Differenze tra TriClip e l’Intervento alla Valvola Tricuspide

La differenza fondamentale tra TriClip e l’intervento chirurgico sulla valvola tricuspide riguarda il modo in cui viene eseguito l’intervento e il processo di recupero. La procedura TriClip è un metodo percutaneo nel quale si accede direttamente attraverso la vena inguinale con un catetere e si applica una clip alla valvola insufficiente senza aprire la gabbia toracica. La chirurgia tradizionale a cuore aperto richiede invece il taglio dello sterno, l’arresto del cuore e l’utilizzo della macchina cuore-polmone. Mentre l’intervento aperto comporta una lunga permanenza in terapia intensiva, un difficile periodo di guarigione ossea e rischi elevati, la tecnologia di clippaggio percutaneo, grazie alla sua struttura priva di incisioni, consente al paziente di tornare a casa nel giro di pochi giorni. Per i cuori affaticati dei pazienti in età avanzata, questo approccio innovativo elimina completamente il pesante carico fisico della chirurgia tradizionale.

Dove si trova la valvola tricuspide nel nostro cuore e qual è la sua funzione?

Il nostro cuore è un sistema di pompaggio formato da quattro camere che distribuisce il sangue al corpo e ai polmoni. Sul lato destro di questa struttura si trova una porta dinamica che controlla il passaggio del sangue tra la camera superiore e la principale camera di pompaggio inferiore. Questa struttura, chiamata valvola tricuspide, consente al sangue povero di ossigeno che ritorna al cuore di passare nella camera inferiore destra. Quando il cuore si contrae, cerca invece di impedire che questo sangue refluisca all’indietro, cioè verso il punto da cui è arrivato. Affinché il sangue possa avanzare in un’unica direzione verso i polmoni per essere ossigenato, ci si aspetta che questa valvola si apra e si chiuda regolarmente a ogni battito cardiaco.

Per molti anni, nel mondo della medicina, le valvole situate sul lato sinistro del cuore sono state maggiormente poste in primo piano, mentre la valvola tricuspide è rimasta generalmente in secondo piano. Proprio per questo motivo è stata talvolta definita anche la valvola dimenticata. Tuttavia, le osservazioni cliniche ottenute negli ultimi anni dimostrano quanto l’equilibrio del flusso sanguigno sul lato destro del cuore svolga un ruolo determinante sulla salute generale. In una fisiologia normale, la velocità e la pressione del sangue che attraversa la valvola tricuspide si basano su un equilibrio estremamente delicato. In questo sistema a bassa pressione, eventuali alterazioni dell’integrità strutturale della valvola possono provocare un sovraccarico pressorio retrogrado nelle camere destre del cuore. Questa condizione può avviare nel tempo un processo che coinvolge l’intero organismo. I lembi della valvola sono collegati alla camera inferiore tramite sottili fibre e muscoli. Questa complessa struttura anatomica deve funzionare nel suo insieme in perfetta armonia affinché la valvola possa operare correttamente.

Perché si sviluppano le malattie della valvola tricuspide e come influiscono sul cuore?

Nella pratica clinica, le malattie della valvola tricuspide si manifestano principalmente sotto forma di restringimento della valvola oppure di incapacità della valvola di chiudersi completamente. La stenosi tricuspide può essere generalmente associata agli effetti lasciati sul cuore dalle malattie reumatiche contratte durante l’infanzia. Questa condizione è relativamente rara e tende a comparire insieme alla stenosi delle valvole del lato sinistro del cuore piuttosto che isolatamente. Quando l’area della valvola scende al di sotto di un determinato livello, il passaggio del sangue diventa difficoltoso.

La condizione oggi più frequentemente riscontrata è invece l’insufficienza tricuspide. L’insufficienza è la condizione in cui i lembi che costituiscono la valvola non riescono a unirsi durante la contrazione del cuore e a garantire una chiusura adeguata. Di conseguenza, mentre il sangue dovrebbe avanzare, una parte di esso refluisce all’indietro. La grande maggioranza dei casi di insufficienza tricuspide si sviluppa a causa di altre malattie piuttosto che di un’alterazione propria del tessuto valvolare. Problemi del cuore sinistro, malattie polmonari croniche o aumenti della pressione nei vasi polmonari possono provocare nel tempo la dilatazione della camera inferiore destra del cuore e dell’anello sul quale è inserita la valvola. Con l’allargamento dell’anello, i lembi valvolari si allontanano tra loro e, lasciando uno spazio centrale, inizia il rigurgito. Questo meccanismo può affaticare progressivamente il lato destro del cuore e provocarne la dilatazione.

Quali sintomi compaiono nell’organismo se l’insufficienza della valvola tricuspide non viene trattata?

Quando questo rigurgito sul lato destro del cuore non viene controllato, il sangue accumulato nella camera destra inizia a esercitare una pressione retrograda su tutto il sistema venoso. I vasi che trasportano al cuore il sangue povero di ossigeno proveniente dall’organismo vengono direttamente influenzati da questo aumento della pressione. Possono comparire problemi come l’accumulo di liquidi in diverse parti del corpo e il ristagno di sangue negli organi. I pazienti avvertono generalmente una sensazione di stanchezza che progredisce lentamente e possono attribuirla all’invecchiamento o allo stress quotidiano. Tuttavia, con il progredire della malattia, i disturbi iniziano a limitare significativamente la vita quotidiana.

I principali sintomi osservabili sono i seguenti:

• Turgore delle vene del collo
• Ingrossamento del fegato
• Accumulo di liquido nella regione addominale
• Gonfiore alle gambe
• Edema alle caviglie
• Facile affaticamento
• Debolezza generale
• Perdita di appetito
• Mancanza di respiro

Quando compaiono questi sintomi, la distanza percorribile dai pazienti può ridursi e la capacità di sforzo può diminuire. Il fegato, esposto a una pressione elevata, può ingrossarsi e provocare dolorabilità sotto le costole destre. Quando la parte liquida del sangue inizia a fuoriuscire dai vasi, nella cavità addominale possono comparire accumuli di liquido chiamati ascite. L’edema alle caviglie può diventare più evidente nelle ore avanzate della giornata anche per effetto della gravità. Poiché gli organi non riescono a ricevere pienamente la circolazione sanguigna di cui hanno bisogno, i pazienti possono avvertire una stanchezza intensa. Nei casi non trattati, nelle fasi avanzate possono verificarsi rallentamenti delle funzioni renali ed epatiche.

Come viene presa la decisione per il tradizionale intervento a cuore aperto e quali sono i rischi?

La pianificazione dell’intervento chirurgico nell’insufficienza tricuspide viene presa in considerazione per impedire che si sviluppi un affaticamento permanente del ventricolo destro. Le opzioni chirurgiche tradizionali comprendono la riparazione o la sostituzione della valvola mediante tecniche in cui viene aperta la gabbia toracica del paziente oppure si accede attraverso gli spazi intercostali. Negli esami ecocardiografici vengono misurati dettagliatamente la struttura della valvola, il grado di insufficienza e le dimensioni del cuore destro. Nei casi in cui l’anello valvolare si sia dilatato oltre un determinato livello, può essere presa in considerazione la riparazione chirurgica.

Lo stato di salute generale del paziente, la sua età e il rischio chirurgico sono determinanti in questa decisione. Soprattutto se è previsto un intervento sulle altre valvole del cuore sinistro, può essere preferita la riparazione della valvola tricuspide nella stessa seduta. L’approccio generale in chirurgia consiste, quando possibile, nel riparare la valvola naturale del paziente anziché sostituirla. La conservazione della valvola naturale può ridurre la necessità di utilizzare farmaci anticoagulanti negli anni successivi. Tuttavia, se nella valvola sono presenti un’intensa calcificazione o un’infezione, la riparazione diventa più difficile e può essere necessaria la sostituzione con una protesi biologica o meccanica.

Gli interventi isolati a cuore aperto eseguiti esclusivamente sulla valvola tricuspide possono comportare determinati rischi. I principali fattori che determinano questo rischio sono il fatto che i pazienti siano generalmente in età avanzata e che il loro organismo sia affaticato a causa di un’insufficienza cardiaca presente da lungo tempo. Anche altri organi, come il fegato e i reni, possono essere influenzati dalla pressione sanguigna che si trasmette all’indietro. I sistemi scientifici di valutazione del rischio indicano che la chirurgia a cuore aperto può essere rischiosa per i pazienti anziani. In queste situazioni, i metodi percutanei emergono come un’importante alternativa per superare le difficoltà della chirurgia aperta.

Che cos’è il metodo TriClip nella cardiologia interventistica e come viene applicato senza intervento chirurgico?

La tecnologia di riparazione transcatetere bordo a bordo è un metodo moderno che consente di intervenire sulle valvole senza aprire la gabbia toracica e senza arrestare il cuore. Il sistema TriClip viene considerato un’importante opzione per i pazienti che presentano un rischio elevato per la chirurgia aperta. Questo metodo viene eseguito con un approccio completamente percutaneo, noto come minimamente invasivo, e non richiede alcuna incisione chirurgica nella regione toracica.

La procedura inizia praticando un accesso molto piccolo nella vena della regione inguinale del paziente. Attraverso questa via vascolare si avanza verso l’interno del cuore. Una volta raggiunto l’atrio destro, entra in funzione il dispositivo TriClip, simile a una clip, situato all’estremità di uno speciale sistema di rilascio. Questa tecnologia è progettata per adattarsi all’ampia struttura anatomica a tre lembi della valvola tricuspide. Una delle caratteristiche tecniche del dispositivo è la capacità di afferrare i lembi indipendentemente l’uno dall’altro.

Nei pazienti che presentano spazi tra i lembi valvolari, il medico può utilizzare il dispositivo per afferrare prima un lembo, quindi trascinare l’altro all’interno del dispositivo e unirli entrambi. In questo modo l’apertura centrale della valvola viene ridotta e si cerca di diminuire meccanicamente la quantità di sangue che refluisce all’indietro. Poiché la procedura viene eseguita mentre il cuore continua a battere, l’interferenza con le funzioni corporee del paziente è molto limitata.

Come viene eseguita passo dopo passo la procedura TriClip e come si svolge il processo?

Questo metodo di trattamento viene applicato in laboratori di cateterismo adeguatamente attrezzati. Per garantire il comfort del paziente e consentire una valutazione chiara della valvola, la procedura viene generalmente eseguita in anestesia generale o sedazione profonda. Il cuore non viene arrestato come negli interventi aperti, ma continua a pompare il sangue. Dopo aver raggiunto il cuore attraverso la vena inguinale, i medici si orientano mediante imaging radiologico continuo e dispositivi ecocardiografici tridimensionali che mostrano dettagliatamente il cuore attraverso l’esofago.

Le fasi principali della procedura sono le seguenti:

• Creazione dell’accesso vascolare dall’inguine
• Avanzamento del catetere
• Imaging tridimensionale
• Valutazione della valvola
• Posizionamento del sistema di clippaggio
• Controllo del rigurgito
• Rimozione del catetere dal corpo

Guidata dalle immagini ottenute attraverso l’esofago, la clip viene indirizzata verso la regione della valvola che presenta il rigurgito. Quando i lembi valvolari vengono afferrati e il dispositivo viene chiuso, si mira a ridurre la quantità di sangue che refluisce all’indietro. Uno dei vantaggi di questa procedura è la possibilità di osservare sullo schermo in pochi secondi l’effetto dell’intervento eseguito. Nei casi in cui la quantità di rigurgito non si riduca sufficientemente, la clip può essere riaperta e riposizionata oppure, in base alle dimensioni della valvola, può essere aggiunta una seconda clip. La procedura viene generalmente completata nel giro di alcune ore e questo dispositivo posizionato sulla valvola viene progressivamente ricoperto dal tessuto, rimanendo in sede come una parte naturale del cuore.

Quali differenze esistono tra TriClip e l’intervento a cuore aperto in termini di incisione e terapia intensiva?

Le differenze tra i due approcci terapeutici influenzano direttamente il comfort del processo di recupero. Nella chirurgia tradizionale della valvola tricuspide è generalmente necessario aprire lo sterno. Per poter riparare il cuore, il cuore del paziente viene arrestato e le funzioni vitali vengono affidate a una macchina che fa circolare il sangue al di fuori dell’organismo. Questo processo può provocare diverse reazioni nel corpo.

Nel metodo TriClip, invece, lo sterno non viene interessato. Viene utilizzato soltanto un accesso vascolare dall’inguine e, al termine della procedura, questa piccola zona di ingresso viene chiusa. La riparazione viene eseguita senza necessità della macchina cuore-polmone, mentre gli organi continuano a funzionare secondo il loro ritmo naturale. Questa condizione può facilitare il processo di recupero soprattutto nei pazienti anziani o con ridotta capacità polmonare.

Le principali differenze nel periodo postoperatorio sono le seguenti:

• Durata del ricovero ospedaliero
• Necessità di terapia intensiva
• Guarigione del sito di incisione
• Velocità di ritorno alla vita normale
• Durata delle limitazioni fisiche

Dopo gli interventi aperti, i pazienti possono rimanere più a lungo in terapia intensiva e i tempi di dimissione dall’ospedale possono prolungarsi. Dopo la dimissione, la guarigione dello sterno può richiedere settimane. Durante questo periodo è importante che i pazienti evitino di dormire su un fianco o di sollevare pesi. Nel metodo TriClip, invece, il monitoraggio in terapia intensiva è generalmente breve e viene effettuato soltanto a scopo precauzionale. La maggior parte dei pazienti può essere dimessa nel giro di pochi giorni. Poiché non vi è alcuna incisione sul torace, non è necessario attendere la guarigione ossea e i pazienti possono tornare rapidamente alle attività quotidiane. Può essere necessario prestare attenzione soltanto a piccole limitazioni fisiche nei primi giorni per consentire la guarigione della regione inguinale.

Quali sono le differenze tra TriClip e l’intervento chirurgico in termini di rischio di pacemaker e utilizzo di farmaci?

La posizione della valvola tricuspide nel cuore è molto vicina al sistema elettrico naturale del cuore. Durante la chirurgia aperta, soprattutto quando la valvola viene sostituita, le procedure eseguite possono influenzare queste vie di conduzione elettrica. In tali casi può essere necessario impiantare un pacemaker per regolare il ritmo dopo l’intervento. Nella procedura TriClip, invece, poiché non vengono applicati punti di sutura sul tessuto valvolare, la probabilità di esercitare una pressione sulle vie elettriche è molto più bassa. Pertanto, anche la necessità di un pacemaker permanente è piuttosto rara.

Esistono differenze anche per quanto riguarda i farmaci utilizzati. In caso di impianto di una valvola meccanica mediante chirurgia aperta, i pazienti possono dover assumere potenti farmaci anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli e sottoporsi frequentemente a esami del sangue. Nelle valvole biologiche questo periodo può essere più breve, ma la durata della protesi può essere limitata. Poiché nella procedura TriClip viene conservato il tessuto valvolare naturale, se il paziente non presenta un altro disturbo del ritmo sottostante, generalmente non sono necessari regimi anticoagulanti molto intensivi. Il processo può essere gestito con farmaci più comunemente utilizzati e adeguati alle condizioni generali del paziente. Questa situazione limita in misura minore la vita quotidiana e il regime alimentare dei pazienti.

Quali sono i tassi di successo del trattamento TriClip alla luce dei dati attuali in Turchia?

La tecnologia di riparazione transcatetere viene applicata anche nel nostro Paese ed è attentamente monitorata dal punto di vista clinico. Negli studi clinici nazionali presenti in letteratura sono stati esaminati gruppi di pazienti i cui disturbi persistevano nonostante la terapia farmacologica e che erano considerati ad altissimo rischio chirurgico. Nei pazienti anziani con patologie concomitanti, per i quali l’intervento aperto risultava molto difficile, i risultati di questo metodo percutaneo sono promettenti.

I tassi di successo procedurale nel posizionamento del dispositivo nella regione target sono elevati. In una parte significativa dei pazienti, la quantità di sangue rigurgitato dalla valvola ha mostrato una chiara tendenza alla riduzione rispetto al periodo precedente alla procedura. La riduzione del rigurgito valvolare contribuisce ad alleviare il carico sul cuore destro e a ridurre i disturbi dei pazienti. Nei periodi di follow-up sono state registrate riduzioni dei tassi di riospedalizzazione dovuti all’insufficienza cardiaca.

Possono essere osservati miglioramenti nelle scale della qualità della vita e nei test del cammino. Il fatto che il rischio della procedura risulti più ragionevole rispetto alla chirurgia aperta sostiene il riconoscimento del metodo come alternativa sicura per i pazienti in età avanzata. Naturalmente, come per ogni intervento medico, i risultati possono variare in base alle condizioni del muscolo cardiaco del paziente e alle patologie concomitanti. Tuttavia, il quadro generale indica che il beneficio emodinamico fornito dalla procedura può migliorare il comfort di vita.

In quale fase devono essere valutati i nostri pazienti con insufficienza cardiaca per il trattamento TriClip?

L’insufficienza della valvola tricuspide è una malattia che può progredire lentamente nel tempo. La consultazione medica può essere ritardata perché sintomi come la ritenzione idrica, la debolezza o la mancanza di respiro vengono considerati semplicemente correlati al processo di invecchiamento. Se i pazienti non ottengono più il beneficio atteso dai farmaci diuretici che utilizzano oppure se il gonfiore alle gambe ha iniziato a limitare le attività quotidiane, può essere necessario valutarli per le opzioni di trattamento percutaneo. Intervenire prima che il muscolo cardiaco raggiunga un livello di affaticamento irreversibile può aumentare le possibilità di successo.

Durante questo processo di valutazione, i pazienti vengono esaminati da un’équipe cardiologica multidisciplinare composta da cardiologi, cardiochirurghi e specialisti di imaging. I reperti ecocardiografici del paziente, la pressione polmonare e le funzioni degli altri organi vengono valutati congiuntamente.

Le fasi principali del processo di valutazione sono le seguenti:

• Esame ecocardiografico
• Analisi delle funzioni del cuore destro
• Misurazione della pressione polmonare
• Controllo delle funzioni renali ed epatiche
• Calcolo dei punteggi di rischio chirurgico
• Valutazione delle patologie concomitanti

Se il paziente è in età avanzata, presenta malattie polmonari e l’intervento a cuore aperto viene considerato gravoso, l’équipe cardiologica può indirizzarlo verso trattamenti interventistici eseguiti dall’inguine. Questo processo decisionale, applicato al paziente giusto e al momento giusto, influisce direttamente sulla risposta del paziente al trattamento.

A che cosa devono prestare attenzione i nostri pazienti dopo il trattamento TriClip, che è un metodo percutaneo?

Il processo di recupero dopo la procedura procede generalmente molto rapidamente. Sebbene dopo la dimissione dall’ospedale sia facile tornare alla vita quotidiana, poiché l’insufficienza cardiaca è un processo continuo è importante proseguire con alcuni cambiamenti dello stile di vita. Anche se l’intervento sulla valvola garantisce una correzione meccanica, i pazienti hanno alcuni compiti da svolgere per alleggerire il carico del cuore.

Gli aspetti a cui prestare attenzione dopo la dimissione sono i seguenti:

• Non sottoporre a sforzo la regione inguinale
• Non sollevare pesi nei primi giorni
• Assumere regolarmente i farmaci prescritti
• Limitare il consumo di sale
• Monitorare la quantità giornaliera di liquidi
• Iniziare a effettuare passeggiate regolari
• Rispettare gli appuntamenti di controllo

Limitare il sale nell’alimentazione è estremamente importante per impedire che l’organismo trattenga nuovamente liquidi. Anche se il rigurgito valvolare si riduce, il periodo di recupero del muscolo cardiaco continua. Non interrompere improvvisamente la terapia farmacologica raccomandata dai medici e non trascurare i controlli ecocardiografici favorisce il processo di guarigione.

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.