Лечение хронической полной окклюзии (CTO)

Хроническая тотальная окклюзия (CTO) — это прогрессирующее сосудистое заболевание, характеризующееся полной закупоркой коронарной артерии на протяжении не менее трёх месяцев. Это состояние приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы и может вызывать клинические проявления, связанные с ишемией миокарда.

Симптомы хронической тотальной окклюзии чаще всего проявляются в виде боли в груди, усиливающейся при физической нагрузке, одышки и снижения переносимости физических нагрузок. У некоторых пациентов симптомы могут быть слабо выражены благодаря развитию коллатерального кровообращения; однако основное тяжёлое заболевание коронарных артерий сохраняется.

Диагноз хронической тотальной окклюзии окончательно устанавливается с помощью коронарной ангиографии, при которой визуализируется полная закупорка просвета сосуда. Неинвазивные методы визуализации и стресс-тесты играют дополнительную роль в оценке жизнеспособности миокарда и ишемии.

Лечение хронической тотальной окклюзии может включать медикаментозную терапию, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование. Выбор лечения определяется клиническим состоянием пациента, выраженностью симптомов и анатомическими особенностями; целью является контроль симптомов и улучшение качества жизни.

Что такое хроническая тотальная окклюзия (CTO)?

Хроническая тотальная окклюзия (CTO) — это состояние, при котором коронарная артерия полностью закупорена не менее трёх месяцев. Обычно развивается в результате атеросклероза и может вызывать боль в груди (стенокардию) и одышку, уменьшая кровоток к сердечной мышце. Диагноз устанавливается с помощью коронарной ангиографии. Варианты лечения включают медикаментозную терапию, чрескожное коронарное вмешательство или у подходящих пациентов хирургическую реваскуляризацию. Ранняя оценка важна для предотвращения сердечных осложнений.

Причины и факторы риска CTO

В развитии CTO играет роль несколько факторов. Наиболее распространённой причиной является процесс, называемый атеросклерозом, при котором в стенках сосудов накапливаются жировые бляшки. Эти бляшки со временем увеличиваются, сужают сосуд и в конечном итоге могут полностью его закупорить. Основные факторы, ускоряющие развитие CTO или повышающие риск, следующие:

• Возраст: с возрастом риск атеросклероза увеличивается.
• Генетическая предрасположенность: наличие в семье истории сердечных заболеваний в раннем возрасте.
• Высокое артериальное давление (гипертензия): постоянное чрезмерное давление на стенки сосудов.
• Высокий холестерин (гиперлипидемия): особенно высокий уровень LDL («плохого») холестерина.
• Диабет (сахарный диабет): высокий уровень сахара в крови может повреждать сосуды.
• Курение: курение разрушает стенки сосудов и провоцирует образование бляшек.
• Ожирение: избыточный вес отрицательно влияет на артериальное давление и уровень холестерина.
• Малоподвижный образ жизни: недостаток физической активности.
• Хроническое воспаление: длительные воспалительные процессы в организме.

Совместное наличие этих факторов риска значительно повышает вероятность развития CTO. В некоторых случаях CTO может развиться и у пациентов, ранее перенёсших успешную ангиопластику или операцию шунтирования. Это может возникать из-за повторной закупорки установленных стентов со временем или утраты функции шунтов.

Симптомы CTO: на что следует обратить внимание?

Симптомы хронической тотальной окклюзии могут различаться у разных людей в зависимости от расположения закупорки, её размера и того, насколько хорошо сердце смогло адаптироваться к этому состоянию. Некоторые пациенты не испытывают выраженных симптомов, тогда как другие могут сталкиваться с серьёзными жалобами. Наиболее распространённые симптомы:

• Боль в груди (стенокардия): это самый частый симптом. Возникает в ситуациях, когда потребность сердечной мышцы в кислороде повышается, например при физической активности, стрессе или холодной погоде. Боль обычно ощущается в центре груди и может распространяться в руку, шею, челюсть или спину. Стенокардия обычно проходит в покое.
• Одышка (диспноэ): одышка, ощущаемая особенно при нагрузке или в положении лёжа, может быть признаком того, что сердце не может перекачивать достаточное количество крови.
• Усталость и слабость: из-за неспособности сердца переносить достаточное количество кислорода может наблюдаться общее снижение энергии.
• Сердцебиение: может ощущаться нерегулярное сердцебиение или учащённое сердцебиение.
• Тошнота и потливость: хотя и редко, это симптомы, которые могут наблюдаться особенно во время инфаркта.
• Головокружение или ощущение обморока: может возникать, когда к мозгу поступает недостаточно крови.

Особенно длительно продолжающаяся и усиливающаяся при нагрузке боль в груди является серьёзным предупреждающим признаком, и необходимо обязательно обратиться к кардиологу. У некоторых пациентов может развиться коллатеральное кровообращение, обеспечивающее альтернативный кровоток к области, которую питает закупоренный сосуд. Эти коллатерали могут уменьшать выраженность симптомов, но не устраняют их полностью. Поэтому даже при отсутствии симптомов наличие CTO несёт серьёзный риск.

Методы диагностики хронической тотальной окклюзии (CTO)

Диагноз CTO устанавливается с использованием медицинского анамнеза пациента, физикального обследования и различных методов кардиологической визуализации. Правильная диагностика имеет критическое значение для определения наиболее подходящего метода лечения.

• Анамнез и физикальное обследование

Кардиолог подробно расспрашивает пациента о жалобах, семейном анамнезе, образе жизни и имеющихся других проблемах со здоровьем. Выясняются характер боли в груди, её продолжительность, провоцирующие факторы и облегчающие обстоятельства. При физикальном обследовании измеряются артериальное давление, пульс, выслушиваются сердце и лёгкие. Эта первичная оценка может усилить подозрение на CTO и направить к дальнейшим исследованиям.

• Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ — это простой и безболезненный тест, регистрирующий электрическую активность сердца. При CTO на ЭКГ обычно могут наблюдаться неспецифические изменения. Однако она может помочь в оценке повреждения сердечной мышцы или общего состояния сердца. Даже если ЭКГ в покое нормальная, такие тесты, как нагрузочная ЭКГ или холтеровское мониторирование, могут выявить признаки ишемии (недостатка кислорода), возникающие при нагрузке.

• Эхокардиография (ЭХО)

ЭХО — это метод, оценивающий структуру, размеры и функции сердца с использованием ультразвуковых изображений. При наличии CTO с помощью ЭХО можно выявить, в какую область сердца кровоток снижен или прекращён (нарушения движения стенок). Кроме того, оно даёт информацию об общей насосной функции сердца (фракции выброса).

• Стресс-тесты (нагрузочная ЭКГ, сцинтиграфия, стресс-ЭХО)

Эти тесты оценивают работу сердца при физической нагрузке. Пока пациент идёт или бежит с определённой скоростью (нагрузочная ЭКГ) или сердце ускоряется с помощью лекарств, с помощью ЭКГ, сцинтиграфии сердца или эхокардиографии отслеживаются кровоток к сердечной мышце и движения стенок. При наличии CTO во время или после нагрузки могут появиться признаки ишемии (изменения ЭКГ, снижение кровотока, нарушения движения стенок). Эти тесты важны для определения тяжести заболевания и физической переносимости пациента.

• Коронарная ангиография (кардиальная катетеризация)

Коронарная ангиография считается золотым стандартом в диагностике CTO. При этом инвазивном методе тонкий катетер (пластиковая трубка), введённый через пах или руку, продвигается до корня аорты, а затем до коронарных артерий. Через этот катетер в коронарные артерии вводится контрастное вещество (специальный краситель, видимый рентгеновскими лучами). Рентгеновские снимки (флюороскопия), полученные во время введения контрастного вещества, чрезвычайно чётко показывают внутреннюю структуру коронарных артерий, расположение, длину, степень закупорок и общее состояние сосуда. Наличие CTO, её длина, типичные особенности (например, слепой конец, наличие кальцификации) и возможные пути коллатерального кровообращения точно определяются с помощью ангиографии. Эта информация имеет жизненно важное значение для планирования лечения.

• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) и магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография)

КТ-ангиография и МР-ангиография — это неинвазивные (невмешательские) методы визуализации, используемые для оценки коронарных артерий. КТ-ангиография обеспечивает высокоразрешающие послойные изображения, тогда как МР-ангиография не содержит радиации и может дать дополнительную информацию о стенке сосуда. Эти методы могут использоваться особенно у пациентов, которым не подходит ангиография, или с целью получения предварительной информации о закупорке. Однако для оценки сложной структуры CTO и возможности её лечения используется коронарная ангиография, при этом КТ-ангиография также может использоваться дополнительно для взаимной поддержки данных.

Лечение хронической тотальной окклюзии (CTO): современные подходы

Хотя лечение CTO традиционными методами является довольно сложным, благодаря передовым технологиям и техникам, разработанным в последние годы, показатели успеха значительно выросли. Основная цель лечения — открыть закупоренный сосуд, восстановить кровоток к сердцу и таким образом устранить симптомы пациента, повысить качество жизни и снизить риск будущих сердечных событий.

Лечение CTO с помощью чрескожного коронарного вмешательства (PCI)

PCI является наиболее часто используемым методом лечения CTO. Эта процедура проводится в лаборатории коронарной ангиографии, обычно под местной анестезией. В целом процедура включает следующие этапы:

1. Подготовка места доступа: обычно в две сосудистые области в паху (бедренная артерия) или на запястье (лучевая артерия) устанавливается тонкий интродьюсер.
2. Установка катетера: с использованием специально разработанных тонких проводников и катетеров достигают закупоренного сосуда.
3. Прохождение закупорки (антеградный и ретроградный подходы): самый сложный этап лечения CTO — пройти закупоренный участок, продвигаясь от начальной точки закупоренного сосуда (антеградно) или через альтернативные сосуды в обратном направлении, что можно описать как ретроградный проход. На этом этапе используются специально разработанные проводники, микрокатетеры и современные методы визуализации (IVUS, OCT).

Антеградный подход: предпринимается попытка продвижения от начала закупорки. Это наиболее часто используемый метод. Ретроградный подход: в закупоренный сосуд входят обратным путём, обычно через другую коронарную артерию или шунт внутренней грудной артерии. Этот метод предпочитается в случаях, когда антеградный подход не удался или является очень сложным.

1. Баллонная ангиопластика: после прохождения закупорки баллонный катетер помещается в закупоренный участок и раздувается, обеспечивая расширение сосуда.
2. Установка стента: с целью предотвращения повторного сужения сосуда обычно в закупоренный участок устанавливаются стенты с лекарственным покрытием (DES), которые расширяются баллоном и фиксируются к стенке сосуда.
3. Контрольная ангиография: в конце процедуры проверяется, открыт ли сосуд и достаточен ли кровоток.

Специальные технологии, используемые при CTO PCI:

• Микрокатетеры: очень тонкие и гибкие катетеры обеспечивают продвижение в участках, где проводник не может пройти.
• Технологии визуализации (IVUS и OCT): внутрисосудистая ультрасонография (IVUS) и оптическая когерентная томография (OCT) показывают внутреннюю структуру сосуда в высоком разрешении и играют критическую роль в оценке характера закупорки, структуры бляшки и правильности установки стента.
• Ротационная атерэктомия (Rotablator): используется при очень твёрдых и кальцифицированных (обызвествлённых) поражениях для облегчения установки баллона и стента путём истончения сосуда.

Шунтирующая хирургия (CABG)

В некоторых случаях CTO, особенно при наличии серьёзных закупорок в нескольких сосудах, в ситуациях, когда открыть сосуд стентом невозможно или рискованно, более подходящим вариантом лечения может быть операция аортокоронарного шунтирования (CABG). При этом хирургическом методе участки сосудов, взятые из другой части тела (обычно вена ноги или грудная артерия), пришиваются к здоровому участку выше закупоренной коронарной артерии и к участку сердца ниже (после закупорки), создавая новый путь кровотока. При лечении CTO шунтирующая хирургия может предпочитаться особенно у пациентов с окклюзией левой главной коронарной артерии или распространённым заболеванием сосудов.

Медикаментозное лечение и изменения образа жизни

После обоих методов лечения (PCI и CABG) или у пациентов, у которых другие методы лечения оказались неуспешными, существуют лекарственные терапии, которые необходимо применять пожизненно. Среди этих препаратов — разжижающие кровь средства (антиагреганты), препараты для снижения холестерина (статины), препараты для регулирования артериального давления и бета-блокаторы. Кроме того, такие изменения образа жизни, как отказ от курения, здоровое питание, регулярные физические упражнения и контроль веса, имеют жизненно важное значение для остановки прогрессирования заболевания и сохранения общего сердечно-сосудистого здоровья.

Показатели успеха и трудности в лечении CTO

Лечение хронической тотальной окклюзии, особенно чрескожное коронарное вмешательство (PCI), в последние годы значительно продвинулось. Однако всё ещё существуют некоторые трудности и факторы, влияющие на показатели успеха.

Актуальные показатели успеха

Вмешательства CTO, выполняемые в опытных центрах и специализированными командами, имеют довольно высокие показатели успеха. Успех обычно определяется как полное открытие закупоренного сосуда и обеспечение хорошего кровотока. В актуальной литературе показатели успеха CTO PCI в опытных центрах сообщаются на уровне 80–95%. Эти показатели напрямую связаны с используемыми передовыми техниками, качеством оборудования и опытом врача. После успешного вмешательства у подавляющего большинства пациентов такие симптомы, как боль в груди, уменьшаются или полностью исчезают, переносимость физических нагрузок повышается, а качество жизни улучшается.

Трудности, встречающиеся при лечении CTO

По своей природе поражения CTO являются довольно сложными для лечения и содержат различные трудности:

• Длина и структура закупорки: поражения CTO обычно могут быть длинными (более 30 мм) и иметь твёрдую, кальцифицированную или фиброзную структуру. Это затрудняет продвижение проводников.
• Формирование слепого конца: длительные закупорки могут образовывать слепой конец в начале сосуда. Этот слепой конец может препятствовать продвижению проводника в правильном направлении.
• Кальцификация (обызвествление): интенсивное обызвествление стенки сосуда затрудняет как прохождение проводника, так и полное раскрытие баллонов и стентов.
• Коллатеральное кровообращение: альтернативные сосуды (коллатерали), используемые для обхода закупорки, иногда могут быть очень маленькими или извилистыми, что затрудняет ретроградные техники.
• Точки ветвления: расположение закупорки в важной точке ветвления сосуда может повышать риск тромбоза (свертывания) после лечения.
• Влияние предыдущих вмешательств: состояние ранее установленных стентов или шунтов может влиять на новое вмешательство.

Важность специализации и опыта

Лечение CTO требует большего уровня специализации и опыта, чем стандартные ангиографические процедуры. Кардиологи, опытные в этой области, эффективно используя специальные техники и оборудование, повышают показатели успеха и минимизируют риск осложнений. Поэтому большое значение имеют отбор пациентов для лечения CTO и опыт центра, где будет проводиться процедура.

Уход и наблюдение после лечения хронической тотальной окклюзии (CTO)

После успешного лечения CTO применяется комплексная программа наблюдения для поддержки процесса восстановления пациента и предотвращения будущих сердечных событий.

Медикаментозная терапия и побочные эффекты

После PCI пациентам обычно назначается двойная антиагрегантная терапия (например, аспирин и клопидогрел/тикагрелор/прасугрел). Эти препараты имеют критическое значение для предотвращения образования тромба внутри стента (тромбоза стента) и обычно используются не менее 12 месяцев. Кроме того, в зависимости от состояния пациента назначаются такие препараты, как статин (средство для снижения холестерина), бета-блокатор и ингибитор АПФ. Пациенты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах этих препаратов (риск кровотечения, боли в мышцах, кашель и т. д.) и наблюдаться при регулярных врачебных осмотрах.

Изменения образа жизни

Для долгосрочного успеха лечения изменения образа жизни являются незаменимыми:

• Отказ от курения: курение является одной из самых больших угроз для здоровья сосудов. От него необходимо обязательно отказаться.
• Здоровое питание: рекомендуется средиземноморская диета с низким содержанием жиров и соли, богатая овощами и фруктами.
• Регулярные физические упражнения: необходимо выполнять регулярные аэробные упражнения (ходьба, плавание и т. д.) в объёме, рекомендованном врачом.
• Контроль веса: важно поддерживать идеальную массу тела.
• Управление стрессом: необходимо освоить техники преодоления стресса (йога, медитация и т. д.).

Регулярные осмотры и визуализация

В первые несколько месяцев после лечения пациенту рекомендуется регулярно проходить контроль в кардиологических поликлиниках. На этих осмотрах оцениваются симптомы пациента, соблюдение медикаментозной терапии и общее состояние здоровья. При необходимости могут повторяться такие исследования, как ЭКГ, ЭХО или стресс-тесты. Особенно в течение первого года риск рестеноза внутри стента (повторного сужения) или тромбоза выше, поэтому тщательное наблюдение имеет основное значение. В долгосрочной перспективе, в зависимости от состояния пациента, сердечно-сосудистое здоровье продолжает контролироваться осмотрами каждые 6 месяцев или один раз в год.

Осложнения и их ведение

Как и при любой инвазивной процедуре, при лечении CTO существуют некоторые риски и осложнения. Среди них могут быть разрыв сосуда во время или после процедуры, кровотечение, инфекция, инсульт, инфаркт, аритмия и тромбоз стента. Однако благодаря передовым технологиям и опытным командам частота этих осложнений довольно низкая (около 1–2%). У пациентов, у которых развиваются осложнения, при ранней диагностике и соответствующем вмешательстве обычно достигаются успешные результаты. Например, у пациентов с тромбозом стента может потребоваться срочная ангиография и замена стента.