vascolare del paziente possono rendere il metodo non applicabile.

Tassi di complicanze

I tassi di complicanze della procedura di chiusura percutanea dell’ASD sono piuttosto bassi. I tassi di successo sono generalmente superiori al 95%. Le complicanze maggiori (ictus, morte, sanguinamento importante, ecc.) si osservano in meno dell’1%. Questi tassi possono variare a seconda dell’esperienza del centro in cui viene eseguita la procedura e della tecnologia utilizzata. Ad esempio, una meta-analisi condotta nel 2018 ha dimostrato che il tasso complessivo di successo della procedura di chiusura percutanea dell’ASD era del 97,6% e il tasso di complicanze gravi dello 0,7% (Fonte: Journal of the American College of Cardiology).

Chi è candidato alla chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico?

Il metodo di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico è un’opzione terapeutica ideale per i pazienti che soddisfano determinati criteri. Questi candidati sono generalmente i seguenti:

• Pazienti con ASD secundum: I metodi percutanei sono più efficaci soprattutto nella chiusura degli ASD secundum.
• Pazienti sintomatici: ASD che causano sintomi quali mancanza di respiro, stanchezza e palpitazioni.
• Difetti emodinamicamente significativi: ASD che aumentano il carico di lavoro del cuore e causano dilatazione delle cavità cardiache destre.
• Pazienti con rischio chirurgico: Pazienti anziani, con grave malattia polmonare concomitante o altre malattie croniche, e che presentano un rischio elevato per l’intervento a cuore aperto.
• Pazienti anatomicamente idonei: Pazienti nei quali le dimensioni, la forma e la struttura dei margini del difetto sono adatte al posizionamento percutaneo del dispositivo.

Quali tipi di ASD possono essere chiusi con metodi percutanei?

I metodi percutanei vengono utilizzati principalmente per la chiusura degli ASD secundum. Poiché questi tipi di ASD si trovano nella parte centrale del setto, offrono un’area adatta al posizionamento del dispositivo. Altri tipi di ASD, come ASD primum, ASD del seno venoso e ASD del seno coronarico, richiedono generalmente un intervento chirurgico. Tuttavia, con gli sviluppi tecnologici, proseguono anche le ricerche sulla chiusura percutanea di questi tipi con alcuni dispositivi appositamente progettati.

Esiste un limite di età?

Non esiste un limite di età specifico per la chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico. Il metodo può essere applicato con successo sia nei neonati sia negli anziani. Tuttavia, nei neonati e nei bambini piccoli si tiene conto delle dimensioni del dispositivo e delle condizioni generali del paziente. In generale, nei bambini, la decisione di chiudere l’ASD viene presa in base alle dimensioni del difetto e ai sintomi del paziente. Negli adulti, può essere preferita prioritariamente nei pazienti ad alto rischio chirurgico o che rifiutano la chirurgia.

Processo prima e dopo la procedura di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico

Valutazione pre-procedurale

Prima della procedura viene effettuata una dettagliata valutazione cardiologica del paziente. Questa valutazione include quanto segue:

• Anamnesi medica ed esame obiettivo: Vengono indagati lo stato generale di salute, le malattie presenti e i disturbi del paziente.
• Ecocardiografia (ECO): Vengono determinati la sede, le dimensioni, la struttura dei margini e l’importanza emodinamica dell’ASD.
• Elettrocardiografia (ECG): Vengono valutati il ritmo cardiaco e le possibili anomalie elettriche.
• Radiografia del torace ed esami del sangue: Si ottengono informazioni sullo stato generale di salute.
• Altri metodi di imaging se necessario: Possono essere richiesti esami aggiuntivi come TEE, RM o TC.

Durante la procedura

La procedura viene generalmente eseguita nel laboratorio di cardiologia interventistica, in condizioni sterili. Il medico applica anestesia locale e sedazione in base alle condizioni del paziente. La durata media della procedura è di 30-60 minuti. Durante la procedura, i parametri vitali del paziente (polso, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno) vengono monitorati continuamente.

Cura e follow-up dopo la procedura

Dopo la procedura, i pazienti vengono generalmente tenuti in osservazione per alcune ore. Generalmente vengono dimessi lo stesso giorno o il giorno successivo. Dopo la dimissione, occorre prestare attenzione ai seguenti aspetti:

• Riposo: Nei primi giorni si devono evitare attività fisiche intense.
• Terapia farmacologica: I farmaci fluidificanti del sangue raccomandati dal medico (come aspirina, clopidogrel) devono essere assunti regolarmente. Questi farmaci sono importanti per prevenire la formazione di coaguli sul dispositivo.
• Cura della ferita: La ferita nella zona di accesso deve essere mantenuta pulita e si devono osservare eventuali segni di infezione.
• Appuntamenti di controllo: Dopo la procedura si effettuano controlli medici a intervalli prestabiliti (generalmente al 1°, 3°, 6° e 12° mese). In questi controlli, mediante ecocardiografia, si valutano le condizioni del dispositivo e se l’ASD sia stato completamente chiuso o meno.
• Trattamenti dentali: Per ridurre il rischio di endocardite infettiva, si raccomanda di consultare il medico prima di trattamenti dentali invasivi e di ricevere la necessaria profilassi antibiotica.

Il futuro della chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico

I metodi di chiusura dell’ASD senza intervento chirurgico hanno rappresentato un importante progresso nel campo della cardiologia. In futuro si prevedono sviluppi ancora maggiori in questo ambito:

• Design di dispositivi più avanzati: Verranno sviluppati dispositivi più compatibili, più sicuri e più facili da posizionare per diversi tipi di ASD.
• Dispositivi biologicamente degradabili: In futuro si punta a sviluppare dispositivi che non rimangano permanentemente nel corpo e che vengano riassorbiti nel tempo.
• Applicabilità a un gruppo di pazienti più ampio: Sono in corso ricerche per consentire il trattamento con metodi percutanei anche dei tipi di ASD che attualmente richiedono un intervento chirurgico.
• Applicazioni di intelligenza artificiale e robotica: Si può prendere in considerazione l’integrazione di imaging assistito dall’intelligenza artificiale e di sistemi chirurgici robotici per aumentare la precisione durante la procedura e ridurre le complicanze.