Valutazione della Chirurgia Cardiaca e dei Trattamenti Non Chirurgici in Età Avanzata

L’intervento cardiochirurgico in età avanzata e la valutazione delle tecniche non chirurgiche considerano le procedure mininvasive eseguite senza aprire il torace come la scelta medica più sicura e prioritaria, poiché la chirurgia a cuore aperto comporta un rischio vitale significativamente più elevato. Con l’avanzare dell’età, la riduzione delle riserve fisiologiche e il rallentamento dei processi di guarigione rendono fondamentale proteggere il paziente dallo stress di lunghe degenze in terapia intensiva. I moderni approcci della cardiologia interventistica hanno reso standard le procedure eseguite attraverso i vasi sanguigni o mediante piccoli accessi cutanei, eliminando quasi completamente il trauma chirurgico ai tessuti. In questo modo il rischio di complicanze gravi, come infezioni ed emorragie, viene notevolmente ridotto e i pazienti possono affrontare un decorso meno doloroso, recuperando rapidamente l’autonomia e tornando in breve tempo alle normali attività quotidiane.

Che cosa cambia nei nostri vasi sanguigni prima di un intervento cardiaco in età avanzata e perché è importante valutare le tecniche non chirurgiche?

Con l’invecchiamento dell’organismo, così come avviene per tutti gli altri sistemi, anche il cuore e i vasi sanguigni subiscono modificazioni strutturali evidenti. Le arterie, che nei soggetti giovani sono elastiche e si adattano facilmente alle variazioni della pressione sanguigna, tendono progressivamente a perdere questa caratteristica trasformandosi in strutture più rigide. Una delle principali cause di questo fenomeno è il progressivo deterioramento delle cellule che rivestono la superficie interna dei vasi. Queste cellule producono sostanze protettive che favoriscono il rilassamento delle arterie e ne impediscono la contrazione eccessiva. Con l’avanzare dell’età la produzione di tali sostanze diminuisce sensibilmente e la capacità dei vasi di dilatarsi si riduce. Parallelamente, il sangue degli anziani tende ad avere una maggiore predisposizione alla formazione di coaguli rispetto a quello dei soggetti giovani. Alcune proteine coinvolte nella coagulazione aumentano infatti progressivamente con il passare degli anni. Questo terreno favorevole allo sviluppo di trombi aumenta il rischio di occlusioni vascolari durante un intervento cardiochirurgico maggiore. I farmaci anticoagulanti utilizzati per prevenire tali eventi, tuttavia, possono aumentare il rischio di sanguinamento a causa della maggiore fragilità dei vasi dell’anziano. Per questi motivi diventa indispensabile valutare se un trattamento non chirurgico rappresenti l’alternativa più sicura.

Le principali modificazioni del sistema vascolare associate all’invecchiamento sono:

• Indurimento delle arterie
• Perdita di elasticità
• Aumento della tendenza alla coagulazione
• Danno cellulare
• Riduzione delle sostanze protettive

Quali sono i rischi dell’intervento cardiochirurgico in età avanzata e come vengono valutate le alternative non chirurgiche?

La semplice età anagrafica non rappresenta da sola un criterio sufficiente per stabilire se un paziente possa essere sottoposto a un intervento chirurgico. Ciò che conta realmente è l’età biologica, cioè la reale capacità funzionale dell’organismo e dei suoi tessuti. Tuttavia, con l’avanzare dell’età aumenta inevitabilmente anche il numero delle patologie croniche associate alle malattie cardiache. Questa situazione riduce la resistenza fisica e la capacità degli organi di affrontare situazioni di forte stress. La cardiochirurgia a cuore aperto rappresenta uno stress importante per tutto l’organismo. L’età avanzata costituisce uno dei principali fattori che aumentano il rischio di mortalità precoce e di complicanze gravi dopo l’intervento. L’apertura dello sterno e della gabbia toracica comporta infatti un processo di guarigione particolarmente impegnativo per il paziente anziano. I dati disponibili mostrano che nei soggetti di età pari o superiore agli ottant’anni il rischio operatorio è sensibilmente superiore rispetto ai pazienti più giovani. Per questo motivo la ricerca di strategie terapeutiche meno invasive riveste oggi un ruolo fondamentale.

Le patologie che più frequentemente accompagnano le malattie cardiache nell’anziano sono:

• Diabete mellito
• Ipertensione arteriosa
• Insufficienza renale
• Malattie polmonari
• Problemi articolari

Quali complicanze possono insorgere dopo un intervento cardiochirurgico in età avanzata e come viene gestito il percorso delle tecniche non chirurgiche?

Uno dei principali limiti della cardiochirurgia nei pazienti anziani riguarda il rischio di danni al sistema nervoso e ad altri organi. Dopo l’intervento aumenta infatti la probabilità di complicanze neurologiche e di ictus. Una delle cause principali è rappresentata dall’utilizzo della circolazione extracorporea durante la chirurgia a cuore aperto e dalla presenza di importanti calcificazioni nelle arterie, che possono alterare il flusso sanguigno cerebrale. Oltre alle complicanze neurologiche, molti pazienti anziani sviluppano problemi che prolungano la permanenza in terapia intensiva. Tra questi figurano le aritmie atriali, le infezioni respiratorie e l’improvvisa riduzione della funzione renale. Nei soggetti anziani la possibilità di sospendere rapidamente la ventilazione meccanica e di favorire una precoce mobilizzazione rappresenta uno degli aspetti fondamentali del recupero. Considerando la lentezza dei processi di guarigione tipica dell’età avanzata, evitare le ampie incisioni chirurgiche costituisce oggi uno degli obiettivi principali della cardiologia moderna.

Le principali complicanze che possono prolungare la permanenza in terapia intensiva sono:

• Aritmie cardiache
• Infezioni polmonari
• Infezioni delle vie urinarie
• Danno renale
• Complicanze neurologiche

In che modo le tecniche non chirurgiche influenzano la vita del paziente anziano come alternativa all’intervento cardiochirurgico?

Le procedure eseguite attraverso i vasi sanguigni o mediante piccoli accessi cutanei rappresentano una soluzione particolarmente vantaggiosa per i pazienti anziani che potrebbero non tollerare una chirurgia a cuore aperto. Questi trattamenti offrono un decorso generalmente più leggero e un recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale. Il principale vantaggio consiste nell’evitare completamente l’apertura dello sterno. Nelle procedure mininvasive non è necessario arrestare il cuore né collegare il paziente alla macchina cuore-polmone. Ciò contribuisce a ridurre la risposta infiammatoria sistemica che può svilupparsi durante la chirurgia tradizionale. Molte di queste procedure vengono eseguite in anestesia locale attraverso l’accesso femorale, senza ricorrere all’anestesia generale. In questo modo si riducono significativamente il rischio di stato confusionale postoperatorio e la necessità di ventilazione meccanica prolungata. Il paziente può camminare autonomamente già poche ore dopo l’intervento e riprendere rapidamente le normali attività quotidiane. Anche la riduzione della durata del ricovero rappresenta un importante beneficio psicologico sia per il paziente sia per i familiari.

I principali vantaggi delle procedure non chirurgiche comprendono:

• Breve degenza ospedaliera
• Ridotto rischio di infezione
• Dimissione precoce
• Recupero rapido
• Minore dolore

Come viene eseguita la TAVI nei pazienti anziani con stenosi aortica non operabili?

Una delle patologie strutturali più frequenti nell’anziano è la stenosi della valvola aortica dovuta alla progressiva calcificazione della valvola principale del cuore. La valvola aortica rappresenta la porta attraverso la quale il sangue ossigenato viene pompato verso tutto l’organismo. Quando questa apertura si restringe, il cuore deve esercitare una forza molto maggiore per espellere il sangue. Nel tempo il muscolo cardiaco si ispessisce, aumentano le pressioni intracardiache e compaiono sintomi importanti. I farmaci, da soli, non sono generalmente in grado di risolvere questo ostacolo meccanico. In questi casi viene presa in considerazione la TAVI (Impianto Transcatetere della Valvola Aortica). Questa procedura consente di impiantare una nuova valvola senza aprire il torace e senza arrestare il cuore. Attraverso l’arteria femorale, in anestesia locale, viene introdotto uno speciale catetere che trasporta la nuova valvola compressa fino alla sede della valvola malata. Una volta raggiunta la posizione corretta, la nuova valvola viene espansa all’interno di quella calcificata, sostituendone immediatamente la funzione senza interrompere il battito cardiaco.

I sintomi tipici della stenosi della valvola aortica comprendono:

• Dolore toracico
• Mancanza di respiro
• Svenimenti o sensazione di svenimento
• Palpitazioni
• Facile affaticabilità

Quali criteri vengono valutati per scegliere la TAVI o altre tecniche non chirurgiche come alternativa all’intervento cardiaco nell’anziano?

Durante la valutazione dei pazienti candidati alla TAVI o ad altre procedure simili non è sufficiente esaminare esclusivamente il cuore e i vasi sanguigni. Anche la resistenza generale dell’organismo, lo stato nutrizionale e il livello di fragilità rivestono un ruolo determinante. Le riserve nutrizionali influenzano direttamente la velocità di recupero dopo l’intervento. Per questo motivo vengono valutati attentamente la massa muscolare, gli esami del sangue e le condizioni fisiche complessive. Un organismo malnutrito e privo di adeguate riserve energetiche può richiedere tempi più lunghi per adattarsi a una nuova valvola cardiaca. Prima della procedura vengono inoltre effettuati test del cammino, valutazioni cognitive e approfonditi esami ematochimici per prevedere il beneficio atteso dall’intervento. Questo approccio globale, che considera il paziente nel suo insieme e non soltanto la patologia cardiaca, è fondamentale per ridurre il rischio di complicanze.

I principali parametri valutati comprendono:

• Stato nutrizionale
• Funzione renale
• Massa muscolare
• Capacità di movimento
• Stato cognitivo

Come viene pianificata la terapia farmacologica dopo un intervento cardiaco o una procedura non chirurgica nell’anziano?

Il trattamento farmacologico dopo la procedura è importante quanto l’intervento stesso per garantire la salute del paziente nel lungo periodo. Se il paziente non presenta altre aritmie cardiache, i farmaci antiaggreganti o anticoagulanti vengono scelti con estrema attenzione. Nei primi mesi successivi all’impianto della nuova valvola viene generalmente adottata una terapia più prudente, successivamente semplificata per migliorare la qualità di vita nel lungo termine. Nei pazienti anziani si cerca di evitare, quando possibile, l’impiego permanente di anticoagulanti molto potenti che richiedono controlli frequenti, poiché potrebbero aumentare il rischio di emorragia. Se l’anatomia vascolare non consente l’esecuzione della TAVI a causa di importanti calcificazioni o restringimenti, vengono prese in considerazione vie di accesso alternative. Nei casi più critici è possibile ricorrere anche alla semplice valvuloplastica con palloncino come misura temporanea.

Nei pazienti nei quali la TAVI non è praticabile possono essere considerate le seguenti alternative:

• Valvuloplastica con palloncino
• Terapia farmacologica
• Monitoraggio ravvicinato
• Controllo del dolore
• Supporto nutrizionale

Che cos’è il MitraClip nell’ambito delle tecniche non chirurgiche per il trattamento dell’insufficienza mitralica nei pazienti anziani ad alto rischio?

La valvola mitrale, situata tra atrio e ventricolo sinistro, regola il corretto passaggio del sangue all’interno del cuore. Quando non riesce a chiudersi completamente, parte del sangue refluisce verso i polmoni invece di procedere nella direzione corretta. Questo problema provoca dispnea e marcata stanchezza. Nei pazienti anziani con patologie polmonari o renali associate, la sostituzione chirurgica della valvola può comportare rischi molto elevati. In questi casi è possibile ricorrere al MitraClip, noto anche come tecnica di “clip” della valvola mitrale. Durante la procedura il cuore viene monitorato costantemente mediante ecocardiografia transesofagea. Attraverso la vena femorale viene introdotto un sistema di cateteri che raggiunge l’atrio destro e successivamente, attraversando il setto interatriale, l’atrio sinistro. Le due cuspidi della valvola mitrale vengono quindi unite mediante una speciale clip, riducendo in modo significativo il rigurgito.

Tra gli strumenti utilizzati durante la riparazione della valvola mitrale vi sono:

• Catetere
• Ago transettale
• Filo guida
• Ecocardiografo
• Clip mitralica

Chi può essere sottoposto alla valvuloplastica con palloncino come alternativa alla chirurgia nelle stenosi mitraliche dell’anziano?

Talvolta la valvola mitrale non presenta rigurgito ma diventa progressivamente ispessita, calcificata e stenotica. In queste condizioni il sangue incontra difficoltà nel passare dall’atrio al ventricolo sinistro. Nei pazienti con anatomia favorevole e grave dispnea, la valvuloplastica mitralica con palloncino rappresenta un’elegante alternativa alla chirurgia. Attraverso l’accesso femorale viene introdotto un palloncino sgonfio al centro della valvola stenotica. Gonfiandolo con attenzione, le cuspidi aderenti vengono separate. La riduzione immediata della pressione intracardiaca e della congestione polmonare consente spesso ai pazienti di respirare meglio già durante la procedura. Poiché la tecnica preserva la valvola naturale, molti pazienti possono evitare l’impiego a lungo termine di potenti anticoagulanti. Tuttavia, la presenza di calcificazioni molto estese o di trombi intracardiaci rappresenta una controindicazione alla procedura.

La valvuloplastica con palloncino generalmente non è indicata in presenza di:

• Calcificazioni molto estese
• Presenza di trombi
• Lacerazione della valvola
• Grave insufficienza valvolare
• Infezione attiva

Da quali fattori dipende la scelta tra bypass e stent nei pazienti anziani?

Nei pazienti anziani il trattamento delle ostruzioni coronariche richiede particolare esperienza a causa della presenza di arterie tortuose e calcificate. La scelta tra angioplastica con stent e intervento di bypass coronarico viene valutata attentamente. Gli studi dimostrano che, in condizioni selezionate, entrambe le strategie possono garantire risultati soddisfacenti nel lungo periodo. Tuttavia, la rapidità del recupero dopo l’impianto di uno stent, l’assenza di una ferita chirurgica importante e la possibilità di camminare già poche ore dopo la procedura fanno sì che questa soluzione venga spesso preferita nei pazienti anziani. Quando l’anatomia coronarica non è eccessivamente complessa, il trattamento con stent rappresenta frequentemente la scelta più favorevole dal punto di vista del recupero funzionale.

I principali elementi considerati nella scelta tra bypass e stent sono:

• Anatomia coronarica
• Grado di calcificazione
• Numero delle stenosi
• Età del paziente
• Condizioni generali di salute

Come vengono trattati con tecniche non chirurgiche gli aneurismi dell’aorta nei pazienti anziani?

La dilatazione aneurismatica o la dissezione dell’aorta, la più grande arteria del corpo umano, rappresentano condizioni che richiedono un trattamento tempestivo. Nei pazienti anziani la riparazione chirurgica tradizionale richiede l’apertura del torace o dell’addome ed è associata a un recupero più lungo. Oggi, grazie allo sviluppo delle tecnologie endovascolari, è possibile trattare molti di questi casi mediante l’impianto di endoprotesi rivestite introdotte attraverso l’arteria femorale. Questo approccio mininvasivo consente di ridurre i tempi di recupero e il rischio di sanguinamento. I pazienti possono lasciare la terapia intensiva molto più rapidamente rispetto alla chirurgia tradizionale, rendendo queste tecniche particolarmente preziose nella popolazione anziana.

Gli obiettivi positivi del trattamento endovascolare degli aneurismi aortici comprendono:

• Aumento della sopravvivenza
• Riduzione della permanenza in terapia intensiva
• Minore rischio di sanguinamento
• Minore danno ai tessuti
• Rapido ritorno alle attività quotidiane

Quali misure vengono adottate per proteggere i reni durante gli interventi cardiaci e le procedure non chirurgiche nei pazienti anziani?

Durante procedure quali l’impianto di stent, la sostituzione valvolare o la riparazione dei vasi sanguigni vengono utilizzati mezzi di contrasto per visualizzare chiaramente le arterie. Queste sostanze vengono eliminate attraverso i reni, che nei pazienti anziani risultano spesso più sensibili. Per limitare il rischio di danno renale vengono adottate precise misure preventive. Prima e dopo la procedura il paziente riceve un’adeguata idratazione endovenosa per facilitare l’eliminazione del mezzo di contrasto. Un rene disidratato è infatti maggiormente esposto al rischio di danno. Inoltre, si cerca di utilizzare la minima quantità possibile di mezzo di contrasto evitando acquisizioni radiologiche non indispensabili. Anche la glicemia e l’equilibrio dei liquidi corporei vengono attentamente monitorati allo scopo di proteggere la funzione renale.

Le principali misure adottate per proteggere i reni sono:

• Idratazione endovenosa
• Bassa dose di mezzo di contrasto
• Farmaci nefroprotettivi
• Monitoraggio della glicemia
• Controllo del digiuno

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.