Les chirurgies cardiaques peuvent-elles être réalisées deux ou trois fois ? Les méthodes non chirurgicales peuvent-elles être privilégiées ?

Deuxième ou troisième chirurgie cardiaque : il est médicalement et techniquement possible de subir une deuxième ou une troisième opération cardiaque ; cependant, en raison de l’augmentation des risques chirurgicaux, les méthodes non chirurgicales sont aujourd’hui privilégiées en première intention. Des années après une première chirurgie cardiaque à cœur ouvert, de nouveaux problèmes peuvent apparaître au niveau des valves cardiaques ou des artères. Les modifications tissulaires laissées dans la cavité thoracique par l’âge avancé et les interventions précédentes augmentent considérablement les risques d’une nouvelle chirurgie à cœur ouvert. Lorsqu’une nouvelle intervention sur le cœur devient nécessaire, les procédures cardiaques non chirurgicales réalisées en progressant par l’artère fémorale, sans ouvrir la cage thoracique, constituent une option majeure. Ces approches modernes réduisent considérablement la fatigue physique et accélèrent fortement la récupération.

Est-il possible de subir une deuxième ou une troisième chirurgie cardiaque ?

D’un point de vue médical, il est techniquement possible de rouvrir la cage thoracique d’un patient plusieurs années plus tard afin d’intervenir de nouveau sur son cœur. Avec l’allongement de l’espérance de vie, les efforts visant à préserver la santé cardiovasculaire s’étendent également sur une période beaucoup plus longue. Par exemple, une personne ayant subi un pontage coronarien dans la cinquantaine en raison d’une obstruction des artères peut naturellement présenter des signes d’usure des valves cardiaques une fois arrivée dans la soixantaine ou la soixante-dizaine. Les tissus, à l’image des pièces d’une machine, peuvent s’user avec les années et nécessiter un soutien.

À ce stade, les spécialistes ne se concentrent pas tant sur la faisabilité technique de l’intervention que sur la capacité de l’organisme à supporter une deuxième ou une troisième chirurgie majeure. Avec l’âge, la vitesse de régénération des tissus ralentit naturellement. La mémoire cellulaire et les modifications anatomiques laissées par la première intervention rendent chaque nouvelle chirurgie plus délicate. En théorie, ces opérations peuvent être répétées ; toutefois, il est essentiel que la décision repose avant tout sur l’état physiologique global du patient, les réserves de ses organes et la préservation de sa qualité de vie. Les décisions les plus sûres sont prises après une évaluation complète et détaillée de son état de santé.

Quels sont les facteurs qui augmentent les risques lors d’une nouvelle chirurgie cardiaque ?

Avec l’avancée en âge, la capacité de l’organisme à faire face à des situations physiques difficiles diminue naturellement. Un patient ayant subi sa première intervention à un âge relativement jeune, lorsque les réserves de ses organes fonctionnaient pleinement, peut ne plus présenter la même capacité de récupération quinze ou vingt ans plus tard. Pour anticiper la réaction du corps à une deuxième intervention, il est nécessaire d’évaluer avec soin plusieurs systèmes de l’organisme en même temps. Ce n’est pas seulement l’état actuel du cœur qui est important, mais également le fonctionnement d’autres organes vitaux tels que les reins, le foie et les poumons.

Parmi les principaux éléments qui déterminent le profil de risque figurent :

• Âge avancé
• Fonction rénale diminuée
• Capacité pulmonaire réduite
• Athérosclérose systémique
• Antécédents de chirurgie thoracique

Lorsque ces facteurs se combinent, la charge métabolique imposée par une intervention chirurgicale classique augmente. Les reins peuvent avoir davantage de difficultés à éliminer les médicaments et les agents anesthésiques utilisés pendant l’opération. De même, la récupération pulmonaire après l’intervention peut être plus longue que chez une personne plus jeune. L’ensemble de ces éléments rend nécessaire la recherche d’alternatives thérapeutiques moins éprouvantes et permettant une récupération plus rapide.

Pourquoi l’ouverture de la cage thoracique est-elle plus difficile lors d’une deuxième chirurgie cardiaque ?

Après toute intervention chirurgicale, notre organisme forme des tissus cicatriciels spécifiques afin de favoriser la guérison et de protéger la zone opérée. Avant une première chirurgie à cœur ouvert, la région du péricarde présente une structure lisse et bien délimitée. Au cours de la cicatrisation naturelle qui suit l’intervention, des tissus fibreux denses, rigides et adhérents se développent dans cet espace. Le cœur adhère alors étroitement à la face interne de la paroi thoracique. Bien que ces adhérences ne provoquent généralement aucun problème dans la vie quotidienne, elles compliquent considérablement une éventuelle seconde opération.

Lorsque le sternum doit être rouvert pour une nouvelle intervention, l’aorte, le ventricule droit ou les pontages réalisés lors de la première opération, souvent accolés à l’arrière du sternum, nécessitent une extrême prudence. L’équipe chirurgicale doit séparer minutieusement ces adhérences, millimètre par millimètre, afin d’accéder au cœur, ce qui constitue une procédure longue et complexe. Les anciens greffons vasculaires implantés lors de la première opération peuvent toujours être exposés à un risque de lésion. Cette complexité anatomique peut prolonger la durée de l’intervention et augmenter sensiblement le risque de saignement peropératoire.

Quel est l’impact d’un nouveau recours à la circulation extracorporelle lors d’une deuxième chirurgie cardiaque ?

Dans la majorité des chirurgies cardiaques ouvertes, il est nécessaire d’arrêter le cœur afin de permettre une intervention en toute sécurité et de confier temporairement les fonctions de circulation et de respiration à une machine cœur-poumons. Bien que cet appareil soit indispensable et sauve des vies pendant l’intervention, il représente une source importante de stress physique au niveau cellulaire. La circulation extracorporelle déclenche une réponse inflammatoire généralisée dans l’organisme. Les cellules sanguines traversent des circuits en plastique et en métal, ce qui les soumet également à un certain degré de contrainte.

Chez un patient âgé ayant déjà subi une chirurgie cardiaque plusieurs années auparavant, un second passage en circulation extracorporelle peut exercer une charge importante sur les organes. Après une longue durée sous circulation artificielle, le retour au fonctionnement physiologique normal demande davantage de temps. Les reins peuvent temporairement ralentir leur fonction de filtration et le système nerveux peut présenter des perturbations transitoires. Cette nouvelle exposition à un stress cellulaire majeur peut compliquer le réveil postopératoire, prolonger le séjour en soins intensifs et retarder le sevrage de la ventilation mécanique. Une grande partie de l’énergie du patient est alors consacrée à récupérer de cette fatigue générale plutôt qu’au processus de guérison lui-même.

Dans quelles situations les méthodes non chirurgicales sont-elles préférées à une chirurgie cardiaque ouverte ?

Lorsqu’il apparaît que l’organisme du patient ne pourra pas supporter une seconde chirurgie à cœur ouvert, ou lorsque les systèmes internationaux d’évaluation du risque indiquent un niveau élevé de danger, des traitements alternatifs sont envisagés. Réalisées à l’aide de cathéters longs, fins et souples, ces interventions permettent d’atteindre directement le cœur en passant par l’artère fémorale sans pratiquer de grandes incisions thoraciques. Lorsque l’anatomie du patient le permet, l’objectif est de traiter directement la lésion sans ouvrir le sternum.

Ces méthodes sont notamment envisagées dans les situations suivantes :

• Score de risque chirurgical élevé
• Présence de multiples maladies chroniques
• Maladies respiratoires sévères
• Fragilité tissulaire importante
• Âge avancé

Dans ce type de situation, l’objectif principal est de protéger le patient d’un traumatisme physique majeur et d’un alitement prolongé. L’absence de recours à la circulation extracorporelle et la possibilité de réaliser l’intervention avec une simple sédation, sans anesthésie générale dans de nombreux cas, permettent de traiter le patient tout en limitant la sollicitation de son système immunitaire. La récupération physique et psychologique s’en trouve nettement améliorée.

Comment le remplacement de la valve aortique est-il réalisé grâce à la méthode non chirurgicale appelée TAVI ?

Avec le vieillissement, la valve aortique, qui constitue la principale porte de sortie du sang oxygéné vers l’ensemble de l’organisme, s’épaissit progressivement et se calcifie. Cette évolution empêche son ouverture et sa fermeture normales, augmentant progressivement la charge de travail du cœur. Chez les patients pour lesquels une chirurgie traditionnelle est jugée trop lourde, la méthode appelée TAVI constitue une option sûre. Cette technique permet de remplacer la valve sans incision osseuse thoracique, simplement en passant par l’artère fémorale. Avant l’intervention, un scanner détaillé permet d’établir une cartographie précise des vaisseaux et de mesurer la valve au millimètre près.

Pendant l’intervention, les patients n’ont généralement pas besoin d’une anesthésie générale profonde ; une sédation légère suffit dans la plupart des cas. Un cathéter fin est introduit par l’aine jusqu’à la valve aortique. La nouvelle valve biologique est repliée à l’extrémité du cathéter, à la manière d’un parapluie fermé. Une fois arrivée au niveau de la valve calcifiée, elle est déployée grâce à un mécanisme spécifique, comprimant l’ancienne valve contre la paroi et prenant immédiatement sa fonction. Dès son ouverture, elle rétablit un flux sanguin normal. La plupart des patients peuvent s’asseoir dans leur lit quelques heures après la procédure et quitter l’hôpital après seulement quelques jours.

Une deuxième chirurgie cardiaque est-elle indispensable lorsqu’une valve biologique se détériore ?

L’une des principales inquiétudes des patients ayant reçu une valve biologique lors d’une chirurgie cardiaque ouverte est la possibilité que cette valve s’use avec les années. Les tissus biologiques possèdent une durée de vie naturelle et peuvent présenter une calcification progressive après dix à quinze ans. Autrefois, le seul moyen de remplacer cette valve usée consistait à rouvrir le thorax afin de retirer l’ancienne valve et d’en implanter une nouvelle. Aujourd’hui, une stratégie beaucoup plus confortable appelée « valve dans la valve » est disponible.

Grâce à cette méthode, il n’est plus nécessaire de retirer chirurgicalement l’ancienne valve biologique calcifiée. Son armature externe sert de support solide dans lequel une nouvelle valve biologique est implantée directement par voie fémorale. La nouvelle valve s’ancre solidement à la structure existante et commence immédiatement à fonctionner. Le patient est ainsi largement protégé des contraintes physiologiques importantes, des douleurs osseuses et de la longue convalescence associées à une seconde chirurgie ouverte.

Que peuvent apporter les méthodes non chirurgicales aux patients souffrant d’une insuffisance de la valve mitrale ?

La valve mitrale, située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, est constituée de deux feuillets fonctionnant de manière synchronisée, comme une porte à deux battants. Lorsque cette synchronisation se détériore avec le temps, le sang oxygéné reflue vers les poumons au lieu d’être propulsé dans l’organisme. Ce reflux peut entraîner un essoufflement important, une rétention de liquide et une fatigue chronique. Si l’état général du patient ne permet pas une chirurgie ouverte, la technique de réparation par clip constitue une alternative majeure.

L’intervention est réalisée par la veine fémorale. Sous guidage d’une échographie tridimensionnelle de haute précision, le cœur est atteint par voie interne. Alors que le cœur continue de battre normalement, les feuillets qui ne se ferment plus correctement sont réunis au centre grâce à un petit clip. Cette intervention permet de réduire considérablement les fuites valvulaires. Après la procédure, les patients constatent généralement une amélioration significative de leur essoufflement ainsi qu’une augmentation de leur capacité à l’effort. Comme le sternum n’est pas ouvert, le retour aux activités quotidiennes et à la vie familiale est beaucoup plus rapide.

Que peut-on faire grâce aux méthodes non chirurgicales lorsque les valves sont très détériorées ?

Dans certains cas, l’atteinte de la valve mitrale est trop avancée pour être corrigée par un simple clip. La valve peut être fortement épaissie, calcifiée ou avoir perdu une grande partie de sa forme. Dans ces situations complexes, de nouvelles technologies permettant de remplacer entièrement la valve par voie endovasculaire sont désormais envisagées plutôt que de tenter une réparation.

Bien que ces techniques ne soient pas encore aussi courantes que la TAVI, le remplacement complet de la valve par une nouvelle prothèse introduite au moyen de cathéters constitue une option prometteuse pour les patients ne pouvant bénéficier d’une chirurgie. Introduite par l’aine ou par une très petite ouverture à l’extrémité du thorax, la nouvelle valve prend le relais de la valve défaillante. Ces avancées technologiques offrent une nouvelle perspective thérapeutique à de nombreux patients âgés autrefois considérés comme inopérables.

Comment la dilatation par ballonnet est-elle réalisée comme méthode non chirurgicale dans les sténoses rhumatismales ?

Un rhumatisme articulaire aigu survenu durant l’enfance ou l’adolescence peut provoquer, plusieurs décennies plus tard, un épaississement, une calcification importante et des adhérences entre les feuillets des valves cardiaques. La valve se rétrécit progressivement comme un entonnoir, rendant le passage du sang vers le cœur difficile. Lorsque l’anatomie de la valve, le degré de calcification et sa morphologie sont favorables, la dilatation par ballonnet constitue une solution très efficace sans avoir recours à une chirurgie ouverte.

Au cours de cette intervention, un ballon dégonflé situé à l’extrémité d’un cathéter introduit par l’aine est positionné au centre de la valve rétrécie. En quelques secondes, il est gonflé sous pression afin de séparer les feuillets collés entre eux et de supprimer le rétrécissement. Cette procédure, qui offre généralement d’excellents résultats cliniques, améliore le flux sanguin à travers le cœur. Après une courte période d’observation, le patient peut souvent reprendre une vie normale dès le lendemain.

Comment les fuites autour d’une valve prothétique après une chirurgie cardiaque sont-elles fermées ?

Avec le temps, de petites séparations peuvent apparaître au niveau des points de suture entourant les valves prothétiques mécaniques ou biologiques implantées lors d’une chirurgie cardiaque antérieure, en raison de la perte d’élasticité des tissus. Dans ce cas, le sang fuit non pas à travers la valve elle-même, mais entre son armature et les tissus environnants. En traversant cet espace étroit et rigide, les cellules sanguines peuvent être endommagées, tandis que le cœur doit fournir un effort supplémentaire pour repomper le sang qui reflue.

Autrefois, il était indispensable de rouvrir le thorax afin de réparer cette fuite. Aujourd’hui, il est possible de résoudre ce problème de l’intérieur. Un cathéter introduit par l’aine permet d’atteindre la petite ouverture responsable de la fuite, où un dispositif d’occlusion ressemblant à un petit parapluie est implanté. Une fois déployé dans les tissus, ce dispositif bouche l’orifice et contribue à supprimer la fuite. Le patient est ainsi protégé des risques d’une deuxième chirurgie ouverte dans un contexte anatomique particulièrement délicat.

Quelle méthode non chirurgicale est privilégiée dans les insuffisances de la valve tricuspide ?

La valve tricuspide, située dans la partie droite du cœur, est longtemps restée une structure difficile à traiter. Cependant, lorsque les fuites s’aggravent, elles peuvent entraîner une fatigue hépatique ainsi qu’une accumulation importante de liquide dans les jambes et l’abdomen. Chez les patients âgés et fragiles, une chirurgie ouverte de cette valve présente généralement un risque élevé.

Grâce aux progrès récents de la médecine, il est désormais possible de traiter cette valve également par voie fémorale à l’aide d’un clip. Les feuillets qui ne se ferment plus correctement sont rapprochés afin de réduire les fuites. Après cette intervention, la rétention de liquide devient plus facile à contrôler, les œdèmes diminuent progressivement, la respiration s’améliore et la distance de marche augmente de manière notable. Cette approche mini-invasive contribue significativement à améliorer la qualité de vie des patients.

Quelles sont les options non chirurgicales utilisées pour prévenir la formation de caillots ?

Chez certains patients présentant des troubles du rythme cardiaque, le ralentissement du flux sanguin dans une petite poche de l’oreillette gauche favorise la formation de caillots susceptibles de migrer vers le cerveau et d’entraîner de graves complications neurologiques. Pour prévenir ce risque, un traitement anticoagulant à vie est généralement prescrit. Toutefois, certains patients présentent un risque élevé de saignement digestif ou cérébral sous ces traitements.

Parmi les patients ne pouvant utiliser ces médicaments en toute sécurité figurent notamment :

• Les personnes ayant des antécédents répétés d’hémorragie digestive
• Les personnes présentant une fragilité des artères cérébrales ou un anévrisme
• Les personnes âgées présentant un risque élevé de chute
• Les personnes souffrant de troubles de la coagulation

Chez ces patients, il est possible de fermer de l’intérieur cette petite poche au moyen d’un dispositif d’occlusion spécifique. Une fois la poche obturée, le principal site de formation des caillots disparaît durablement. Les patients peuvent ainsi être protégés contre le risque d’accident vasculaire cérébral sans devoir recourir à des anticoagulants puissants potentiellement dangereux.

Quels avantages les méthodes non chirurgicales offrent-elles aux patients après une chirurgie cardiaque ?

L’absence de grande incision constitue l’un des principaux facteurs améliorant le confort psychologique et physique des patients après le traitement. Après une chirurgie ouverte, la consolidation du sternum demande plusieurs semaines de patience et de précautions ; l’impossibilité de dormir sur le côté et les douleurs lors de la toux figurent parmi les difficultés les plus fréquentes. Les petites incisions de la taille d’une piqûre réalisées au niveau de l’aine permettent d’éviter l’ensemble de ces contraintes.

Parmi les avantages obtenus figurent notamment :

• Préservation du sternum et de la musculature thoracique
• Hospitalisation plus courte
• Retour plus rapide à la vie quotidienne
• Moins de douleurs après l’intervention
• Mobilisation physique plus rapide

Dans la plupart des cas, les patients restent conscients mais détendus pendant l’intervention, sans être plongés dans une anesthésie générale profonde. Ils évitent ainsi des effets secondaires tels que la confusion mentale ou les nausées importantes au réveil. Le fait que le cœur continue à battre naturellement permet également aux autres organes vitaux de traverser l’intervention avec moins de contraintes. Après seulement quelques jours de repos, la majorité des patients peuvent rentrer chez eux de manière autonome et reprendre leur vie quotidienne.

Comment la meilleure décision thérapeutique est-elle prise lorsqu’une nouvelle chirurgie cardiaque devient nécessaire ?

Lorsqu’une deuxième ou une troisième intervention cardiaque devient nécessaire, une décision d’une telle importance n’est jamais laissée à l’appréciation d’un seul spécialiste. Les antécédents médicaux complets du patient, la capacité actuelle de ses organes et son anatomie sont analysés par une équipe multidisciplinaire. Cette « Heart Team » réunit des cardiologues, des chirurgiens cardiovasculaires, des anesthésistes et des radiologues qui déterminent ensemble la stratégie la plus sûre. Le traitement est entièrement personnalisé et n’est jamais standardisé.

L’âge du patient, la fatigue de ses tissus et les risques potentiels liés à une nouvelle intervention sont évalués avec précision. Les informations sont également partagées de manière transparente avec la famille. Si l’analyse détaillée montre que les risques liés à une nouvelle ouverture du thorax dépassent les bénéfices attendus, l’équipe s’oriente sans hésitation vers les techniques modernes non chirurgicales réalisées au moyen de cathéters. L’objectif fondamental de la médecine est toujours d’offrir la solution la plus sûre, de protéger les patients des risques chirurgicaux inutiles et de leur permettre de retrouver une vie en bonne santé. Grâce aux progrès technologiques, de nombreuses pathologies qui nécessitaient autrefois une chirurgie ouverte peuvent aujourd’hui être traitées par des approches beaucoup plus respectueuses du patient.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.