TriClip (Nicht-chirurgische Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz)

TriClip ist ein fortschrittliches transkathetergestütztes Klappenreparaturverfahren, das bei schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz-Fällen eingesetzt wird, die nicht auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen, ohne den Brustkorb zu öffnen und nach dem „Clipping“-Prinzip arbeitet. Bei diesem minimalinvasiven Eingriff, bei dem über die Leiste die rechte Seite des Herzens erreicht wird, werden die Klappensegel, die sich nicht vollständig schließen, mithilfe eines speziellen Clips aneinander befestigt, wodurch der Rückfluss des Blutes mechanisch verhindert wird. Diese Behandlung, die insbesondere bei Hochrisikopatienten bevorzugt wird, die eine Operation am offenen Herzen nicht verkraften könnten, zielt darauf ab, Symptome wie Beinschwellungen, Bauchauftreibung und Atemnot, die sich infolge einer Rechtsherzinsuffizienz entwickeln, wirksam zu beseitigen, ohne das Herz anhalten zu müssen und bei verkürzter Erholungszeit.

Was ist Triclip (nichtoperative Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz)?

TriClip ist ein minimalinvasiver Eingriff, der die Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz mittels einer katheterbasierten Methode ermöglicht, ohne dass eine Operation am offenen Herzen erforderlich ist. Mit einem System, das über die Leistenvene vorgeschoben wird, werden die Klappensegel einander angenähert, um den Rückfluss zu verringern. Es wird insbesondere bei Patienten mit hohem Operationsrisiko bevorzugt. Der Eingriff wird unter echokardiographischer und fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt, und die Krankenhausaufenthaltsdauer ist in der Regel kurz.

Wie ist die Anatomie der Trikuspidalklappe aufgebaut und welche Aufgabe hat sie im Körper?

Um die Funktionsweise des Herzens zu verstehen, können wir es mit einem Haus mit vier Räumen vergleichen. Die Tür zwischen dem oberen und dem unteren Raum auf der rechten Seite dieses Hauses wird Trikuspidalklappe genannt. Diese Klappe ist eine Einbahn-Durchgangsstelle, die den Übergang des aus dem Körper gesammelten sauerstoffarmen Blutes vom rechten Vorhof in die rechte Herzkammer kontrolliert. Bei einem gesunden Menschen öffnet sich diese Klappe, wenn sich die rechte Herzkammer mit Blut füllt, und schließt sich fest, wenn sich die Kammer zusammenzieht und das Blut in die Lunge pumpt. Dieser Schließmechanismus ist von lebenswichtiger Bedeutung, denn er verhindert, dass das Blut in die Richtung zurückfließt, aus der es gekommen ist, also rückwärts.

Der Hauptgrund dafür, dass diese Klappe als „trikuspidal“ bezeichnet wird, liegt darin, dass sie aus drei Segeln besteht. Diese drei Segel, die als anterior (vorn), posterior (hinten) und septal (wandseitig) bezeichnet werden, sind mit feinen Bändern, die Fallschirmleinen ähneln, an den Muskeln in der Herzwand befestigt. Bei jedem Herzschlag bewegen sich diese Segel in perfekter Synchronisation. Diese Klappe ist eines der kritischsten Zahnräder des Kreislaufs, bei dem das Blut zur Lunge geschickt, mit Sauerstoff angereichert und anschließend wieder im Körper verteilt wird. Wird jedoch diese Klappenstruktur gestört oder kann sie sich nicht vollständig schließen, zieht dies eine Kette von Gesundheitsproblemen nach sich, die das gesamte Kreislaufsystem betreffen.

Warum entsteht eine Trikuspidalklappeninsuffizienz und wie beeinflusst sie das Herz?

Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz liegt vor, wenn sich die Klappensegel bei der Kontraktion des Herzens nicht berühren können und ein Spalt zwischen ihnen bestehen bleibt. Durch diesen Spalt fließt ein Teil des Blutes, das in die Lunge gelangen sollte, zurück in den rechten Vorhof. Dieser in der medizinischen Sprache als „Regurgitation“ bekannte Zustand führt auf der rechten Herzseite zu einem Druckanstieg und im Laufe der Zeit zu einer Erweiterung des Herzens.

Wenn wir die Ursachen dieser Erkrankung betrachten, sehen wir, dass das Problem in der Regel nicht von der Klappe selbst, sondern von anderen Bereichen des Herzens ausgeht. In einem sehr großen Teil der Fälle liegt das vor, was wir als „funktionell“ bezeichnen. Das heißt, die Klappensegel sind eigentlich intakt, aber der Rahmen, auf dem die Klappe sitzt (Annulus), hat sich erweitert. Erkrankungen der linken Herzklappen, Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz führen dazu, dass das Herz größer wird. Wenn das Herz größer wird, erweitert sich auch der Klappenrahmen, und die Segel reichen mit ihrer Länge nicht mehr aus, um diesen erweiterten Bereich zu schließen. Infolgedessen erreichen sich die „Türflügel“ nicht mehr, und in der Mitte entsteht eine dauerhaft offene Öffnung.

Daneben gibt es auch seltener auftretende Zustände, die als „primäre“ Ursachen bezeichnet werden. Dabei handelt es sich um Erkrankungen, die die Struktur der Klappe direkt beeinträchtigen. Beispielsweise können Herzschrittmacherkabel, die die Klappe verletzen, überstandene Herzinfektionen (Endokarditis), rheumatisches Fieber oder einige angeborene Anomalien zu einer Schädigung der Klappe führen. Unabhängig von der Ursache bleibt das Ergebnis gleich: Das Blut fließt in die falsche Richtung und das Flüssigkeitsgleichgewicht des Körpers gerät aus dem Gleichgewicht.

Zu den Zuständen, die eine Trikuspidalklappeninsuffizienz begünstigen, gehören:

• Linksherzinsuffizienz
• Mitralklappenerkrankungen
• Aortenklappenerkrankungen
• Vorhofflimmern
• Pulmonale Hypertonie
• Herzschrittmacherkabel
• Ebstein-Anomalie
• Rheumatische Herzerkrankung
• Karzinoid-Syndrom
• Endokarditis

Welche Symptome treten bei Patienten mit Trikuspidalklappeninsuffizienz auf?

Die Erkrankung beginnt in der Regel schleichend und kann lange Zeit symptomlos verlaufen. Wenn jedoch das Ausmaß der Undichtigkeit zunimmt und das rechte Herz zunehmend belastet wird, entwickelt sich allmählich das Bild einer „Rechtsherzinsuffizienz“, die durch Flüssigkeitsansammlungen im Körper gekennzeichnet ist. Die häufigsten Beschwerden der Patienten sind Schwellungen am Körper und ein anhaltendes Müdigkeitsgefühl. Da das Blut von der rechten Herzseite nicht ausreichend kräftig nach vorn gepumpt werden kann, beginnt es sich zurückzustauen. Dieser Rückstau zeigt sich zunächst unter dem Einfluss der Schwerkraft an den Füßen und Beinen.

Mit der Zeit kann diese Flüssigkeitsansammlung bis in die Bauchhöhle fortschreiten. Dass sich das Blut in den Gefäßen von Leber und Darm nicht entleeren kann, verursacht bei den Patienten starke Verdauungsstörungen, Blähungen und Appetitlosigkeit. Selbst wenn der Patient nur sehr wenig isst, verspürt er ein starkes Völlegefühl im Magen. Außerdem führt die Unfähigkeit des Herzens, genügend Blut zur Reinigung in die Lunge zu schicken, dazu, dass der Körper unter Sauerstoffmangel leidet und die Belastbarkeit abnimmt. Schon einfache Hausarbeiten oder ein kurzer Spaziergang können den Patienten außer Atem bringen.

Zu den häufig auftretenden Beschwerden bei Patienten gehören:

• Knöchelschwellung
• Ödeme an den Beinen
• Bauchschwellung
• Schnelle Ermüdung
• Schwäche
• Atemnot
• Hervortretende Halsvenen
• Verdauungsstörung
• Appetitlosigkeit
• Herzklopfen
• Häufiges nächtliches Wasserlassen

Was ist das TriClip-Gerät und wie funktioniert es technisch?

TriClip ist im Wesentlichen eine an die eigenständige und feinere Struktur der Trikuspidalklappe angepasste Form einer Technologie, deren Erfolg sich bereits bei der Behandlung der Mitralklappe bewährt hat. Um das Funktionsprinzip des Geräts zu verstehen, können wir einen einfachen Vergleich mit einer „Wäscheklammer“ oder „Büroklammer“ ziehen. Wenn ein Knopf an einem Hemd abgerissen ist und der Kragen ständig offensteht, schließt sich die Öffnung, wenn man die beiden Kragenseiten zusammenbringt und mit einer kleinen Klammer befestigt. Nach genau diesem Prinzip funktioniert TriClip.

Interventionelle Kardiologen platzieren dieses millimetergroße Gerät, das sie über die Blutbahn bis zum Herzen führen, an der Stelle der Klappe, an der die stärkste Undichtigkeit besteht. Die Arme des Geräts erfassen zwei undichte Segel (zum Beispiel das vordere und das wandseitige Segel) und bringen sie einander näher. Durch diesen Vorgang entstehen anstelle eines einzelnen großen Lecks nun zwei deutlich kleinere Öffnungen rechts und links des Clips. Diese neue Struktur erlaubt dem Blut weiterhin den Durchtritt in die Herzkammer, verhindert jedoch den Rückfluss weitgehend.

Da die Segel der Trikuspidalklappe sehr dünn und beweglich sind, ist es schwierig, sie gleichzeitig zu erfassen. Neue Systeme ermöglichen dank der Funktion des „unabhängigen Erfassens“, dass der Arzt zunächst ein Segel greift und fixiert und anschließend das andere Segel in der passenden Position hält. Diese Eigenschaft ist einer der wichtigsten Faktoren, die die Erfolgschancen und die Sicherheit des Eingriffs erhöhen.

Warum wird die TriClip-Methode benötigt, wenn es eine Operation am offenen Herzen gibt?

Die Trikuspidalklappe wurde in der Medizingeschichte lange Zeit als die „vergessene Klappe“ bezeichnet. Einer der Gründe dafür ist, dass Operationen am offenen Herzen, die ausschließlich für die Trikuspidalklappe durchgeführt werden, riskant sind. Die meisten Patienten gehören zur höheren Altersgruppe oder haben bereits andere Herzoperationen hinter sich. Außerdem kann bei einem Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion das Öffnen des Brustkorbs, das Anhalten des Herzens und der Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine den Genesungsprozess erheblich erschweren und ein lebensbedrohliches Risiko darstellen.

Die TriClip-Methode gehört zu der Kategorie, die wir als „minimalinvasiv“ bezeichnen, also zu den Verfahren, die die körperliche Integrität am wenigsten beeinträchtigen. Bei diesem Eingriff wird kein Skalpell verwendet, das Brustbein wird nicht durchtrennt und vor allem wird das Herz nicht angehalten. Der Eingriff wird durchgeführt, während das Herz des Patienten in seinem normalen Rhythmus weiterschlägt, indem über die Leistenvene eingegangen wird. Dieser Ansatz ist für Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko oder für solche, die als „nicht operabel“ gelten, zu einer neuen Hoffnung geworden. Die Patienten erhalten die Möglichkeit, ihre Klappenundichtigkeit durch einen ausschließlich über die Gefäße vorgenommenen Eingriff reparieren zu lassen, ohne das Trauma einer großen Operation erleben zu müssen.

Wer ist das ideale Patientenprofil für den TriClip-Eingriff?

Nicht jeder Patient mit einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist für diesen Eingriff geeignet. Um ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen, ist eine sorgfältige Patientenauswahl erforderlich. In der Regel wird diese Entscheidung für Patienten getroffen, die von einem „Heart Team“ (einem Gremium aus Kardiologen, Herzchirurgen und Bildgebungsspezialisten) beurteilt werden. Vorrangige Kandidaten sind Patienten, deren Beschwerden trotz medikamentöser Behandlung nicht zurückgehen, bei denen sich ständig Ödeme im Körper bilden und deren Lebensqualität eingeschränkt ist.

Die anatomische Eignung ist jedoch mindestens ebenso wichtig wie die klinische Situation. Ein zu großer Abstand zwischen den Klappensegeln, zu kurze Segel oder starke Verkalkungen an der Klappe können die Verankerung des Clips erschweren. Außerdem dürfen die Rechtsherzfunktionen des Patienten nicht vollständig erschöpft sein. Wenn der Muskel der rechten Herzkammer bereits so geschwächt ist, dass er sich gar nicht mehr zusammenziehen kann, bringt eine Reparatur der Klappe dem Patienten möglicherweise nicht den erwarteten Nutzen.

Die Kriterien für einen geeigneten Patienten sind:

• Hochgradige Klappenundichtigkeit
• Hohes Operationsrisiko
• Symptomatischer Zustand
• Resistenz gegenüber medikamentöser Behandlung
• Geeignete anatomische Struktur
• Erhaltene Rechtsherzfunktion
• Angemessene Lebenserwartung

Wie läuft die Vorbereitung vor dem Eingriff und der Bildgebungsprozess ab?

Die wichtigste Untersuchung vor der Entscheidung für einen TriClip-Eingriff ist der Herzultraschall, der über die Speiseröhre durchgeführt wird (transösophageale Echokardiographie – TEE). Obwohl die Trikuspidalklappe an der Vorderseite der Brustwand liegt, muss man sie von hinten, also über die Speiseröhre, betrachten, um ihre detaillierte Struktur zu erkennen. Während dieses Vorgangs erhält der Patient ein leichtes Beruhigungsmittel und die Ultraschallsonde wird geschluckt.

Mithilfe dieses Bildgebungsverfahrens wird eine dreidimensionale Karte der Klappe erstellt. Woher die Undichtigkeit stammt, wie beweglich die Segel sind und wo der Clip platziert werden soll, wird millimetergenau geplant. Manchmal kann in Fällen, in denen die Bildqualität unzureichend ist, auch eine spezielle Ultraschallsonde verwendet werden, die über die Leiste in das Herz eingebracht wird (ICE – intrakardiale Echokardiographie). Darüber hinaus werden umfassende Blutuntersuchungen durchgeführt, um den allgemeinen Gesundheitszustand sowie die Nieren- und Leberfunktionen des Patienten zu beurteilen.

Wie wird die TriClip-Prozedur Schritt für Schritt durchgeführt?

Der Eingriff wird in einem Angiographielabor unter vollständig sterilen Bedingungen durchgeführt. Im Hinblick auf den Patientenkomfort und die Präzision des Eingriffs wird in der Regel eine Vollnarkose bevorzugt, sodass der Patient während des gesamten Eingriffs schläft und keinerlei Schmerzen verspürt.

Der erste Schritt der Operation besteht darin, unter Ultraschallführung in die Vene in der rechten Leistenregion (Vena femoralis) einzutreten. Über eine dort platzierte kleine Schleuse wird der spezielle lenkbare Katheter, mit dem der Eingriff durchgeführt wird, zum Herzen vorgeschoben. Sobald die Spitze des Katheters den rechten Vorhof erreicht, wird das eigentliche Gerät (TriClip) unter Führung der Live-Bilder aus der Ultraschallsonde in der Speiseröhre über die Klappe gebracht. Diese Phase ähnelt der Landung eines Flugzeugs auf der Landebahn; der Arzt richtet das Gerät mithilfe des Steuerhebels genau senkrecht auf die undichte Stelle der Klappe aus.

Nachdem die Ausrichtung abgeschlossen ist, werden die Arme des Geräts geöffnet und in Richtung der rechten Herzkammer vorgeschoben. Wenn das Gerät anschließend langsam zurückgezogen wird, werden die Klappensegel mithilfe von Haltenadeln, den sogenannten „Grippern“, erfasst. Sobald sich der Arzt auf dem Ultraschallbild vergewissert hat, dass die Segel sicher gehalten werden, schließt er den Clip. In dieser Phase erfolgt sofort eine Kontrolle: Hat sich die Undichtigkeit verringert? Ist die Klappenfläche ausreichend? Wenn das Ergebnis zufriedenstellend ist, wird der Clip freigegeben und verbleibt dauerhaft an Ort und Stelle. Bei manchen „sturzflutartigen“ Undichtigkeiten reicht ein einzelner Clip möglicherweise nicht aus; in diesem Fall können in derselben Sitzung ein zweiter oder dritter Clip eingesetzt werden. Abschließend wird der Katheter aus dem Körper entfernt und der Eingriff durch eine kleine Naht an der Eintrittsstelle in der Leiste beendet.

Wie verläuft der Heilungsprozess und wann werden die Patienten entlassen?

Einer der deutlichsten Vorteile des TriClip-Eingriffs ist die sehr hohe Geschwindigkeit, mit der sich die Patienten erholen. Da der Brustkorb nicht geöffnet wird, gibt es keinen langen und schmerzhaften Prozess wie etwa die Knochenheilung. Die Patienten werden unmittelbar nach dem Eingriff aufgeweckt. In der Regel verbringen sie die erste Nacht vorsorglich auf der Intensivstation oder in einem speziellen Überwachungsraum.

4 bis 6 Stunden nach dem Eingriff darf der Patient, nachdem die Blutung in der Leistenregion kontrolliert wurde, aufstehen und gehen. Wenn bei den Kontrollen am nächsten Tag alles in Ordnung ist, kann der Patient entlassen und nach Hause geschickt werden. Nach der Rückkehr nach Hause sind die Patienten meist schon nach wenigen Tagen in der Lage, ihre alltäglichen Arbeiten selbst zu verrichten. Vorausgesetzt, sie heben nichts Schweres und belasten die Leistenregion nicht, können sie rasch in ihr normales Leben zurückkehren.

Welche Medikamente werden nach dem Eingriff verwendet und worauf sollte geachtet werden?

Da ein Fremdkörper (Clip) in den Körper eingebracht wird, ist die Einnahme von Blutverdünnern in der Zeit nach dem Eingriff von großer Bedeutung. Diese Medikamente sind erforderlich, um die Bildung von Blutgerinnseln auf dem Clip zu verhindern und sicherzustellen, dass der Prozess, bei dem das Gerät mit körpereigenem Gewebe überzogen und integriert wird (Endothelialisierung), sicher abgeschlossen wird. Wenn der Patient eine Herzrhythmusstörung hat und bereits Blutverdünner verwendet, wird in der Regel dasselbe Medikament weitergeführt. Bei Patienten ohne Rhythmusstörung werden für eine bestimmte Zeit (in der Regel 1–3 Monate) Aspirin und ähnliche gefäßschützende Medikamente verabreicht.

Außerdem sollten vorbeugende Maßnahmen gegen das Infektionsrisiko ergriffen werden, die als „Endokarditisprophylaxe“ bezeichnet werden. Wenn innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Eingriff eine Zahnextraktion oder ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden soll, muss unbedingt vorher ein prophylaktisches Antibiotikum verwendet werden. Für den langfristigen Erfolg der Behandlung ist es entscheidend, dass die Patienten weiterhin eine salzarme Diät einhalten, ihr Gewicht täglich kontrollieren und die von ihren Ärzten empfohlenen Dosierungen der harntreibenden Medikamente befolgen.

Nach dem Eingriff ist auf Folgendes zu achten:

• Regelmäßige Medikamenteneinnahme
• Salzrestriktion
• Tägliche Gewichtskontrolle
• Wundpflege
• Zahnhygiene
• Regelmäßiges Gehen
• Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme (unter ärztlicher Kontrolle)

Was sagen uns die TRILUMINATE-Studie und die klinischen Ergebnisse?

Die Wirksamkeit des TriClip-Systems wurde durch eine umfassende wissenschaftliche Studie mit dem Namen TRILUMINATE nachgewiesen, die weltweit großes Aufsehen erregt hat. Diese Studie verglich Patienten, die nur medikamentös behandelt wurden, mit Patienten, bei denen TriClip angewendet wurde. Die Ergebnisse sind äußerst beeindruckend. Bei den mit TriClip behandelten Patienten wurde im Vergleich zur medikamentösen Gruppe eine deutlich stärkere Verbesserung der Lebensqualität beobachtet.

Den Studiendaten zufolge wurde die Klappenundichtigkeit ein Jahr nach dem Eingriff bei 87 % der Patienten auf ein „mittleres“ oder leichteres Niveau reduziert. Dieser Anteil lag in der Gruppe, die nur medikamentös behandelt wurde, bei etwa 5 %. Noch wichtiger ist, dass eine deutliche Verringerung der Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz erreicht wurde. Die Patienten berichten, dass sie leichter atmen, längere Strecken gehen und in ihr soziales Leben zurückkehren können. Diese Ergebnisse zeigen, dass TriClip nicht nur eine kosmetische Korrektur ist, sondern konkrete Vorteile bietet, die das Leben des Patienten direkt berühren.

Welche möglichen Komplikationen und Risiken gibt es?

Wie bei jedem medizinischen Eingriff bestehen auch beim TriClip-Verfahren gewisse Risiken, diese sind jedoch im Vergleich zur offenen Chirurgie recht gering. Das am häufigsten auftretende Problem ist eine Blutung oder ein Bluterguss in dem Gefäß an der Leiste, das als Zugangsstelle dient. Dieser Zustand lässt sich in der Regel mit einfachen Druckmethoden oder kleinen Eingriffen beheben.

Zu den selteneren technischen Komplikationen gehört der Zustand, der als „Single Leaflet Device Attachment“ (SLDA) bezeichnet wird. Dabei löst der Clip eines der Segel, das er erfasst hat, wieder los. In einem solchen Fall wird die Stabilisierung der Klappe in der Regel durch das Einsetzen eines zweiten Clips erreicht. Ein weiteres Risiko besteht darin, beim Versuch der Reparatur durch zu starkes Zusammenpressen eine Verengung der Klappe zu verursachen. Da während des Eingriffs jedoch kontinuierlich Druckmessungen vorgenommen werden, wurde dieses Risiko auf ein Minimum reduziert. Sehr selten können auch Situationen wie ein Verrutschen des Geräts oder eine Gefäßverletzung auftreten. In erfahrenen Händen und in gut ausgestatteten Zentren liegt die Erfolgsrate dieses Verfahrens jedoch bei über 95 %.

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