Was ist Aortenklappeninsuffizienz? Symptome und Behandlung

Aortenklappeninsuffizienz ist das Zurücksickern von Blut in die linke Herzkammer, weil die Aortenklappe, das Hauptausgangstor des Herzens, nicht vollständig schließen kann. Dieser Zustand führt dazu, dass das Herz bei jedem Schlag mehr Anstrengung aufbringen muss und sich mit der Zeit strukturell vergrößert. Zu den häufigsten Symptomen gehören schnelle Ermüdung, Atemnot und das Gefühl kräftiger Herzschläge. Die Behandlungsmethoden umfassen je nach Schweregrad der Erkrankung regelmäßige medikamentöse Kontrollen, chirurgische Eingriffe oder innovative interventionelle Techniken wie TAVI, die über die Leiste durchgeführt werden. Um das Risiko einer Herzinsuffizienz zu verhindern, müssen das Ausmaß dieser Undichtigkeit und die dadurch entstehende Belastung des Herzens engmaschig überwacht werden.

Wo im Herzen tritt eine Aortenklappeninsuffizienz auf und wie funktioniert der normale Ablauf?

Wir können uns die innere Struktur unseres Herzens wie ein komplexes, aber perfekt funktionierendes Leitungssystem vorstellen. Das Hauptausgangstor dieses Systems, das dem höchsten Druck ausgesetzt ist und am meisten arbeitet, ist die Aortenklappe. Anatomisch betrachtet befindet sich diese Klappe genau an der Verbindungsstelle zwischen der muskulären Kammer des Herzens, der linken Herzkammer, und der Aorta, die sauerstoffreiches, sauberes Blut in den gesamten Körper transportiert. Bei einem gesunden Erwachsenen beträgt die Öffnungsfläche dieses Übergangs ungefähr drei bis vier Quadratzentimeter.

Unter normalen Bedingungen besteht die Aortenklappe aus drei dünnen, sehr flexiblen und widerstandsfähigen Segeln. Diese Segel bewegen sich wie ein einseitig arbeitendes Ventil. Wenn sich das Herz zusammenzieht, also das Blut mit großer Kraft auswirft, öffnet sich diese Klappe vollständig und sorgt dafür, dass sich das saubere Blut rasch im Körper verteilt. Wenn das Herz seine Kontraktion beendet und in die Phase der Entspannung und erneuten Blutfüllung übergeht, schließen sich diese drei Segel innerhalb von Sekunden perfekt ineinander. Durch diesen Schließvorgang wird vollständig verhindert, dass das gerade ausgeworfene Hochdruckblut wieder in das Herz zurückkehrt. Direkt oberhalb dieser Klappe befinden sich außerdem die Öffnungen der Koronararterien, die den Herzmuskel selbst versorgen und für sein Überleben unverzichtbar sind. Daher ist die gesunde Funktion dieser Klappe nicht nur für den Körper, sondern auch für die Selbstversorgung des Herzens von entscheidender Bedeutung.

Wie wird der Arbeitsmechanismus unseres Herzens bei einer Aortenklappeninsuffizienz gestört?

Bei einer Aortenklappeninsuffizienz können die flexiblen Segel, die sich in der Entspannungsphase des Herzens eigentlich perfekt schließen müssten, nicht vollständig zusammenkommen, und es bleibt eine Öffnung dazwischen. Man kann sich dies wie einen Wasserhahn mit einer abgenutzten Dichtung vorstellen, der ständig Wasser verliert, oder wie eine Tür, die nicht vollständig schließt. Während das Herz einerseits versucht, sich mit neuem und frischem Blut aus der Lunge zu füllen, beginnt es andererseits aufgrund dieser Öffnung in der Klappe auch mit Blut gefüllt zu werden, das aus der Aorta zurücksickert.

Dieser mechanische Fehler verursacht in der linken Herzkammer eine außergewöhnliche Volumen- und Druckbelastung. Dieses zurückfließende Blut kann durch eine physische Schädigung der Klappensegel selbst entstehen oder dadurch, dass sich die Basis der Aorta, auf der die Klappe sitzt, erweitert und die Segel voneinander entfernt. Infolgedessen muss das Herz deutlich kräftiger und mehr als normal arbeiten, um die Netto-Blutmenge, die der Körper benötigt, zu den Organen zu transportieren. Es versucht, sowohl das Blut, das es normalerweise pumpen muss, als auch dieses zusätzlich zurückfließende Blut jede Sekunde, jede Minute und jeden Tag immer wieder auszuwerfen. Diese unaufhörliche Anstrengung führt mit der Zeit zu strukturellen Veränderungen des Herzmuskels.

Entsteht eine Aortenklappeninsuffizienz plötzlich oder entwickelt sie sich über viele Jahre?

Die Reaktion des Herzens auf diese schwere Belastung und Undichtigkeit wird auf zwei unterschiedliche Arten betrachtet, je nachdem, ob die Insuffizienz plötzlich entsteht oder sich über Jahre hinweg Millimeter für Millimeter verstärkt. Die Folgen dieser beiden Situationen unterscheiden sich vollständig voneinander.

Bei plötzlich auftretenden Zuständen, etwa wenn eine schwere Infektion an der Klappe entsteht oder ein plötzlicher Riss in der Aorta auftritt, wird das Herz von dieser Undichtigkeit völlig unvorbereitet getroffen. Der Herzmuskel hat absolut keine Zeit, sich zu erweitern, zu dehnen und dieses enorme zusätzliche Blutvolumen zu tolerieren. Die große Menge zurückfließenden Blutes erhöht den Druck im Herzen innerhalb von Minuten dramatisch. Dieser hohe Druck wirkt sich schnell rückwärts aus, also auf die Lunge, und führt dazu, dass sich die Luftbläschen der Lunge mit Flüssigkeit füllen. Dieses Krankheitsbild ist ein sehr gefährlicher Zustand, bei dem der Körper unter Sauerstoffmangel leidet und der eine intensivmedizinische Notfallversorgung sowie sehr schnelle Intervention erfordert.

Das am häufigsten auftretende Szenario ist jedoch der chronische Verlauf, bei dem sich die Undichtigkeit über Jahre langsam entwickelt. In diesem Prozess nimmt die Leckage von Monat zu Monat nur sehr leicht zu. Das Herz zeigt einen wirklich erstaunlichen Anpassungsmechanismus, um diese zusätzliche Last tragen zu können. Die Herzmuskelzellen formen sich neu, und das innere Volumen des Herzens erweitert sich langsam. Das Herz dehnt sich wie ein elastischer Gummi, speichert mehr Blut und kontrahiert kräftiger, um die Bedürfnisse unseres Körpers weiterhin vollständig zu erfüllen. Doch diese Fähigkeit zur Dehnung und Vergrößerung hat eine biologische Grenze. Wenn der Durchmesser des Herzens bestimmte Grenzen überschreitet, erreicht die Spannung in den Muskelwänden ein unerträgliches Ausmaß. Die Herzmuskelfasern ermüden schließlich, verlieren ihre Elastizität unwiederbringlich und werden durch funktionsloses Narbengewebe ersetzt. Genau in diesem Stadium beginnt die Kontraktionskraft des Herzens zu erschöpfen, und der Prozess der Herzinsuffizienz steht kurz davor zu beginnen.

Welche Grunderkrankungen begünstigen die Entstehung einer Aortenklappeninsuffizienz?

Die Faktoren, die dazu führen, dass die Aortenklappe nicht vollständig schließen kann, sind sehr vielfältig. Bei der Betrachtung dieser Faktoren ist es notwendig, Erkrankungen, die das Klappengewebe selbst schädigen, getrennt von Erkrankungen zu bewerten, die den Rahmen um die Klappe herum verändern und dadurch die Klappe funktionslos machen.

Eine in der Bevölkerung häufige Situation sind angeborene strukturelle Unterschiede. Eine Klappe, die normalerweise drei Segel haben sollte, kann aufgrund einer Entwicklungsbesonderheit im Mutterleib mit zwei Segeln angelegt sein. Diese zweiflügelige Struktur erzeugt über Jahre hinweg Ungleichgewichte und Wirbel im Blutfluss und führt dazu, dass die Klappe frühzeitig altert und verschleißt. Eine weitere wichtige Ursache ist rheumatisches Fieber, das in der Kindheit durchgemacht wurde. Wenn der Körper während der Bekämpfung einer Infektion irrtümlich die Herzklappen angreift, verdicken sich die Segel, schrumpfen und verlieren ihre Beweglichkeit. Außerdem zählen Bakterien, die über das Blut zum Herzen gelangen und sich auf der Klappe ansiedeln und das Gewebe zerstören, sowie altersbedingte Verkalkungen, durch die das Gewebe seine Elastizität verliert, zu den wichtigen Ursachen. Einige genetische Bindegewebserkrankungen oder unkontrollierter Bluthochdruck erweitern den Durchmesser der Aorta; je weiter sich das Gefäß ausdehnt, desto weniger können die Klappensegel in der Mitte zusammentreffen und schließen.

Die wichtigsten Faktoren, die diese Erkrankung verursachen, sind:

• Angeborene strukturelle Störungen
• Vorgeschichte mit rheumatischem Fieber
• Entzündungen der Herzklappen
• Altersbedingte Verkalkungen
• Strukturelle Erweiterungen der Aorta
• Genetische Bindegewebsschwächen

Welche Symptome spüren Menschen mit Aortenklappeninsuffizienz im Alltag?

Die Aortenklappeninsuffizienz ist ihrer Natur nach eine sehr heimtückisch fortschreitende Erkrankung. Dank der hervorragenden Dehnungs- und Anpassungsfähigkeit des Herzens können viele Menschen über Jahrzehnte hinweg weiterleben, ohne deutliche Beschwerden zu verspüren. Wenn jedoch körperliche Symptome auftreten, ist dies meist ein sehr klares und ernst zu nehmendes Warnsignal dafür, dass die Belastungsgrenze des Herzens erreicht ist.

Das erste wahrgenommene Symptom ist meist Atemnot bei körperlicher Anstrengung. Dieses Engegefühl, das anfangs nur beim Bergaufgehen oder Treppensteigen auftritt, kann sich im Laufe der Monate auch beim Gehen auf ebener Strecke und sogar beim Sitzen im Sessel zeigen. Da das Herz jedes Mal ein sehr großes Blutvolumen pumpen muss, werden die Schläge sehr kräftig und erschütternd. Patienten können besonders nachts, wenn sie in einem stillen Zimmer im Bett liegen, spüren, dass ihre Herzschläge den ganzen Körper erschüttern. Außerdem können drückende Schmerzen im Brustkorb auftreten, weil die Gefäße, die den Herzmuskel selbst versorgen, nicht ausreichend Blut erhalten und der stark arbeitende Muskel einen erhöhten Sauerstoffbedarf hat. Der Rückgang der effektiven Blutmenge, die in die Körpergewebe gelangt, verursacht chronische Müdigkeit. In fortgeschrittenen Stadien kann eine vorübergehend unzureichende Durchblutung des Gehirns den Boden für plötzliche Ohnmachtsanfälle bereiten.

Die wichtigsten Symptome, die mit dem Fortschreiten der Erkrankung auftreten, sind:

• Durch Belastung ausgelöste Atemnot
• Starkes Herzklopfen
• Druckgefühl im Brustkorb
• Unerklärliche Müdigkeit
• Plötzliche Ohnmachtsanfälle
• Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit
• Erschütternde Herzschläge, die im Liegen zunehmen

Welche Methoden werden verwendet, um eine Aortenklappeninsuffizienz zu diagnostizieren und ihren Schweregrad zu verstehen?

Die Beschwerden einer Person anzuhören oder beim Abhören des Brustkorbs das typische Geräusch der Undichtigkeit, also ein Herzgeräusch, zu erkennen, reicht aus, um den Verdacht auf diese Erkrankung zu wecken, ist jedoch keinesfalls ausreichend, um einen endgültigen Behandlungsplan zu erstellen. Um den durch die Erkrankung verursachten Schaden am Herzen mit millimetergenauen Berechnungen in Zahlenwerte umzuwandeln und den genauen Zeitpunkt der Intervention festzulegen, kommen moderne, hochentwickelte Bildgebungstechnologien zum Einsatz.

Die Echokardiografie, mit der wir durch Ultraschallwellen lebendige und bewegte Bilder des Herzens erhalten, ist das Herzstück der Diagnose. Mit dieser Methode werden die Struktur der Klappe, die Geschwindigkeit und Richtung des Blutlecks sowie die dadurch verursachte Vergrößerung des Herzens eindeutig gemessen. Die Menge der Undichtigkeit, der Durchmesser der Öffnung und das Volumen des zurückfließenden Blutes werden detailliert berechnet. Wenn Ultraschall aus bestimmten körperlichen Gründen keine ausreichende Klarheit liefert, wird die kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) eingesetzt, die empfindlichste Methode zur Messung der Undichtigkeit. Die MRT misst nicht nur die Blutmenge, sondern erkennt auch auf zellulärer Ebene, ob im Herzmuskel bereits unumkehrbares Narbengewebe begonnen hat. Wenn ein Eingriff an der Klappe geplant ist, wird die Computertomografie zur dreidimensionalen Kartierung genutzt.

Die Bildgebungsverfahren, die vor interventionellen Eingriffen und in der Diagnosephase verwendet werden, sind:

• Transthorakale Echokardiografie
• Transösophageale Echokardiografie
• Kardiale Magnetresonanztomografie
• Mehrschicht-Computertomografie
• Belastungstest

Kann eine medikamentöse Behandlung bei Aortenklappeninsuffizienz die Erkrankung vollständig heilen?

Einer der häufigsten Irrtümer zu diesem Thema ist die Annahme, Medikamente könnten die Klappe wieder in ihren früheren Zustand versetzen. Aortenklappeninsuffizienz ist im Kern eine anatomische, physische und mechanische Störung. Deshalb kann kein Medikament der Welt ein gerissenes, erweitertes, verkalktes oder genetisch fehlerhaft strukturiertes Klappengewebe wieder in seine frühere glatte Form zurückbringen oder dafür sorgen, dass es ohne Undichtigkeit schließt.

In Stadien, in denen die Erkrankung noch leicht oder mittelgradig ist und die betroffene Person keine Beschwerden hat, sind medizinische Nachsorge und medikamentöse Behandlung jedoch äußerst wichtig. Das Hauptziel besteht dabei nicht darin, die beschädigte Klappe zu reparieren, sondern die Arbeitsbelastung des Herzens zu verringern. Durch gefäßerweiternde Medikamente wird der Widerstand reduziert, dem das Herz beim Vorwärtspumpen des Blutes begegnet. Wenn der Widerstand sinkt, fließt das Blut viel leichter nach vorne, und dadurch nimmt der Druck des in das Herz zurückfließenden Blutes teilweise ab. Medikamente sind ein sehr wertvoller und unterstützender Ansatz, der Zeit gewinnt, indem er die Ermüdung des Herzens verzögert.

Die wichtigsten Medikamentengruppen, die in dieser Beobachtungs- und Nachsorgephase verschrieben werden, sind:

• Blutdrucksenkende Wirkstoffe
• Entwässernde Behandlungen
• Herzrhythmusregulierende Medikamente
• Blutverdünner

Wie werden die Entscheidung für eine Operation und der richtige Zeitpunkt bei Aortenklappeninsuffizienz festgelegt?

Die Entscheidung über den Zeitpunkt ist zweifellos das feinste und sensibelste Gleichgewicht im Management von Klappenerkrankungen. Zu früh einzugreifen bedeutet, den Patienten möglicherweise frühzeitig den Risiken eines Eingriffs auszusetzen, der über Jahre hinweg vielleicht gar nicht notwendig wäre. Zu spät zu kommen ist jedoch deutlich gefährlicher; denn wenn im Herzen ein irreversibler Muskelschaden entstanden ist, kann sich die Herzinsuffizienz des Patienten selbst dann nicht mehr bessern, wenn die Klappe erfolgreich ersetzt wird.

Bei der Herstellung dieses Gleichgewichts liefern uns medizinische Daten eine sehr klare Roadmap. Wenn der Patient eine schwere Klappeninsuffizienz hat und damit zusammen körperliche Beschwerden wie Atemnot oder Brustschmerzen begonnen haben, wird ohne Zeitverlust die Entscheidung zur Operation getroffen. Die Gruppe, die besonders aufmerksam verfolgt werden muss, sind Patienten, die keinerlei Beschwerden haben und sich völlig gesund fühlen. Wenn bei diesen Personen die Kontraktionskraft des Herzens unter einen bestimmten Prozentsatz fällt oder der Durchmesser des Herzens in der Entspannungsphase kritische Millimetergrenzen überschreitet, wartet man nicht darauf, dass Beschwerden beginnen, sondern plant sofort eine Intervention, um das Herz zu schützen.

Welche Option ist der nichtoperative Klappenersatz (TAVI) bei der Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz?

Bis vor kurzer Zeit war die einzige Lösung für Herzklappenerkrankungen eine offene Herzoperation, bei der das Brustbein durchtrennt geöffnet und das Herz während der Operation vollständig stillgelegt wurde. Bei jungen Menschen ohne Begleiterkrankungen wird diese Methode weiterhin erfolgreich angewendet; bei älteren Personen oder Menschen mit Lungenerkrankungen oder Nierenproblemen barg eine so große Operation jedoch sehr ernste lebensbedrohliche Risiken.

An dem Punkt, den die interventionelle Medizin heute erreicht hat, bietet die Methode TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) in solchen Risikosituationen eine einzigartige Alternative. Dieser Eingriff wird ohne Vollnarkose, tiefe Schnitte und Stilllegung des Herzens durchgeführt. Häufig wird über eine sehr kleine Nadelöffnung in der Leistenarterie eingegangen, und mithilfe dünner Röhrchen wird eine neue biologische Klappe in die alte defekte Klappe eingesetzt. Die neue Klappe wird auf einem speziellen Drahtgerüst wie ein geschlossener Schirm bis zum Herzen gebracht und öffnet sich an der richtigen Stelle, drückt die alte Klappe zur Gefäßwand und beginnt sofort ihre Aufgabe zu erfüllen.

Die Vorteile dieser Methode im Vergleich zu traditionellen offenen Herzoperationen sind:

• Keine Durchtrennung des Brustkorbs
• Kein Stilllegen des Herzens erforderlich
• Durchführung des Eingriffs unter Sedierung möglich
• Kurze Krankenhausaufenthaltsdauer
• Schnelle Rückkehr zu Alltagsaktivitäten
• Kein Risiko einer Infektion an einer großen Schnittstelle

Welche besonderen Schwierigkeiten hat die TAVI-Methode bei reiner Aortenklappeninsuffizienz?

Die Technologie des nichtoperativen Klappenersatzes wurde ursprünglich für Erkrankungen entwickelt, bei denen die Klappen steinhart verkalkt waren. Eine verkalkte Klappe bot der neu eingesetzten Klappe mit Stahlgerüst einen sehr harten und stabilen Untergrund, an dem sie sich gewissermaßen wie ein Anker an Felsen festhalten konnte.

Bei „reinen Insuffizienzfällen“, bei denen nur eine Undichtigkeit besteht und keine Verkalkung vorliegt, sind die Klappensegel jedoch meist sehr weich und kalkfrei. Wenn auf diesem weichen Gewebe von innen eine neue Klappe geöffnet wird, besteht das Risiko, dass die neue Klappe in das Herz oder in das Gefäß verrutscht, da es keinen harten Punkt gibt, an dem sie sich festhalten kann. Wegen dieser technischen Schwierigkeit konnte diese Methode früher bei Patienten mit reiner Insuffizienz nicht angewendet werden. Heute kann dieser Eingriff dank neuer Klappentechnologien, die speziell entwickelte Halteklammern und Vorsprünge besitzen, bei Patienten mit geeigneter Anatomie sicher durchgeführt werden. Außerdem können Undichtigkeiten an den Rändern von bereits eingesetzten Klappen, ohne den Patienten erneut zu operieren, mit speziellen Verschlussstopfen über den Gefäßweg geschlossen werden.

Wie sollten Erholung und Alltag nach einer Intervention bei Aortenklappeninsuffizienz aussehen?

Ein erfolgreicher Eingriff endet nicht nur mit dem Einsetzen der neuen Klappe; die langfristige Erhaltung der Lebensqualität des Patienten hängt von der Sorgfalt im Prozess nach der Entlassung ab. Der kritischste Punkt nach dem Eingriff ist, die Bildung von Blutgerinnseln auf der neu eingesetzten Klappe zu verhindern. Zu diesem Zweck müssen blutverdünnende Medikamente für eine bestimmte Zeit sehr regelmäßig eingenommen werden. Dieser Schutz wird fortgesetzt, bis sich die Klappe vollständig mit dem Körpergewebe verbunden hat.

Ein weiteres lebenswichtiges Thema ist der Infektionsschutz. Jeder Mensch, der eine künstliche oder biologische neue Klappe im Körper trägt, kann gegenüber Bakterien, die in den Blutkreislauf gelangen, anfällig sein. Deshalb muss vor einfachen Eingriffen wie Zahnextraktionen, Wurzelkanalbehandlungen oder kleinen chirurgischen Eingriffen unbedingt ein schützendes Antibiotikum eingenommen werden. Es wird erwartet, dass Patienten rasch in ihren Alltag zurückkehren; herzfreundliche Ernährung und ein bewegter Lebensstil, der das Herz nicht überlastet, beschleunigen dabei jedoch die Genesung.

Die grundlegenden Regeln, die Patienten nach der Entlassung beachten sollten, sind:

• Regelmäßige ärztliche Kontrollen
• Vollständige Einnahme der blutverdünnenden Medikamente
• Einnahme schützender Antibiotika vor Zahnbehandlungen
• Einschränkung des Natriumkonsums
• Vermeidung sehr schwerer Lasten
• Routinen mit Spaziergängen in leichtem Tempo
• Bei fieberhaften Infektionen sofortige ärztliche Vorstellung

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez ist eine der führenden Persönlichkeiten im Bereich der Kardiologie in der Türkei. Sie wurde am 24. Januar 1974 in Tekirdağ geboren. Nach Abschluss ihres Studiums an der Medizinischen Fakultät Cerrahpaşa der Universität Istanbul entschied sie sich für die Kardiologie als Fachgebiet und absolvierte ihre Facharztausbildung am Kardiologischen Institut derselben Universität. Im Jahr 2015 wurde sie von der Universität beauftragt, die Kardiologieklinik und das Angiographie-Labor des Şişli Etfal Krankenhauses zu gründen. Kadriye Kılıçkesmez, die 2017 zur Professorin ernannt wurde, gründete im Jahr 2020 die Kardiologieklinik und das Angiographie-Labor des Prof. Dr. Cemil Taşçı Krankenhauses und stellte sicher, dass die Klinik zu einer Ausbildungsklinik wurde.