Лечение открытого овального окна (PFO)

Открытое овальное окно (PFO) — это состояние, при котором отверстие foramen ovale между правым и левым предсердиями сердца, которое должно закрыться после рождения, остаётся открытым. Эта анатомическая щель у некоторых людей протекает бессимптомно, но может быть связана с такими клиническими состояниями, как парадоксальная эмболия и инсульт.

Симптомы открытого овального окна у большинства пациентов не выражены и часто выявляются случайно. Однако у людей с криптогенным инсультом, мигренью с аурой, транзиторной ишемической атакой и редко с системной эмболией в анамнезе клиническое подозрение повышается. Проявления могут различаться в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска.

Диагноз открытого овального окна ставится с помощью трансторакальной эхокардиографии и особенно контрастной чреспищеводной эхокардиографии. Метод, известный как пузырьковый тест, обеспечивает высокую чувствительность при выявлении шунта справа налево. В процессе диагностической оценки также важны неврологические обследования.

Лечение открытого овального окна планируется в зависимости от клинического состояния пациента и профиля эмболического риска. В бессимптомных случаях может быть достаточно наблюдения, тогда как у отдельных пациентов с инсультом в анамнезе может применяться перкутанное закрытие. Антиагрегантная или антикоагулянтная терапия подбирается в соответствии с индивидуальной оценкой риска.

Что такое открытое овальное окно (PFO)?

Открытое овальное окно (PFO) — это состояние, при котором отверстие, известное как овальное окно между предсердиями сердца, не закрывается после рождения. В норме это отверстие, которое во внутриутробном периоде позволяет части крови, направляющейся к лёгким ребёнка, переходить с правой стороны сердца на левую, после рождения, с началом работы лёгких, обычно закрывается. Однако у некоторых людей это закрытие не происходит, и состояние, называемое PFO, сохраняется. Это отверстие в среднем присутствует у 25–30% взрослого населения. PFO обычно является бессимптомным состоянием, и многие люди могут прожить всю жизнь, не зная о нём. Однако в некоторых случаях, особенно когда тромбы проходят через это отверстие и достигают мозга или других органов, оно может привести к серьёзным осложнениям. Поэтому понимание PFO и знание его потенциальных рисков имеет большое значение.

• Строение сердца и фетальное кровообращение

Сердце — это сложный орган, состоящий из четырёх камер: правого предсердия, правого желудочка, левого предсердия и левого желудочка. Кровь возвращается из организма в правое предсердие, из правого желудочка перекачивается в лёгкие, там насыщается кислородом и возвращается в левое предсердие. Из левого желудочка она перекачивается в остальную часть организма. У детей в утробе матери лёгкие ещё не работают, поэтому насыщенная кислородом кровь должна смешиваться с кровью, поступающей из плаценты, и распределяться по организму. В этом процессе отверстие, называемое Foramen Ovale, обеспечивает прямой переход из правого предсердия к насыщенной кислородом крови в левом предсердии. Кроме того, между лёгочной артерией и главной артерией имеется соединение, называемое Ductus Arteriosus. С началом дыхания лёгких после рождения ожидается закрытие этих отверстий. Состояние, при котором Foramen Ovale не закрывается, называется PFO.

• Анатомические особенности PFO

PFO возникает в результате неполного соединения стенок между двумя предсердиями, называемых septum primum и septum secundum. Это отверстие обычно выполняет роль моста между левым предсердием и правым предсердием. Размер отверстия может различаться у разных людей; у некоторых он составляет миллиметры, у других может быть несколько миллиметров в диаметре. Наличие этого отверстия позволяет крови из правого предсердия смешиваться с насыщенной кислородом кровью в левом предсердии. Это состояние становится более выраженным особенно в ситуациях, когда давление в правом предсердии выше давления в левом предсердии (например, при кашле, чихании или натуживании). Само по себе наличие PFO может не представлять проблемы, однако при сочетании с другими сердечными заболеваниями или склонностью к свертыванию крови риски могут возрастать.

Причины PFO: является ли это врождённым состоянием?

PFO по сути является разновидностью врождённого отверстия в сердце и считается результатом сочетания генетической предрасположенности и факторов развития. Основной причиной PFO является незакрытие этого отверстия во время фетального кровообращения в утробе матери. Однако точные причины, почему это закрытие не происходит, не всегда ясны. Некоторые исследования показывают, что определённые генетические мутации могут повышать риск развития PFO. Кроме того, некоторые инфекции у матери во время беременности или принимаемые ею лекарства также могут косвенно влиять на этот процесс, однако доказательства по этому вопросу ограничены. Большинство случаев PFO развивается спонтанно без какого-либо специфического триггера. В возникновении этого состояния играет роль сложное строение системы кровообращения в утробе матери и неполное осуществление физиологических изменений после рождения. В развитии PFO более определяющими являются небольшие отклонения в эмбриологическом развитии, а не факторы окружающей среды.

• Роль генетических факторов

Генетика является важным фактором, который может играть роль в развитии PFO. У людей с семейным анамнезом PFO вероятность возникновения этого состояния выше. Однако характер наследования PFO полностью не изучен; то есть нельзя сказать, что за него отвечает один ген. Считается, что оно может возникать в результате взаимодействия нескольких генов или сочетания генетической предрасположенности с факторами окружающей среды. Некоторые исследования изучали генетические вариации, которые могут быть связаны с PFO, однако в этой области требуется больше исследований. Генетическая предрасположенность может приводить к нарушениям механизма закрытия отверстия или небольшим дефектам развития стенок сердца. Поэтому людям, у которых в семье есть PFO или связанные состояния (например, инсульт), рекомендуется быть внимательными.

• Аномалии в процессе фетального развития

Во время развития ребёнка в утробе матери формирование сердца и крупных сосудов является чрезвычайно сложным процессом. Закрытие Foramen Ovale также является частью этого процесса. Если во время этого процесса закрытия происходит сбой, может сформироваться PFO. Причины этих сбоев могут быть различными; например, небольшие ошибки при миграции или соединении клеток, генетические факторы или некоторые внутриутробные воздействия могут влиять на этот процесс. Однако в большинстве случаев PFO не выявляется явный тератогенный (нарушающий развитие) фактор. Это приводит к тому, что PFO обычно рассматривается как случайная аномалия развития. Эти небольшие отклонения в механизме закрытия препятствуют самостоятельному закрытию отверстия после рождения.

Симптомы PFO: чаще всего протекает тихо

Самая характерная особенность PFO заключается в том, что чаще всего оно не вызывает никаких симптомов. Поэтому многие люди живут всю жизнь, не подозревая об этом состоянии. Однако у некоторых людей PFO может привести к серьёзным проблемам, особенно если тромбы проходят через это отверстие и достигают мозга. Когда возникают такие осложнения, могут появляться симптомы. Само PFO напрямую не вызывает боли или дискомфорта; симптомы обычно связаны с вторичными состояниями, вызванными PFO. Поэтому диагноз PFO чаще всего ставится случайно во время обследования по поводу другого медицинского состояния.

• Связь с инсультом (цереброваскулярным событием)

Одним из самых важных и пугающих осложнений, связанных с PFO, является инсульт. Роль PFO особенно изучается при инсультах, возникающих в молодом возрасте (до 55 лет) и у людей без известных факторов риска (таких как высокое артериальное давление, диабет, высокий холестерин). PFO может привести к тому, что тромб, образовавшийся в любой части организма (обычно глубокий венозный тромбоз в ногах — DVT), перейдёт с правой стороны сердца на левую и закупорит сосуды мозга. Это состояние называется парадоксальной эмболией. Симптомы инсульта включают внезапное нарушение речи, слабость или онемение лица, руки или ноги (обычно на одной стороне тела), потерю зрения, нарушение равновесия и сильную головную боль. Эти симптомы требуют срочного медицинского вмешательства.

• Мигрень и PFO

Исследования последних лет подняли вопрос о возможной связи между PFO и мигренью. Установлено, что PFO чаще встречается особенно при типах мигрени, известных как мигрень с аурой, которые сопровождаются зрительными, слуховыми или чувствительными нарушениями перед приступом мигрени. Существуют различные теории о том, что PFO может провоцировать приступы мигрени. Одна из них заключается в том, что некоторые вещества (например, нейропептиды), проходящие из правого предсердия в насыщенную кислородом кровь левого предсердия, воздействуют на сосуды мозга и провоцируют мигрень. Другая теория заключается в том, что PFO нарушает отток венозной крови, возвращающейся от мозга, и усиливает мигренозную боль. Наличие PFO у пациентов с мигренью рассматривается как один из вариантов при устойчивых к лечению случаях мигрени.

Методы диагностики PFO: достижение точного диагноза

Диагноз PFO ставится с использованием медицинского анамнеза пациента, данных физикального осмотра и различных методов визуализации вместе. Поскольку симптомы обычно являются косвенными, важно непосредственно выявить само PFO. Этот диагностический процесс обычно начинается при обследовании по поводу инсульта, мигрени или других подозрительных состояний. Врачи внимательно оценивают факторы риска и симптомы пациента, учитывая возможность PFO. Основные используемые методы диагностики:

• Эхокардиография (ЭХО)

Эхокардиография является наиболее часто используемым методом диагностики PFO. Этот метод с помощью ультразвуковых волн позволяет детально визуализировать строение сердца, камеры, клапаны и кровоток. Для выявления PFO обычно предпочтительна чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). При ЧПЭхоКГ тонкий и гибкий датчик вводится в пищевод, и получают изображения высокого разрешения с более близкого к сердцу положения. В это время пациенту внутривенно вводится специальный краситель (контрастное вещество). Если PFO присутствует, наблюдается переход этих окрашенных пузырьков из правого предсердия в насыщенную кислородом кровь левого предсердия. Эта находка окончательно подтверждает наличие PFO. Трансторакальная эхокардиография (ЭХО через грудную стенку) также может использоваться, но она не так чувствительна в выявлении PFO, как ЧПЭхоКГ.

• Транскраниальный допплеровский ультразвук (TCD) и манёвр Вальсальвы

Транскраниальный допплеровский ультразвук (TCD) — это метод, используемый для оценки кровотока в сосудах мозга. В диагностике PFO TCD обычно используется вместе с эхокардиографией. При этом методе пациента просят выполнить манёвр Вальсальвы. Манёвр Вальсальвы — это задержка дыхания и натуживание. Во время этого манёвра повышается внутрибрюшное давление, что повышает давление в правой части сердца. Если имеется PFO, из-за этого повышенного давления увеличивается переход крови из правого предсердия в насыщенную кислородом кровь левого предсердия. В это время контрастное вещество, введённое внутривенно, может быть обнаружено в сосудах мозга с помощью аппарата TCD. TCD обладает высокой чувствительностью и играет важную роль в выявлении PFO, особенно у пациентов с риском инсульта. Этот метод помогает оценить потенциал PFO к эмболии в мозг.

• Кардиальная магнитно-резонансная томография (кардиальная МРТ) и компьютерная томография (КТ)

Передовые методы визуализации, такие как кардиальная магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), также могут использоваться в диагностике PFO. Кардиальная МРТ предоставляет подробные изображения анатомической структуры и функций сердца с высоким разрешением. Она особенно полезна для оценки размера, формы PFO и других сопутствующих сердечных аномалий. КТ-ангиография может использоваться для более чёткой визуализации сосудов сердца и отверстия PFO. Эти методы могут быть предпочтительны особенно в случаях, когда с помощью эхокардиографии не удаётся получить чёткий результат, или перед планированием хирургического лечения. Однако эти методы обычно более затратны и менее доступны по сравнению с эхокардиографией. Кроме того, при КТ имеется воздействие радиации.

Лечение PFO: путь от наблюдения до хирургии

Лечение PFO определяется в зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов, размера PFO и общего состояния здоровья пациента. Не каждый случай PFO требует лечения. Для многих людей может быть достаточно регулярного наблюдения и контроля. Однако если имеются серьёзные осложнения, вызванные PFO (например, инсульт, повторяющиеся приступы мигрени), оцениваются варианты лечения. Подходы к лечению могут включать медикаментозную терапию, минимально инвазивные методы и редко хирургическое вмешательство. Врачи тщательно оценивают индивидуальные факторы риска пациента и соотношение пользы и вреда, формируя наиболее подходящий план лечения.

• Медикаментозное лечение и изменения образа жизни

Специфического медикаментозного лечения для самого PFO нет. Однако для предотвращения осложнений, связанных с PFO, могут назначаться препараты, разжижающие кровь (антиагреганты или антикоагулянты). Особенно у пациентов, перенёсших инсульт, эти препараты используются для предотвращения образования нового тромба и попадания тромбов в мозг. Антиагрегантные препараты, такие как аспирин, клопидогрел, или варфарин, либо антикоагулянты нового поколения применяются по рекомендации врача. Кроме того, важны изменения образа жизни. Такие меры, как здоровое питание, регулярные физические упражнения, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя и контроль веса, улучшают общее здоровье сердца и снижают риск возможных осложнений. Эти меры особенно важны у пациентов со склонностью к свертыванию крови.

• Перкутанные методы закрытия (закрытие устройством)

Перкутанное закрытие — наиболее часто применяемый минимально инвазивный метод лечения PFO. При этом методе без хирургического разреза, через пах, с помощью специального катетера закрывается отверстие PFO. Процедура обычно выполняется в ангиографической лаборатории и проводится под местной анестезией. Для закрытия используются специально разработанные устройства, напоминающие зонтик. Эти устройства с помощью катетера устанавливаются в отверстие PFO и, фиксируясь к стенкам обоих предсердий, закрывают отверстие. Со временем вокруг этого устройства развивается ткань, и отверстие закрывается постоянно. Метод перкутанного закрытия является для пациентов вариантом с меньшим риском, более быстрым восстановлением и сокращением срока пребывания в больнице. Этот метод успешно применяется особенно у пациентов с повторяющимися инсультами или тяжёлыми приступами мигрени. В среднем имеет показатель успеха более 90%.

• Хирургическое закрытие (восстановление дефекта межпредсердной перегородки)

Хирургическое закрытие является менее предпочтительным методом лечения PFO, однако в некоторых случаях может быть необходимым. Этот метод обычно применяется вместе с другими операциями на сердце или в случаях, когда перкутанное закрытие невозможно. Хирургическое закрытие может выполняться в виде операции на открытом сердце. Грудная клетка открывается, и сердце напрямую восстанавливается. В настоящее время также используются более минимально инвазивные хирургические техники; например, при торакоскопической хирургии PFO может закрываться через небольшие разрезы. При хирургическом восстановлении отверстие обычно закрывается швами или с использованием заплаты. Этот метод может быть более подходящим у пациентов с более сложной структурой PFO или сопутствующими другими проблемами сердца. Однако хирургическое вмешательство несёт более высокий риск по сравнению с перкутанными методами, а процесс восстановления более длительный.

Последние достижения и будущие перспективы в лечении PFO

Лечение PFO постоянно развивается вместе с прогрессом технологий. Распространение минимально инвазивных методов и разработка новых устройств предлагают пациентам более безопасные и эффективные варианты лечения. В будущем ожидается, что персонализированные медицинские подходы в лечении PFO станут ещё более важными. Благодаря генетическим анализам и передовым методам визуализации уникальные особенности PFO каждого пациента будут лучше поняты, и планы лечения будут оптимизированы соответственно. Кроме того, лучшее понимание других состояний, связанных с PFO (например, мигрени, апноэ сна), и интеграция этих состояний с лечением PFO также являются одними из важных направлений будущих исследований. Учёные работают над ещё более совершенными устройствами для закрытия и более чувствительными методами диагностики.

• Устройства для закрытия нового поколения

Устройства, используемые в методах перкутанного закрытия, постоянно совершенствуются. Устройства нового поколения изготавливаются из более биосовместимых материалов, легче устанавливаются и лучше интегрируются с тканями. Дизайн этих устройств направлен на снижение риска осложнений, таких как тромбоз (образование тромба) и аритмия (нарушение сердечного ритма). Некоторые новые устройства имеют более гибкую и адаптируемую структуру, чтобы обеспечить полное закрытие отверстия PFO. Кроме того, увеличивается разнообразие размеров устройств, что позволяет предлагать более подходящие решения для разных размеров и анатомий PFO. Эти разработки делают возможным лечение большего числа пациентов без необходимости хирургии. Например, некоторые устройства изготовлены из гибких металлов с памятью формы, таких как нитинол (никель-титановый сплав), что облегчает процесс установки.

• Персонализированные подходы к лечению

Персонализированные подходы в лечении PFO означают формирование плана лечения с учётом генетической структуры пациента, образа жизни, сопутствующих заболеваний и специфических особенностей PFO. Например, у пациентов с высокой генетической предрасположенностью могут применяться более агрессивные стратегии лечения, тогда как у пациентов с низким риском может предпочитаться наблюдение. 3D-эхокардиография и передовые МРТ-техники помогают выбрать наиболее подходящее устройство для закрытия, гораздо более подробно демонстрируя анатомические особенности PFO. Кроме того, другие состояния, влияющие на качество жизни пациента (например, тяжёлая мигрень), также интегрируются в план лечения. Этот подход направлен на повышение успеха лечения и предотвращение ненужных вмешательств.

Влияние PFO на качество жизни и его управление

Само PFO обычно не оказывает прямого влияния на качество жизни. Однако инсульт, мигрень или другие осложнения, развивающиеся вследствие PFO, могут значительно снижать качество жизни. Поэтому эффективное управление PFO и предотвращение возможных осложнений имеют большое значение. Регулярные врачебные осмотры, регулярный приём назначенных врачом лекарств и принятие привычек здорового образа жизни помогают людям с PFO вести более качественную жизнь. Также важно сохранять уровень физической активности, но избегать чрезмерно тяжёлых нагрузок. Пациентам рекомендуется быть осведомлёнными о своём состоянии здоровья и при появлении любого нового симптома немедленно обращаться к врачу.

• Наблюдение пациента и врачебные осмотры

После постановки диагноза PFO пациент должен регулярно наблюдаться врачом. Частота этих наблюдений определяется в зависимости от состояния пациента, возраста и наличия каких-либо осложнений, связанных с PFO. На врачебных осмотрах оценивается общее состояние здоровья пациента, контролируются артериальное давление и уровень холестерина. Если пациент принимает лекарства, пересматриваются их эффективность и возможные побочные эффекты. Кроме того, уточняется, испытывал ли пациент какие-либо новые симптомы (например, головную боль, изменения зрения, трудности речи). При необходимости могут повторяться методы визуализации, такие как эхокардиография. Этот процесс регулярного наблюдения обеспечивает раннюю диагностику возможных осложнений и своевременное вмешательство.

• Психологическая поддержка и информирование

Жизнь с таким хроническим состоянием, как PFO, у некоторых людей может вызывать тревогу и стресс. Особенно в ситуациях, несущих риск серьёзных осложнений, таких как инсульт, важна психологическая поддержка пациентов. Наличие у пациентов правильной и актуальной информации о PFO помогает им лучше понимать и управлять своим состоянием. Семейные врачи, кардиологи и неврологи играют важную роль в ответах на вопросы пациентов и устранении их тревог. При необходимости может быть обеспечена поддержка психолога или психиатра. Образовательные программы для пациентов и группы поддержки также позволяют пациентам делиться опытом друг с другом и чувствовать, что они не одни. Информирование поощряет активное участие пациента в процессе лечения.