Qu’est-ce qu’un pontage coronarien ? Comment se déroule une opération de pontage coronarien ?

La chirurgie de pontage coronarien est une intervention qui consiste à créer une nouvelle voie de circulation sanguine vers le cœur à l’aide de vaisseaux sains prélevés dans une autre partie du corps afin de contourner les rétrécissements ou les obstructions des vaisseaux qui alimentent le cœur. Cette opération chirurgicale vitale est réalisée en ouvrant la cage thoracique pour accéder au cœur, puis en reliant avec des techniques précises les vaisseaux de remplacement obtenus juste au-delà de la zone obstruée. Le principe fondamental de l’intervention est de construire une toute nouvelle voie permettant au sang de circuler facilement sans toucher au vaisseau d’origine endommagé. Cette intervention, qui permet au muscle cardiaque de retrouver de manière ininterrompue le sang frais et l’oxygène dont il a besoin, ramène le cœur dans un cycle de circulation sain et sûr.

Qu’est-ce que la chirurgie de pontage coronarien et pourquoi les vaisseaux du cœur se bouchent-ils ?

Le cœur humain est un moteur extraordinaire qui fonctionne sans interruption depuis les premiers instants de la vie jusqu’au dernier souffle et qui transporte l’oxygène et les nutriments vers tous les organes du corps. Cependant, tout comme chaque moteur a besoin de carburant pour fonctionner, le tissu musculaire du cœur a lui aussi besoin en permanence de sang propre et d’oxygène. Ces voies vitales qui entourent le muscle cardiaque comme un réseau et l’alimentent sont appelées artères coronaires. Ces vaisseaux ont une structure extrêmement délicate et leur diamètre n’est que de quelques millimètres.

Avec le temps, des lésions apparaissent sur les parois internes de ces fins vaisseaux sous l’effet de facteurs tels que la génétique, l’avancée en âge, le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète, une mauvaise alimentation et un mode de vie sédentaire. Le cholestérol et le calcium présents dans l’organisme s’accumulent dans ces zones endommagées et forment des structures appelées plaques. Ce processus, appelé athérosclérose en médecine et durcissement des artères dans le langage courant, entraîne un rétrécissement progressif de la lumière interne des vaisseaux au fil des années.

Lorsque le rétrécissement des vaisseaux dépasse un certain niveau, le muscle cardiaque ne peut plus recevoir le sang supplémentaire dont il a besoin, notamment lors de la montée des escaliers, de la marche en pente ou d’un stress intense. Ce manque d’oxygène se manifeste par une pression, une brûlure, une oppression dans la poitrine ou des douleurs irradiant vers le bras gauche. Si la plaque située dans la zone rétrécie se fissure ou se rompt soudainement, un caillot sanguin se forme en quelques secondes et obstrue complètement le vaisseau. Il s’agit alors d’un infarctus du myocarde, au cours duquel les cellules du muscle cardiaque commencent rapidement à mourir. La chirurgie de pontage coronarien est l’une des méthodes de traitement les plus établies auxquelles on a recours pour rétablir l’irrigation sanguine du cœur avant ou après que les obstructions n’entraînent un infarctus. Cette intervention chirurgicale repose sur le principe de construire une nouvelle voie sanguine au-delà de l’obstruction à l’aide d’un vaisseau sain prélevé dans une autre partie du corps, sans toucher à la zone vasculaire obstruée ou rétrécie.

Dans quelles régions du corps prélève-t-on les vaisseaux de remplacement pour la chirurgie de pontage ?

Le mot pontage est d’origine anglaise et signifie « créer un pont ». Aucun matériau plastique ou artificiel externe n’est utilisé pour contourner la voie obstruée et acheminer le sang vers sa destination. On privilégie au contraire des vaisseaux de remplacement entièrement présents dans le propre corps de la personne et dont le prélèvement ne crée aucun manque ni perte de fonction dans la région concernée.

La qualité des vaisseaux de remplacement utilisés en chirurgie détermine directement le succès à long terme de l’opération. L’artère thoracique gauche ou droite située à l’intérieur de la cage thoracique, très près du cœur, peut être utilisée à cette fin. Grâce à sa structure, cette artère est extrêmement résistante à l’athérosclérose et peut continuer à transporter le sang pendant des décennies sans se boucher. Pour les autres ponts nécessaires, l’artère du bras ou les veines de la jambe peuvent également être utilisées.

Les sources vasculaires privilégiées lors d’un pontage sont les suivantes :

• Artère thoracique
• Artère du bras
• Veine de la jambe

Grâce à leur structure résistante à une pression sanguine élevée, les artères ont une durée de vie beaucoup plus longue que les veines. C’est pourquoi les approches médicales actuelles privilégient autant que possible l’utilisation des artères thoraciques plutôt que des veines de la jambe.

Comment se déroule la chirurgie de pontage à cœur battant et à cœur arrêté ?

Les chirurgies de pontage sont réalisées selon deux méthodes principales différentes en fonction des nécessités médicales et de l’état de santé général du patient. La méthode classique et la plus fréquemment utilisée est la chirurgie à cœur arrêté. Dans cette méthode, le sternum du patient est ouvert afin d’accéder au cœur. Cependant, le cœur est un organe en mouvement, constamment battant et rempli de sang. Pour suturer entre eux des vaisseaux millimétriques avec des fils plus fins qu’un cheveu, il faut disposer d’un champ opératoire immobile et sans sang. C’est à ce stade que la machine cœur-poumon intervient.

Toute la circulation sanguine du patient est transférée vers cet appareil par des tubes spéciaux. Pendant l’opération, la machine prend en charge la fonction des poumons consistant à oxygéner le sang et celle du cœur consistant à pomper le sang vers l’organisme. Une solution médicamenteuse spéciale est administrée au cœur afin de l’arrêter complètement et de le mettre en paralysie temporaire. Une fois l’intervention terminée, le cœur est remis en marche et la machine est retirée du circuit.

L’autre méthode est la chirurgie de pontage à cœur battant. Chez les patients souffrant notamment d’une maladie pulmonaire chronique, d’une insuffisance rénale, ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral, ou chez les patients âgés et fragiles, le branchement à la machine cœur-poumon peut entraîner des risques supplémentaires. Pour éliminer ces risques, le cœur n’est jamais arrêté. Seule la minuscule zone où le vaisseau sera suturé est immobilisée à l’aide d’instruments de stabilisation spéciaux à aspiration, tandis que le reste du cœur continue à pomper le sang dans tout l’organisme. Bien que cette méthode soit techniquement plus exigeante pour le chirurgien, elle accélère le processus de récupération lorsqu’elle est appliquée au bon patient.

Que se passe-t-il pendant la préparation avant une chirurgie de pontage ?

Une fois la décision d’opérer prise, le processus menant à la table d’opération est planifié avec une grande minutie. Afin que l’organisme puisse supporter au mieux cette intervention majeure, des analyses sanguines complètes, des radiographies pulmonaires et des évaluations de la fonction rénale sont d’abord réalisées. Certains médicaments pris par le patient, en particulier les anticoagulants puissants, doivent être arrêtés un certain temps à l’avance ou leur dose doit être modifiée afin d’éviter des hémorragies graves pendant l’opération.

La préparation psychologique du patient à ce processus et l’augmentation de sa capacité respiratoire font également partie intégrante du traitement. Il est d’une importance cruciale que les patients fumeurs arrêtent complètement de fumer le plus tôt possible avant l’intervention pour faciliter le réveil postopératoire et la reprise d’une respiration autonome. Une fois les préparatifs terminés, la durée de l’opération est généralement comprise entre trois et six heures, selon le nombre de vaisseaux à traiter.

Comment se déroule le séjour en soins intensifs après une chirurgie de pontage ?

Une fois l’opération terminée et le sternum refermé à l’aide de solides fils d’acier, le patient est directement transféré en unité de soins intensifs. Lorsque le patient sort progressivement de l’anesthésie et ouvre les yeux, il peut se sentir très fatigué, avoir froid et ressentir une soif intense. Cette situation est une conséquence tout à fait normale de l’abaissement volontaire de la température corporelle pendant l’opération et de l’anesthésie prolongée.

Les premières heures en soins intensifs constituent une période de surveillance nécessitant de la patience, durant laquelle les dispositifs médicaux émettent constamment des alarmes. De nombreux tubes et câbles sont placés sur le corps du patient afin d’observer et de soutenir la récupération. Les drains qui évacuent le sang pouvant s’accumuler dans la cage thoracique, les stimulateurs cardiaques temporaires sous forme de fins fils reliés extérieurement au cœur pour contrôler son rythme et les voies veineuses utilisées pour l’apport de liquides font partie de ce processus. Lorsque le patient est capable de respirer confortablement par lui-même, il est débranché du respirateur. Si tout se déroule normalement, l’alimentation liquide commence le lendemain et le patient est généralement transféré des soins intensifs vers une chambre normale à la fin du deuxième jour.

À quoi faut-il faire attention pendant la récupération à domicile après une chirurgie de pontage ?

La sortie de l’hôpital ne signifie pas que la récupération est terminée. Pour les patients ayant subi un pontage, la période de convalescence à domicile est la phase qui exige le plus de patience. Le sternum ayant été sectionné en son milieu, sa consolidation et le rétablissement de son intégrité mécanique prennent en moyenne six à huit semaines. Pendant cette période, le patient doit respecter des règles très strictes. Une répartition déséquilibrée de la charge sur le sternum peut entraîner une mauvaise consolidation des os ou le développement d’une infection. Cela peut ouvrir la voie à d’autres problèmes médicaux durant plusieurs mois.

Les mouvements à éviter absolument pendant la période de récupération sont les suivants :

• Dormir sur le côté
• Dormir sur le ventre
• Soulever des charges lourdes
• Étendre les bras vers l’arrière
• S’étirer de manière asymétrique

Les patients doivent dormir uniquement sur le dos jusqu’à la consolidation osseuse. Toutefois, ces restrictions ne signifient pas que le patient doit rester alité. Au contraire, il est très important que les patients effectuent chaque jour des marches régulières à un rythme léger, à l’intérieur de la maison ou à l’extérieur lorsque les conditions météorologiques le permettent, afin de prévenir la formation de caillots et d’ouvrir les poumons.

Quels risques chirurgicaux graves comporte une chirurgie de pontage ?

Bien que la chirurgie de pontage soit une intervention qui sauve des vies, elle comporte également certains risques car il s’agit d’une chirurgie ouverte majeure qui affecte profondément l’intégrité du corps. Même si le risque vital reste très faible dans les centres bien équipés et entre des mains expérimentées, certaines complications liées à l’utilisation de la machine cœur-poumon et à l’anesthésie peuvent survenir.

L’une des situations les plus redoutées est le risque d’accident vasculaire cérébral. La manipulation du principal vaisseau sortant du cœur, l’aorte, pendant l’opération ou la pression du flux sanguin générée par la machine peuvent détacher de minuscules fragments calcifiés de la paroi vasculaire et les faire parvenir jusqu’au cerveau. Par ailleurs, les troubles du rythme, qui correspondent à la réaction du cœur lorsqu’il tente de s’adapter au nouvel ordre circulatoire, sont assez fréquents. L’accumulation de liquide autour du péricarde ou les problèmes psychologiques liés à un long séjour à l’hôpital peuvent également être éprouvants pour les patients.

Les principaux risques liés à cette chirurgie majeure sont les suivants :

• Accident vasculaire cérébral
• Saignement
• Troubles du rythme
• Infections de la plaie
• Accumulation de liquide dans les poumons
• Problèmes de consolidation osseuse

Le fait que les patients soient informés en détail de ces risques avant l’opération et qu’ils établissent une communication fondée sur la confiance avec l’équipe médicale permet de traverser le processus plus facilement sur le plan psychologique.

Les nouveaux vaisseaux posés lors d’une chirurgie de pontage peuvent-ils se reboucher à long terme ?

Après une chirurgie de pontage, les patients ont souvent tendance à penser qu’ils sont complètement débarrassés de la maladie coronarienne et qu’ils possèdent en quelque sorte un cœur « comme neuf ». Or, le pontage est une solution mécanique qui traite uniquement la conséquence de la maladie, et non sa cause. L’athérosclérose sous-jacente continue d’évoluer dans l’organisme.

Les veines prélevées dans les jambes ne sont pas naturellement conçues pour transporter du sang à haute pression. Exposées au flux puissant du sang artériel, ces veines de la jambe commencent à s’épaissir afin de se protéger. Ce processus d’épaississement cellulaire entraîne très rapidement la formation d’athérosclérose dans le nouveau vaisseau. Selon les statistiques, une grande partie des ponts réalisés avec une veine de la jambe ont tendance à se reboucher dans les dix ans. Ce risque est beaucoup plus faible avec les artères prélevées dans le thorax ou le bras.

Pour que cette deuxième chance puisse être durable, le patient doit impérativement adopter un changement radical de mode de vie. La prise régulière des médicaments sans interruption et l’adoption d’habitudes saines déterminent la durée de vie des nouveaux vaisseaux.

Les éléments auxquels il faut veiller toute la vie afin que les vaisseaux restent ouverts sont les suivants :

• Marche régulière
• Poids idéal
• Contrôle de la tension artérielle
• Contrôle de la glycémie
• Vie sans tabac

Comment l’équipe cardiaque décide-t-elle entre un pontage et un stent ?

Chez un patient présentant plusieurs obstructions des artères coronaires, un rétrécissement du tronc commun gauche qui constitue l’artère principale du cœur, ou une maladie des trois vaisseaux, la meilleure option thérapeutique n’est pas décidée par un seul médecin, mais gérée avec la participation de plusieurs spécialistes au sein de ce que l’on appelle l’« Équipe cardiaque » ou le « Conseil cardiaque ».

Dans ces conseils, les chirurgiens cardiovasculaires réalisant les pontages, les cardiologues interventionnels appliquant les traitements non chirurgicaux, les spécialistes de l’imagerie et les anesthésistes se réunissent. L’âge du patient, la présence éventuelle d’un diabète, les fonctions rénales, la force de contraction du cœur et la cartographie de la structure vasculaire sont examinés. Les risques liés à la chirurgie et les bénéfices des méthodes non chirurgicales par cathéter sont discutés afin de prendre collectivement la décision thérapeutique la plus adaptée et personnalisée pour le patient.

Comment le score SYNTAX influence-t-il la décision de chirurgie de pontage ?

L’outil le plus scientifique et objectif utilisé par le conseil cardiaque lors de la prise de décision est le système de score SYNTAX. Ce système est en quelque sorte un calculateur de complexité. Lors de l’examen des images angiographiques, des facteurs tels que la localisation des obstructions, la longueur des rétrécissements, la quantité de calcium dans les vaisseaux et le caractère tortueux ou non des artères sont notés dans un programme informatique.

Le score obtenu indique numériquement le degré de difficulté anatomique de la situation du patient. Les patients ayant un faible score sont d’excellents candidats aux procédures de pose de stent sans chirurgie, car leurs obstructions sont localisées et relativement simples. Les patients ayant un score intermédiaire se situent dans une zone grise ; dans ce groupe, la décision entre chirurgie et stent peut être prise en fonction des autres maladies du patient. Un score très élevé indique que la maladie s’est propagée à presque tout le réseau vasculaire avec une calcification importante. Alors que par le passé la chirurgie ouverte constituait la seule option pour les patients ayant un score élevé, grâce aux progrès technologiques actuels, même ces situations complexes commencent à pouvoir être traitées par des méthodes non chirurgicales.

Quelles alternatives la cardiologie interventionnelle propose-t-elle à la place de la chirurgie de pontage ?

La longue période de récupération exigée par la chirurgie de pontage, la section du sternum et les contraintes liées à l’anesthésie générale orientent naturellement les patients vers la recherche de traitements alternatifs et moins traumatisants. C’est précisément à ce stade que la cardiologie interventionnelle moderne intervient. Les cardiologues interventionnels sont des spécialistes qui ouvrent les obstructions vasculaires sous anesthésie locale chez un patient totalement éveillé, sans nécessiter de chirurgie à cœur ouvert.

Ces méthodes sont généralement appliquées en passant par les fines artères de l’aine ou, aujourd’hui beaucoup plus fréquemment, du poignet. L’accès par le poignet offre un confort remarquable, car il permet au patient de se lever immédiatement après l’intervention, réduit presque à zéro le risque de saignement et lui permet de rentrer chez lui à pied le jour même.

Les outils modernes proposés par la cardiologie interventionnelle sont les suivants :

• Stents actifs
• Ballons actifs
• Dispositifs d’athérectomie
• Échographie intravasculaire
• Ballons à ondes de choc

Comment les stents modernes sont-ils utilisés à la place d’un pontage ?

L’intervention consistant à ouvrir mécaniquement les vaisseaux obstrués et à les soutenir de l’intérieur est appelée angioplastie et pose de stent. Lorsque les stents métalliques de première génération utilisés il y a plusieurs années étaient placés dans le vaisseau, la paroi vasculaire réagissait à ce corps étranger métallique par un processus de cicatrisation. À la suite de cette réaction, les cellules proliféraient de manière excessive et l’intérieur du stent se rebouchait en quelques mois.

Avec la technologie actuelle, seuls les stents recouverts de médicament sont désormais utilisés. Ces stents fins et flexibles sont recouverts d’une couche médicamenteuse spéciale qui empêche la prolifération excessive des cellules. Placé dans le vaisseau, ce stent libère progressivement son médicament et permet à l’artère de rester lisse. Peu de temps après, l’organisme recouvre le stent de sa propre membrane naturelle et celui-ci devient une armature sûre qui empêche le vaisseau de s’affaisser pendant toute la vie.

En outre, la technologie des ballons actifs représente une alternative révolutionnaire pour les patients qui ne souhaitent pas porter une armature métallique toute leur vie ou dont le diamètre vasculaire est très fin. Ce ballon spécial, gonflé dans la zone obstruée, transfère le médicament thérapeutique présent à sa surface vers la paroi du vaisseau, puis est dégonflé et complètement retiré, sans laisser aucun matériau à l’intérieur.

Pourquoi les caméras permettant de visualiser l’intérieur des vaisseaux sont-elles importantes avant une décision de pontage ?

Une angiographie coronarienne standard consiste en une image radiographique prise de l’extérieur après injection d’un produit coloré dans les vaisseaux. Cette procédure montre uniquement l’ombre bidimensionnelle du vaisseau. En observant cette ombre, il n’est pas possible de savoir avec certitude dans quelle mesure l’intérieur du vaisseau est calcifié ni quel est le diamètre réel du rétrécissement. Pour choisir le bon traitement, il faut allumer la lumière au lieu d’avancer à tâtons dans l’obscurité.

À cette fin, les cardiologues interventionnels utilisent des technologies d’imagerie microscopique très avancées telles que l’échographie intravasculaire (IVUS) ou la tomographie par cohérence optique (OCT). Grâce à des caméras millimétriques introduites dans le vaisseau, une coupe transversale à 360 degrés de l’artère est affichée à l’écran avec des détails au niveau cellulaire. Il est ainsi possible de mesurer le diamètre réel du vaisseau et de vérifier au millimètre près si le stent adhère parfaitement à la paroi vasculaire. La pose parfaite du stent dans le vaisseau élimine presque totalement le risque de formation ultérieure de caillot ou de nouveau rétrécissement.

Quelles sont les méthodes de mesure de pression qui évitent une décision inutile de chirurgie de pontage ?

Il arrive qu’une obstruction vasculaire paraisse très inquiétante sur l’écran d’angiographie. Décider immédiatement de poser un stent ou de réaliser un pontage uniquement sur la base de cette image peut entraîner des résultats trompeurs. L’important n’est pas l’apparence du rétrécissement, mais de savoir s’il réduit réellement le flux sanguin vers le muscle cardiaque. Intervenir sur un rétrécissement qui ne perturbe pas le flux peut faire plus de mal que de bien au patient.

Pour clarifier cette situation, une technologie avancée appelée réserve fractionnaire de flux (FFR) est utilisée. Un fil de pression spécial, plus fin qu’un cheveu, est avancé au-delà du rétrécissement. Le fil mesure simultanément la pression sanguine avant et après l’obstruction et calcule un rapport mathématique. La valeur obtenue démontre de manière certaine et précise dans quelle mesure le rétrécissement entrave le flux sanguin. Grâce à ces fils intelligents, d’innombrables patients ont pu éviter une chirurgie de pontage inutile ou la pose superflue d’un stent.

Comment ouvrir des vaisseaux totalement obstrués sans pontage ?

Les vaisseaux qui restent totalement fermés pendant des mois, voire des années, sont appelés occlusions chroniques totales (CTO). Avec le temps, l’intérieur de ces artères se remplit d’une structure dure et pétrifiée. Alors qu’autrefois on disait à ces patients que « ce vaisseau est désormais mort, il ne peut pas être ouvert et la seule solution est le pontage », la médecine moderne leur offre aujourd’hui presque un miracle.

Dans ce domaine de la cardiologie interventionnelle qui exige le plus haut niveau d’expérience, différentes stratégies sont appliquées afin d’ouvrir les obstructions pétrifiées qui ne peuvent pas être franchies par les voies habituelles. Parfois, des fils rigides spéciaux et des microcathéters sont dirigés directement vers l’obstruction. Si cela ne fonctionne pas, les fins vaisseaux collatéraux que le cœur a développés pour se nourrir lui-même sont utilisés afin de contourner l’obstruction par l’arrière et d’ouvrir un tunnel en sens inverse. Grâce à l’ouverture réussie de ces artères, l’insuffisance cardiaque peut être évitée, l’essoufflement du patient disparaît et la nécessité d’une chirurgie à cœur ouvert est totalement supprimée.

Quelles technologies avancées sont utilisées à la place du pontage dans les vaisseaux calcifiés ?

Au cours du processus d’athérosclérose, le dépôt de calcium dans la paroi vasculaire entraîne une perte d’élasticité du vaisseau et le transforme en un tube extrêmement rigide. Dans les artères fortement calcifiées, il est impossible de gonfler des ballons standards ou de poser un stent, car le calcium empêche le stent de s’ouvrir. Ces patients étaient donc souvent orientés vers la chirurgie comme seule option.

Aujourd’hui, deux technologies remarquables sont utilisées pour fragmenter ces masses calcifiées. La première est le dispositif rotablator, dont l’extrémité est recouverte de particules de diamant et qui tourne à des dizaines de milliers de tours par seconde pour raboter le calcium à l’intérieur du vaisseau et le réduire en fines particules. La seconde est la technologie par ondes de choc, ou lithotripsie intravasculaire, qui fonctionne selon le même principe que la fragmentation des calculs rénaux. Les ondes sonores acoustiques créées dans le vaisseau fissurent uniquement le calcium présent à l’intérieur sans endommager les tissus mous de l’artère. Grâce au calcium fissuré, le vaisseau retrouve son élasticité et peut être stenté en toute sécurité.

Comment traiter sans pontage les obstructions situées aux bifurcations des vaisseaux ?

Les artères coronaires qui alimentent le cœur se divisent continuellement en deux, comme les branches d’un arbre, et s’étendent sur la surface du cœur. La formation d’obstructions au niveau de ces points de division, c’est-à-dire aux bifurcations, constitue un problème anatomique qui rend l’intervention médicale particulièrement difficile. Lorsqu’un stent est placé dans la branche principale, le risque de fermeture de la branche latérale complique le traitement.

Pour ce type de lésions, les cardiologues interventionnels utilisent des techniques spéciales permettant de préserver la forme anatomique du vaisseau en utilisant simultanément plusieurs fils et ballons. Si nécessaire, ils assurent le maintien de l’ouverture des deux vaisseaux grâce à des techniques de tressage avancées dans lesquelles deux stents distincts sont placés l’un dans l’autre selon des angles parfaits. À la fin de l’intervention, la forme naturelle du vaisseau est parfaitement reconstruite grâce à la technique du ballon kissing, dans laquelle les ballons des deux vaisseaux sont gonflés simultanément.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.