Fermeture de l’ASD sans chirurgie

La fermeture de l’ASD sans chirurgie est une procédure consistant à fermer la communication interauriculaire par méthode de cathéter, sans recourir à une chirurgie ouverte. Cette méthode permet une fermeture contrôlée de l’orifice dans le cœur à l’aide d’un dispositif spécial de fermeture avancé par la veine inguinale et offre, chez les patients appropriés, une option thérapeutique sûre.

La méthode de fermeture de l’ASD sans chirurgie est particulièrement privilégiée dans les communications interauriculaires de type secundum, et l’intervention est réalisée en laboratoire d’angiographie. Le dispositif, avancé sous fluoroscopie et échocardiographie, est placé dans la zone du défaut et assure une fermeture permanente en saisissant le septum des deux côtés grâce à sa structure à double disque.

Parmi les avantages de la fermeture de l’ASD par cathéter figurent une courte durée d’hospitalisation, l’absence de nécessité d’une anesthésie générale et un processus de récupération rapide. L’absence d’ouverture de la cage thoracique réduit le risque d’infection et de saignement, offre également un avantage esthétique marqué et raccourcit le délai de retour à la vie quotidienne.

Le processus de suivi après une fermeture de l’ASD sans chirurgie comprend des contrôles cardiologiques réguliers et la position du dispositif est surveillée par évaluation échocardiographique. Après l’intervention, un traitement antiplaquettaire est appliqué pendant une certaine période et le retour des patients à l’activité physique est planifié selon les recommandations du médecin.

Qu’est-ce que le défaut du septum interauriculaire (ASD) ?

Le défaut du septum interauriculaire (ASD) est une ouverture située dans le septum, la paroi entre les oreillettes (atriums) du cœur. Normalement, le sang non oxygéné qui revient dans l’oreillette droite du cœur et le sang oxygéné qui arrive dans l’oreillette gauche sont maintenus séparés. En présence d’un ASD, ces deux flux sanguins se mélangent. Ce mélange augmente la charge de travail du cœur et peut entraîner divers problèmes de santé à long terme.

Causes de l’ASD

La cause exacte de l’ASD est le plus souvent inconnue. Cependant, on pense que des facteurs tels que les facteurs génétiques, les infections pendant la grossesse ou l’exposition à certains tératogènes peuvent jouer un rôle. Dans certains cas, l’ASD peut présenter une transmission familiale. En outre, sa fréquence peut être plus élevée en association avec des anomalies génétiques telles que le syndrome de Down.

Types d’ASD

Les ASD sont classés selon leur localisation dans le septum et leur taille :

• ASD secundum : C’est le type le plus fréquent. Il se situe dans la partie moyenne du septum, c’est-à-dire dans la partie arrière des oreillettes.
• ASD primum : Il se trouve dans la partie inférieure du septum, dans une région proche des valves tricuspide et mitrale.
• ASD du sinus veineux : Il est situé près de la zone où la veine cave supérieure ou la veine cave inférieure entre dans l’oreillette.
• ASD du sinus coronaire : C’est un type rare qui comprend un défaut du sinus coronaire.

Symptômes de l’ASD

Les petits ASD peuvent généralement ne provoquer aucun symptôme et être diagnostiqués de façon fortuite. Cependant, les défauts plus grands ou ceux qui s’agrandissent avec le temps peuvent entraîner les symptômes suivants :

• Essoufflement : Ressenti en particulier à l’effort.
• Fatigue : Baisse du niveau d’énergie.
• Palpitations cardiaques : Battements cardiaques irréguliers.
• Infections respiratoires fréquentes : En particulier chez les enfants.
• Retard de croissance : Chez les nourrissons et les enfants.
• Accident vasculaire cérébral (paralysie) : Dans de rares cas, il peut survenir en raison du passage de caillots sanguins de la droite vers la gauche.

Diagnostic de l’ASD

Le diagnostic de l’ASD est généralement établi par des méthodes telles que l’examen physique, l’électrocardiographie (ECG), l’échocardiographie (ECHO) et plus rarement le cathétérisme cardiaque. Après avoir évalué vos symptômes et vos antécédents médicaux, votre médecin déterminera les méthodes diagnostiques appropriées.

• Échocardiographie (ECHO)

L’échocardiographie est la méthode la plus fréquemment utilisée dans le diagnostic de l’ASD. Elle visualise la structure, la taille du cœur et le flux sanguin à l’aide d’ondes ultrasonores. Elle permet ainsi d’obtenir des informations détaillées sur la localisation, la taille et la gravité du défaut.

• Échocardiographie transœsophagienne (ETO)

Dans certains cas, une échocardiographie réalisée par l’œsophage (ETO) peut être privilégiée afin d’obtenir des images plus nettes. Cette méthode permet une visualisation plus rapprochée et plus détaillée du cœur.

• Imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) et tomodensitométrie (TDM)

Ces méthodes d’imagerie peuvent être utilisées pour fournir des informations supplémentaires, en particulier dans les cas complexes d’ASD ou au stade de la planification chirurgicale.

Traitement traditionnel de l’ASD : méthodes chirurgicales

Par le passé, le traitement de l’ASD reposait presque entièrement sur des méthodes chirurgicales. Lors d’une chirurgie à cœur ouvert, on accède au cœur en sectionnant le sternum (os de la poitrine), et l’orifice est fermé à l’aide de patchs spéciaux ou du propre tissu du cœur. Ces méthodes sont efficaces, mais elles signifiaient pour les patients un temps de récupération plus long, davantage de douleur et un risque plus élevé d’infection.

• Chirurgie à cœur ouvert

Dans cette méthode, le chirurgien ouvre la cage thoracique pour accéder directement au cœur. Selon la taille et la localisation de l’ASD, un patch synthétique ou du péricarde autologue (membrane du cœur) est utilisé. Le processus de récupération après la chirurgie dure généralement plusieurs semaines et le retour des patients à l’activité physique peut prendre du temps.

• Chirurgie minimalement invasive

Avec le développement de la technologie, des techniques chirurgicales minimalement invasives réalisées avec de plus petites incisions, au lieu d’ouvrir complètement la cage thoracique, ont également été développées. Ces méthodes peuvent raccourcir le temps de récupération et offrir de meilleurs résultats sur le plan esthétique. Cependant, elles nécessitent toujours une intervention chirurgicale.

Fermeture de l’ASD sans chirurgie : méthodes percutanées

Ces dernières années, les méthodes de fermeture de l’ASD sans chirurgie ont connu un grand développement. Ces méthodes relèvent du domaine de la cardiologie interventionnelle percutanée et sont généralement appliquées par l’ouverture d’un petit accès vasculaire au niveau de l’aine ou du cou. Ainsi, l’ASD peut être fermé sans qu’une chirurgie à cœur ouvert soit nécessaire.

Dispositifs de fermeture percutanée de l’ASD

Ces dispositifs, qui constituent la base de la fermeture de l’ASD sans chirurgie, sont des implants spécialement conçus. Ils sont généralement fabriqués à partir de métaux biocompatibles tels que le nitinol et présentent une conception pliable. Les dispositifs sont avancés dans le corps au moyen d’un cathéter et, placés sur l’ASD, permettent la fermeture de l’orifice.

Structure des dispositifs et principe de fonctionnement

Ces dispositifs sont généralement composés de deux disques. Lorsque ces disques sont amenés sur l’ASD par cathéter, ils s’ouvrent et se placent de chaque côté de l’orifice, empêchant ainsi le flux sanguin. Avec le temps, le corps entoure ce dispositif et permet son intégration avec le tissu naturel du cœur. Les dispositifs sont conçus de manière à ne pas endommager le tissu cardiaque et restent de façon permanente dans le corps.

Processus d’application des dispositifs

1. Préparation : Le patient subit un examen détaillé avant la procédure et les examens d’imagerie nécessaires sont réalisés.
2. Anesthésie : Une anesthésie locale et une sédation sont généralement suffisantes. L’anesthésie générale est rarement utilisée.
3. Accès vasculaire : Une petite incision est réalisée dans l’artère ou la veine fémorale au niveau de l’aine, et une fine gaine (sheath) y est introduite.
4. Mise en place du cathéter : Au moyen de cette gaine, un cathéter spécial est avancé jusqu’à l’ASD. La position du cathéter est surveillée en continu par des méthodes d’imagerie telles que l’échocardiographie ou la fluoroscopie.
5. Mesure du défaut : La taille et la forme de l’ASD sont mesurées avec précision.
6. Sélection et mise en place du dispositif : Un dispositif de fermeture de l’ASD adapté aux mesures est choisi. Le dispositif, replié à l’extrémité du cathéter, est amené sur l’ASD. Une fois qu’il est confirmé que le dispositif est dans la bonne position, il est lentement déployé et mis en place.
7. Contrôle : Après la mise en place du dispositif, il est vérifié que le flux sanguin est complètement interrompu et que le dispositif est stable.
8. Retrait de la gaine : La gaine est retirée et une pression est appliquée sur la zone d’accès afin d’arrêter le saignement.

Différents dispositifs de fermeture de l’ASD

Il existe sur le marché divers dispositifs de fermeture de l’ASD proposés par différents fabricants. En voici quelques-uns :

• A-Seed (Lifetech) : dispositif en forme de disque conçu spécialement pour les ASD secundum.
• M-Closer (Lifetech) : option adaptée à une large gamme d’ASD, pouvant être produite en différentes tailles et formes.
• Cardio-SEAL (NMT Medical) : ce dispositif est également largement utilisé dans la fermeture des ASD secundum.
• AMPLATZER Septal Occluder (St. Jude Medical/Abbott) : dispositif fiable utilisé depuis de nombreuses années dans le domaine de la fermeture de l’ASD.

Chacun de ces dispositifs peut avoir ses propres avantages et techniques d’application. Le dispositif à utiliser est déterminé par le médecin en fonction de l’anatomie du patient et des caractéristiques du défaut.

Avantages de la fermeture percutanée de l’ASD

Les méthodes de fermeture de l’ASD sans chirurgie présentent de nombreux avantages importants par rapport à la chirurgie traditionnelle :

• Moins invasive : il n’est pas nécessaire de recourir à une chirurgie à cœur ouvert, ce qui signifie moins de lésions tissulaires.
• Récupération plus rapide : les patients peuvent généralement sortir le jour même ou le lendemain. Le délai de retour à l’activité physique est beaucoup plus court.
• Moins de douleur : en l’absence d’incisions chirurgicales, le niveau de douleur est plus faible.
• Moins de risque d’infection : en l’absence de champ chirurgical, le risque d’infection diminue nettement.
• Avantages esthétiques : aucune grande cicatrice d’incision ne reste sur la cage thoracique.
• Coût plus faible : à long terme, le rapport coût-efficacité peut s’améliorer grâce à une durée d’hospitalisation plus courte et à une diminution des complications.
• Suffisance de l’anesthésie locale : dans la plupart des cas, une anesthésie générale n’est pas nécessaire.

Inconvénients et risques de la fermeture percutanée de l’ASD

Comme pour toute procédure médicale, les méthodes de fermeture de l’ASD sans chirurgie présentent également des risques et des inconvénients potentiels :

• Thrombus sur le dispositif : bien que rare, un caillot sanguin peut se former à la surface du dispositif. Cette situation peut entraîner un accident vasculaire cérébral ou d’autres événements emboliques. Les patients peuvent devoir utiliser des médicaments anticoagulants pendant une certaine période après la procédure.
• Déplacement du dispositif : dans de très rares cas, le dispositif peut se déplacer après sa mise en place. Cette situation peut nécessiter une intervention supplémentaire.
• Fermeture incomplète du défaut du septum interauriculaire (shunt résiduel) : malgré la mise en place du dispositif, une petite quantité de fuite sanguine peut persister. Cela est généralement sans importance clinique, mais peut, dans certains cas, nécessiter un suivi.
• Risque d’endocardite : la présence du dispositif peut théoriquement augmenter le risque d’endocardite infectieuse (infection des valves cardiaques). C’est pourquoi il est recommandé aux patients de respecter les règles d’hygiène et de consulter un médecin en cas de signes d’infection.
• Blocs de conduction atrio-ventriculaires : bien que rare, la position du dispositif peut affecter les voies de conduction et provoquer des blocs temporaires ou permanents.
• Complications liées à la gaine de gros vaisseau : des complications telles qu’un saignement, un hématome (accumulation de sang) ou un faux anévrisme peuvent être observées dans le vaisseau d’accès.
• Inadéquation anatomique : tous les patients atteints d’ASD ne sont pas adaptés à une fermeture percutanée. Des facteurs tels que la taille du défaut, sa localisation ou la structure vasculaire du patient peuvent empêcher l’application de cette méthode.

Taux de complications

Les taux de complications de la fermeture percutanée de l’ASD sont assez faibles. Les taux de réussite sont généralement supérieurs à 95 %. Les complications majeures (accident vasculaire cérébral, décès, saignement important, etc.) sont observées dans moins de 1 % des cas. Ces taux peuvent varier selon l’expérience du centre où l’intervention est réalisée et la technologie utilisée. Par exemple, une méta-analyse réalisée en 2018 a montré que le taux global de réussite de la fermeture percutanée de l’ASD était de 97,6 % et que le taux de complications graves était de 0,7 % (Source : Journal of the American College of Cardiology).

Qui est candidat à une fermeture de l’ASD sans chirurgie ?

La méthode de fermeture de l’ASD sans chirurgie est une option thérapeutique idéale pour les patients répondant à certains critères. Ces candidats sont généralement les suivants :

• Patients présentant un ASD secundum : les méthodes percutanées sont les plus efficaces dans la fermeture des ASD secundum.
• Patients symptomatiques : ASD provoquant des symptômes tels que l’essoufflement, la fatigue ou les palpitations.
• Défauts hémodynamiquement significatifs : ASD augmentant la charge de travail du cœur et provoquant une dilatation des cavités cardiaques droites.
• Patients présentant un risque chirurgical : patients âgés, présentant une maladie pulmonaire sévère associée ou d’autres affections chroniques, et présentant un risque élevé pour une chirurgie à cœur ouvert.
• Patients anatomiquement adaptés : patients chez qui la taille, la forme et la structure des bords du défaut sont adaptées à la mise en place percutanée d’un dispositif.

Quels types d’ASD peuvent être fermés par des méthodes percutanées ?

Les méthodes percutanées sont principalement utilisées pour la fermeture des ASD secundum. Comme ce type d’ASD se situe dans la partie moyenne du septum, il offre une zone appropriée pour la mise en place du dispositif. Les autres types d’ASD, tels que l’ASD primum, l’ASD du sinus veineux et l’ASD du sinus coronaire, nécessitent généralement une intervention chirurgicale. Cependant, avec les progrès technologiques, les recherches se poursuivent également sur la fermeture percutanée de ces types à l’aide de certains dispositifs spécialement conçus.

Y a-t-il une limite d’âge ?

Il n’existe pas de limite d’âge précise pour la fermeture de l’ASD sans chirurgie. La méthode peut être appliquée avec succès aussi bien chez les nourrissons que chez les personnes âgées. Toutefois, chez les nourrissons et les jeunes enfants, la taille du dispositif et l’état général du patient sont pris en compte. En général, chez les enfants, la décision de fermer l’ASD est prise en fonction de la taille du défaut et des symptômes du patient. Chez les adultes, elle peut être privilégiée en priorité chez les patients à haut risque chirurgical ou qui refusent la chirurgie.

Processus avant et après la fermeture de l’ASD sans chirurgie

Évaluation avant la procédure

Avant la procédure, une évaluation cardiologique détaillée du patient est effectuée. Cette évaluation comprend les éléments suivants :

• Antécédents médicaux et examen physique : l’état de santé général, les maladies existantes et les plaintes du patient sont examinés.
• Échocardiographie (ECHO) : la localisation, la taille, la structure des bords et l’importance hémodynamique de l’ASD sont déterminées.
• Électrocardiographie (ECG) : le rythme cardiaque et les éventuelles anomalies électriques sont évalués.
• Radiographie thoracique et analyses sanguines : elles permettent d’obtenir des informations sur l’état de santé général.
• Autres méthodes d’imagerie si nécessaire : des examens complémentaires tels que l’ETO, l’IRM ou la TDM peuvent être demandés.

Pendant la procédure

La procédure est généralement réalisée en laboratoire de cardiologie interventionnelle, dans des conditions stériles. Le médecin applique une anesthésie locale et une sédation selon l’état du patient. La durée de la procédure est en moyenne de 30 à 60 minutes. Pendant la procédure, les signes vitaux du patient (pouls, tension artérielle, saturation en oxygène) sont surveillés en continu.

Soins et suivi après la procédure

Après la procédure, les patients sont généralement maintenus en observation pendant plusieurs heures. Ils sortent généralement le jour même ou le lendemain. Les points auxquels il faut faire attention après la sortie sont les suivants :

• Repos : il convient d’éviter les activités physiques intenses pendant les premiers jours.
• Traitement médicamenteux : les médicaments anticoagulants recommandés par le médecin (comme l’aspirine, le clopidogrel) doivent être utilisés régulièrement. Ces médicaments sont importants pour prévenir la formation de caillots sur le dispositif.
• Soins de la plaie : la plaie au niveau de la zone d’accès doit être maintenue propre et les signes d’infection doivent être surveillés.
• Rendez-vous de contrôle : après la procédure, un contrôle médical est effectué à intervalles déterminés (généralement au 1er, 3e, 6e et 12e mois). Lors de ces contrôles, l’état du dispositif et la fermeture complète ou non de l’ASD sont évalués par échocardiographie.
• Soins dentaires : afin de réduire le risque d’endocardite infectieuse, il est recommandé de consulter votre médecin avant les soins dentaires invasifs et de recevoir la prophylaxie antibiotique nécessaire.

L’avenir de la fermeture de l’ASD sans chirurgie

Les méthodes de fermeture de l’ASD sans chirurgie ont permis une avancée importante dans le domaine de la cardiologie. À l’avenir, des développements encore plus importants sont attendus dans ce domaine :

• Conceptions de dispositifs plus avancées : des dispositifs plus compatibles, plus sûrs et plus faciles à mettre en place seront développés pour différents types d’ASD.
• Dispositifs biodégradables : à l’avenir, on vise le développement de dispositifs non permanents dans le corps et résorbables avec le temps.
• Applicabilité à un groupe plus large de patients : les recherches se poursuivent afin que les types d’ASD nécessitant actuellement une chirurgie puissent également être traités par des méthodes percutanées.
• Applications d’intelligence artificielle et de robotique : l’intégration de systèmes d’imagerie assistés par intelligence artificielle et de systèmes de chirurgie robotique peut être envisagée afin d’augmenter la précision pendant la procédure et de réduire les complications.