Différences entre le TriClip et la chirurgie de la valve tricuspide

La différence fondamentale entre TriClip et la chirurgie de la valve tricuspide réside dans la manière dont l’intervention est réalisée et dans le processus de récupération. La procédure TriClip est une méthode fermée au cours de laquelle un clip est posé sur la valve qui fuit en introduisant un cathéter directement par le vaisseau de l’aine, sans ouvrir la cage thoracique. La chirurgie ouverte traditionnelle nécessite quant à elle la section du sternum, l’arrêt du cœur et l’utilisation d’une machine cœur-poumon. Alors que la chirurgie ouverte implique un long séjour en soins intensifs, une période difficile de consolidation osseuse et des risques élevés, la technologie de réparation fermée par clip permet au patient de rentrer chez lui en quelques jours grâce à son caractère sans incision. Pour les cœurs fatigués des personnes âgées, cette approche innovante élimine complètement la lourde charge physique de la chirurgie traditionnelle.

Où se trouve la valve tricuspide dans notre cœur et quelle est sa fonction ?

Notre cœur est un système de pompe composé de quatre cavités qui distribue le sang dans notre organisme et vers nos poumons. Du côté droit de cette structure, une porte dynamique contrôle le passage du sang entre la cavité supérieure et la principale cavité de pompage inférieure. Cette structure appelée valve tricuspide permet au sang appauvri en oxygène revenant vers le cœur de passer dans la cavité inférieure droite. Lorsque le cœur se contracte, elle tente d’empêcher ce sang de refluer vers l’endroit d’où il vient. Pour que le sang puisse progresser à sens unique vers les poumons afin d’y être oxygéné, cette valve doit s’ouvrir et se fermer régulièrement à chaque battement cardiaque.

Pendant de nombreuses années, le monde médical a davantage mis en avant les valves situées du côté gauche du cœur, tandis que la valve tricuspide est généralement restée au second plan. Pour cette raison, elle a même parfois été appelée la valve oubliée. Toutefois, les observations cliniques obtenues ces dernières années montrent à quel point l’équilibre du flux sanguin du côté droit du cœur joue un rôle déterminant dans l’état de santé général. Dans une physiologie normale, la vitesse et la pression du sang traversant la valve tricuspide reposent sur un équilibre très sensible. Dans ce système à basse pression, les altérations pouvant survenir dans l’intégrité structurelle de la valve peuvent entraîner une surcharge de pression rétrograde dans les cavités droites du cœur. Cette situation peut déclencher avec le temps un processus affectant l’ensemble de l’organisme. Les feuillets de la valve sont reliés à la cavité inférieure par de fines fibres et des muscles. Cette structure anatomique complexe doit fonctionner harmonieusement comme un tout pour que la valve puisse remplir correctement sa fonction.

Pourquoi les maladies de la valve tricuspide se développent-elles et comment affectent-elles le cœur ?

En pratique clinique, les maladies de la valve tricuspide se manifestent principalement par un rétrécissement de la valve ou par son incapacité à se fermer complètement. La sténose tricuspide peut généralement être associée aux séquelles cardiaques de maladies rhumatismales contractées pendant l’enfance. Cette affection est relativement rare et tend à apparaître avec un rétrécissement des valves situées du côté gauche du cœur plutôt qu’isolément. Lorsque la surface de la valve descend en dessous d’un certain niveau, le passage du sang devient difficile.

Aujourd’hui, l’affection la plus fréquemment rencontrée est l’insuffisance tricuspide. L’insuffisance correspond à l’incapacité des feuillets constituant la valve à se rejoindre pendant la contraction du cœur afin d’assurer une étanchéité suffisante. Par conséquent, alors que le sang devrait progresser vers l’avant, une partie reflue vers l’arrière. La grande majorité des cas d’insuffisance tricuspide se développent en raison d’autres maladies plutôt que d’une anomalie du tissu valvulaire lui-même. Les problèmes du cœur gauche, les maladies pulmonaires chroniques ou l’augmentation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires peuvent provoquer avec le temps un étirement de la cavité inférieure droite du cœur et de l’anneau sur lequel repose la valve. À mesure que l’anneau se dilate, les feuillets valvulaires s’éloignent les uns des autres et une ouverture demeure au centre, entraînant un reflux sanguin. Ce mécanisme peut progressivement fatiguer et dilater le côté droit du cœur.

Quels symptômes apparaissent dans l’organisme si l’insuffisance tricuspide n’est pas traitée ?

Lorsque cette fuite du côté droit du cœur n’est pas maîtrisée, le sang accumulé dans la cavité droite commence à exercer une pression rétrograde sur l’ensemble du système veineux. Les vaisseaux qui transportent vers le cœur le sang appauvri en oxygène provenant de l’organisme sont directement affectés par cette augmentation de pression. Des problèmes tels que l’accumulation de liquide dans différentes parties du corps et la stagnation du sang dans les organes peuvent apparaître. Les patients ressentent généralement une fatigue qui progresse lentement et peuvent l’attribuer au vieillissement ou au stress quotidien. Cependant, à mesure que la maladie progresse, les symptômes commencent à limiter considérablement la vie quotidienne.

Les principaux symptômes observables sont les suivants :

• Turgescence des veines du cou
• Augmentation du volume du foie
• Accumulation de liquide dans l’abdomen
• Gonflement des jambes
• Œdème des chevilles
• Fatigabilité rapide
• Faiblesse générale
• Perte d’appétit
• Essoufflement

Lorsque ces symptômes apparaissent, la distance de marche des patients peut diminuer et leur capacité d’effort peut baisser. Le foie peut augmenter de volume sous l’effet d’une pression élevée et provoquer une sensibilité sous les côtes droites. Lorsque la partie liquide du sang commence à s’échapper des vaisseaux, une accumulation de liquide appelée ascite peut être observée dans la cavité abdominale. L’œdème des chevilles peut devenir plus marqué au fil de la journée sous l’effet de la gravité. Comme les organes ne bénéficient pas pleinement de la circulation sanguine dont ils ont besoin, les patients peuvent ressentir une fatigue intense. Dans les cas non traités, un ralentissement des fonctions rénales et hépatiques peut apparaître aux stades avancés.

Comment la décision de réaliser une chirurgie traditionnelle à cœur ouvert est-elle prise et quels sont ses risques ?

Dans l’insuffisance tricuspide, la planification d’une intervention chirurgicale est envisagée afin d’empêcher l’apparition d’une fatigue permanente du ventricule droit. Les options chirurgicales traditionnelles comprennent la réparation ou le remplacement de la valve par des méthodes nécessitant l’ouverture de la cage thoracique du patient ou un accès entre les côtes. Lors des examens échocardiographiques, la structure de la valve, le degré de l’insuffisance et les dimensions du cœur droit sont mesurés en détail. Lorsque l’anneau valvulaire est dilaté au-delà d’un certain niveau, une réparation chirurgicale peut être envisagée.

L’état de santé général du patient, son âge et son risque chirurgical sont déterminants dans cette décision. Lorsqu’une intervention doit notamment être réalisée sur d’autres valves du cœur gauche, il peut être préférable de réparer également la valve tricuspide au cours de la même séance. En chirurgie, l’approche générale consiste, lorsque cela est possible, à réparer la valve naturelle du patient plutôt qu’à la remplacer. La préservation de la valve naturelle peut réduire la nécessité d’utiliser des médicaments anticoagulants au cours des périodes suivantes. Toutefois, en présence d’une calcification importante ou d’une infection de la valve, la réparation devient difficile et un remplacement par une prothèse biologique ou mécanique peut être nécessaire.

Les interventions isolées à cœur ouvert réalisées uniquement sur la valve tricuspide peuvent comporter certains risques. Les principaux facteurs déterminant ces risques sont le fait que les patients sont généralement âgés et que leur organisme est fatigué en raison d’une insuffisance cardiaque de longue durée. D’autres organes tels que le foie et les reins peuvent également être affectés par la pression du sang refluant. Les systèmes scientifiques de calcul des risques montrent que la chirurgie à cœur ouvert peut être risquée chez les patients âgés. Dans de telles situations, les méthodes fermées apparaissent comme une alternative importante pour surmonter les difficultés de la chirurgie ouverte.

Qu’est-ce que la méthode TriClip en cardiologie interventionnelle et comment est-elle réalisée sans chirurgie ?

La technologie de réparation transcathéter bord à bord est une méthode actuelle permettant d’intervenir sur les feuillets valvulaires sans ouvrir la cage thoracique ni arrêter le cœur. Le système TriClip est considéré comme une option importante pour les patients présentant un risque élevé pour une chirurgie ouverte. Cette méthode est réalisée selon une approche fermée entièrement mini-invasive et ne nécessite aucune incision chirurgicale au niveau du thorax.

La procédure commence par une très petite voie d’entrée pratiquée dans la veine située au niveau de l’aine du patient. Cette voie vasculaire permet de progresser vers l’intérieur du cœur. Lorsque l’oreillette droite est atteinte, le dispositif TriClip ressemblant à une pince et situé à l’extrémité d’un système de transport spécial entre en action. Cette technologie est conçue pour s’adapter à l’anatomie large et composée de trois feuillets de la valve tricuspide. L’une des caractéristiques techniques du dispositif est sa capacité à saisir les feuillets indépendamment les uns des autres.

Chez les patients présentant des espaces entre les feuillets valvulaires, le médecin peut d’abord saisir un feuillet à l’aide du dispositif, puis attirer l’autre à l’intérieur du système et les réunir tous les deux. L’ouverture située au centre de la valve est ainsi réduite et l’on cherche à diminuer mécaniquement la quantité de sang refluant. Comme l’intervention est réalisée pendant que le cœur continue à battre, l’impact sur les fonctions corporelles du patient reste très limité.

Comment la procédure TriClip est-elle réalisée étape par étape et comment se déroule-t-elle ?

Cette méthode thérapeutique est appliquée dans des laboratoires de cathétérisme bien équipés. Afin d’assurer le confort du patient et de permettre une évaluation claire de la valve, l’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale ou sédation profonde. Le cœur n’est pas arrêté comme lors des opérations ouvertes ; il continue à pomper le sang. Après avoir atteint le cœur par le vaisseau de l’aine, les médecins s’orientent grâce à une imagerie radiographique continue et à des dispositifs d’échocardiographie tridimensionnelle montrant le cœur en détail depuis l’œsophage.

Les principales étapes de la procédure sont les suivantes :

• Création d’un accès vasculaire par l’aine
• Progression du cathéter
• Imagerie tridimensionnelle
• Évaluation de la valve
• Positionnement du système de clip
• Contrôle de la fuite
• Retrait du cathéter du corps

Sous le guidage des images obtenues depuis l’œsophage, le clip est dirigé vers la zone de fuite de la valve. Lorsque les feuillets valvulaires sont saisis et que le dispositif est fermé, l’objectif est de réduire la quantité de sang refluant. L’un des avantages de cette procédure réside dans la possibilité d’observer à l’écran, en quelques secondes, l’effet de l’intervention réalisée. Lorsque la fuite n’a pas suffisamment diminué, le clip peut être ouvert puis repositionné ou un second clip peut être ajouté en fonction des dimensions de la valve. La procédure est généralement achevée en quelques heures et ce dispositif placé sur la valve se recouvre progressivement de tissu, restant en place comme une partie naturelle du cœur.

Quelles différences existent entre TriClip et la chirurgie à cœur ouvert en matière d’incision et de soins intensifs ?

Les différences entre les deux approches thérapeutiques influencent directement le confort du processus de récupération. Dans la chirurgie traditionnelle de la valve tricuspide, il est généralement nécessaire d’ouvrir le sternum. Pour permettre la réparation du cœur, celui-ci est arrêté et les fonctions vitales sont transférées à une machine faisant circuler le sang à l’extérieur du corps. Ce processus peut provoquer différentes réactions dans l’organisme.

Avec la méthode TriClip, aucune intervention n’est pratiquée sur le sternum. Seul un accès vasculaire par l’aine est utilisé et cette petite zone d’entrée est refermée à la fin de la procédure. La réparation est réalisée sans avoir recours à une machine cœur-poumon, tandis que les organes continuent à fonctionner selon leur rythme naturel. Cette situation peut faciliter le processus de récupération, notamment chez les patients âgés ou dont la capacité pulmonaire est réduite.

Les principales différences concernant la période postopératoire sont les suivantes :

• Durée d’hospitalisation
• Besoin de soins intensifs
• Cicatrisation du site d’incision
• Vitesse de retour à la vie normale
• Durée des restrictions physiques

Après une chirurgie ouverte, les patients peuvent rester plus longtemps en soins intensifs et leur sortie de l’hôpital peut être retardée. Après la sortie, la consolidation du sternum peut prendre plusieurs semaines. Durant cette période, il est important que les patients évitent de dormir sur le côté ou de soulever des charges lourdes. Avec la méthode TriClip, la surveillance en soins intensifs est généralement courte et uniquement préventive. La plupart des patients peuvent quitter l’hôpital en quelques jours. Comme il n’existe aucune incision thoracique, il n’est pas nécessaire d’attendre la consolidation osseuse et les patients peuvent reprendre rapidement leurs activités quotidiennes. Seules quelques restrictions physiques mineures peuvent être nécessaires pendant les premiers jours pour permettre la cicatrisation de la zone de l’aine.

Quelles sont les différences entre TriClip et la chirurgie concernant le risque de stimulateur cardiaque et l’utilisation de médicaments ?

La position de la valve tricuspide dans le cœur est très proche du système électrique naturel du cœur. Pendant une chirurgie ouverte, notamment lors du remplacement de la valve, les gestes réalisés peuvent affecter ces voies de conduction électrique. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d’implanter un stimulateur cardiaque régulant le rythme après l’intervention. Avec la procédure TriClip, comme aucune suture n’est réalisée sur le tissu valvulaire, le risque de pression sur les voies électriques est beaucoup plus faible. Par conséquent, la nécessité d’un stimulateur permanent est également très rare.

Des différences existent également concernant les médicaments utilisés. Lorsqu’une valve mécanique est implantée par chirurgie ouverte, les patients peuvent devoir prendre des anticoagulants très puissants afin d’empêcher la formation de caillots sanguins et effectuer fréquemment des analyses sanguines. Pour les valves biologiques, cette durée peut être plus courte, mais la durée de vie de la prothèse peut être limitée. Avec la procédure TriClip, comme le tissu naturel de la valve est préservé, des traitements anticoagulants très lourds ne sont généralement pas nécessaires si le patient ne présente pas d’autre trouble du rythme sous-jacent. Le processus peut être géré à l’aide de médicaments plus couramment utilisés et adaptés à l’état général du patient. Cette situation limite moins la vie quotidienne et le régime alimentaire des patients.

À la lumière des données actuelles en Turquie, quels sont les taux de réussite du traitement TriClip ?

La technologie de réparation transcathéter est également utilisée dans notre pays et fait l’objet d’un suivi clinique attentif. Les études cliniques nationales publiées dans la littérature ont examiné des groupes de patients dont les symptômes persistaient malgré le traitement médicamenteux et qui présentaient un risque chirurgical très élevé. Chez les personnes âgées atteintes de maladies associées et pour lesquelles une chirurgie ouverte était jugée très difficile, les résultats de cette méthode fermée sont encourageants.

Les taux de réussite procédurale concernant le positionnement du dispositif dans la zone cible sont élevés. Chez une proportion importante des patients, la quantité de sang refluant à travers la valve a montré une tendance à diminuer de manière significative par rapport à la période précédant l’intervention. La réduction de la fuite valvulaire diminue la charge exercée sur le cœur droit et contribue à l’amélioration des symptômes des patients. Au cours des périodes de suivi, une diminution des réhospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque a été enregistrée.

Des améliorations peuvent être observées dans les échelles de qualité de vie et les tests de marche. Le fait que le risque de l’intervention soit considéré comme plus raisonnable que celui de la chirurgie ouverte soutient l’acceptation de cette méthode comme une alternative sûre pour les patients âgés. Bien entendu, comme pour toute intervention médicale, les résultats peuvent varier en fonction de l’état du muscle cardiaque du patient et de ses maladies associées. Toutefois, le tableau général indique que le bénéfice hémodynamique apporté par la procédure peut améliorer le confort de vie.

À quel stade nos patients atteints d’insuffisance cardiaque doivent-ils être évalués pour un traitement TriClip ?

L’insuffisance tricuspide est une maladie qui peut progresser lentement au fil du temps. Une consultation médicale peut être retardée parce que des symptômes tels que la rétention d’eau, la faiblesse ou l’essoufflement sont considérés comme étant uniquement liés au vieillissement. Lorsque les patients ne tirent plus le bénéfice attendu des médicaments diurétiques qu’ils utilisent ou lorsque le gonflement des jambes commence à limiter les activités quotidiennes, ils peuvent devoir être évalués pour des options thérapeutiques fermées. Une intervention avant que le muscle cardiaque n’atteigne un niveau de fatigue irréversible peut augmenter les chances de réussite.

Au cours de ce processus d’évaluation, les patients sont examinés par une équipe cardiaque multidisciplinaire composée de cardiologues, de chirurgiens cardiaques et de médecins spécialistes de l’imagerie. Les résultats échocardiographiques du patient, sa pression pulmonaire et les fonctions de ses autres organes sont évalués ensemble.

Les principales étapes du processus d’évaluation sont les suivantes :

• Examen échocardiographique
• Analyse des fonctions du cœur droit
• Mesure de la pression pulmonaire
• Contrôle des fonctions rénales et hépatiques
• Calcul des scores de risque chirurgical
• Évaluation des maladies associées

Lorsque le patient est âgé, présente des maladies pulmonaires et que la chirurgie à cœur ouvert est jugée trop éprouvante, l’équipe cardiaque peut l’orienter vers des traitements interventionnels réalisés par l’aine. Chez le bon patient et au bon moment, ce processus décisionnel influence directement la réponse au traitement.

À quoi nos patients doivent-ils faire attention après le traitement fermé par TriClip ?

Le processus de récupération après l’intervention évolue généralement très rapidement. Même s’il est facile de reprendre la vie quotidienne après avoir quitté l’hôpital, il reste important de poursuivre certaines adaptations du mode de vie, car l’insuffisance cardiaque constitue un processus durable. Bien que l’intervention sur la valve apporte une correction mécanique, certaines responsabilités incombent aux patients afin de réduire la charge exercée sur le cœur.

Les éléments auxquels il convient de prêter attention après la sortie sont les suivants :

• Éviter de solliciter la région de l’aine
• Ne pas soulever de charges lourdes pendant les premiers jours
• Prendre régulièrement les médicaments recommandés
• Limiter la consommation de sel
• Surveiller la quantité quotidienne de liquide
• Commencer à marcher régulièrement
• Respecter les rendez-vous de contrôle

La limitation du sel dans l’alimentation est essentielle pour empêcher l’organisme de retenir à nouveau du liquide. Même si la fuite valvulaire diminue, la période de récupération du muscle cardiaque se poursuit. Ne pas interrompre brutalement le traitement médicamenteux recommandé par les médecins et ne pas négliger les contrôles échocardiographiques contribuent au processus de guérison.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.