È Possibile Sottoporsi a un Intervento Cardiaco Due o Tre Volte? Si Possono Preferire i Trattamenti Non Chirurgici?

È possibile sottoporsi a un secondo o a un terzo intervento chirurgico al cuore dal punto di vista medico e tecnico; tuttavia, a causa dell’aumento dei rischi chirurgici, oggi vengono privilegiati principalmente i metodi non chirurgici. Con il passare degli anni dal primo intervento a cuore aperto, possono comparire nuovi problemi alle valvole cardiache o ai vasi sanguigni. L’età avanzata e le modifiche dei tessuti lasciate dai precedenti interventi nella cavità toracica aumentano in modo significativo i rischi di una nuova chirurgia a cuore aperto. Quando è necessario intervenire nuovamente sul cuore, le procedure cardiache non chirurgiche eseguite senza aprire il torace e avanzando attraverso l’arteria femorale rappresentano una valida opzione. Questi moderni approcci riducono notevolmente l’affaticamento fisico e accelerano in modo significativo il processo di recupero.

È possibile sottoporsi a un secondo o a un terzo intervento chirurgico al cuore?

Dal punto di vista medico, è tecnicamente possibile riaprire il torace di un paziente negli anni successivi per intervenire nuovamente sul cuore. Con l’aumento dell’aspettativa di vita, anche gli sforzi per preservare la salute cardiovascolare si estendono su un periodo più lungo. Ad esempio, è normale che una persona sottoposta a bypass coronarico intorno ai cinquant’anni per un’ostruzione delle arterie sviluppi segni di deterioramento delle valvole cardiache una volta raggiunti i settant’anni. I tessuti, proprio come i componenti di una macchina, possono usurarsi nel corso degli anni e avere bisogno di supporto.

A questo punto, ciò su cui si concentrano gli specialisti non è tanto la fattibilità tecnica dell’intervento, quanto la capacità dell’organismo del paziente di affrontare con sicurezza un secondo o un terzo intervento maggiore. L’avanzare dell’età rallenta naturalmente la capacità dei tessuti di rigenerarsi. La memoria cellulare e le modifiche anatomiche sviluppatesi dopo il primo intervento rendono ogni successiva operazione più delicata. In teoria gli interventi possono essere ripetuti; tuttavia, nella decisione è fondamentale dare priorità alla condizione fisiologica generale del paziente, alle riserve funzionali degli organi e alla qualità della vita quotidiana. Dopo aver ottenuto un quadro dettagliato e completo dello stato di salute, vengono adottate le decisioni più sicure.

Quali fattori aumentano i rischi degli interventi cardiaci ripetuti?

Con l’avanzare dell’età si verifica una naturale riduzione della capacità dell’organismo di affrontare condizioni fisiche impegnative. Un paziente operato in giovane età, quando le riserve degli organi erano al massimo delle loro capacità, potrebbe non mostrare la stessa rapidità di recupero quindici o venti anni dopo. Per prevedere la risposta dell’organismo a un secondo intervento è necessario valutare attentamente e contemporaneamente numerosi sistemi corporei. Non è importante soltanto la condizione del cuore, ma anche il funzionamento di altri organi vitali come reni, fegato e polmoni.

Alcuni dei principali fattori che determinano il profilo di rischio sono:

• Età avanzata
• Ridotta funzionalità renale
• Ridotta capacità polmonare
• Aterosclerosi sistemica
• Precedenti interventi chirurgici toracici

Quando questi fattori si combinano, il carico metabolico di un intervento chirurgico tradizionale aumenta considerevolmente. I reni possono avere difficoltà a eliminare dall’organismo i farmaci e gli anestetici utilizzati durante l’operazione. Allo stesso modo, il recupero dei polmoni dopo l’intervento può richiedere più tempo rispetto a quello di una persona giovane. Tutte queste variabili rendono necessario ricercare opzioni terapeutiche alternative che affatichino meno il paziente e consentano un recupero più rapido.

Perché l’apertura del torace diventa più difficile durante un secondo intervento al cuore?

Durante il processo di guarigione successivo a qualsiasi intervento chirurgico, il nostro organismo produce particolari tessuti cicatriziali per proteggersi. Prima del primo intervento a cuore aperto, la regione del pericardio presenta una struttura liscia e ben definita; durante la naturale guarigione successiva all’intervento, in questo spazio si sviluppano invece tessuti fibrosi densi, rigidi e aderenti. Il cuore finisce per aderire saldamente alla superficie posteriore della parete toracica. Sebbene queste aderenze rappresentino una normale fase della guarigione e non provochino alcun problema nella vita quotidiana, rendono molto più complesso un secondo intervento.

Quando è necessario riaprire lo sterno per un secondo intervento, l’aorta, il ventricolo destro e gli innesti di bypass posizionati con cura durante la precedente operazione, che possono aderire direttamente dietro lo sterno, richiedono estrema attenzione. Il lavoro dell’équipe chirurgica nel separare millimetro dopo millimetro queste aderenze per raggiungere il cuore è lungo e complesso. Esiste sempre il rischio di danneggiare i vasi utilizzati nel precedente intervento e suturati al cuore. Questa complessità anatomica può prolungare la durata dell’intervento e aumentare significativamente il rischio di sanguinamento intraoperatorio.

In che modo un nuovo collegamento alla macchina cuore-polmone influisce sul decorso del secondo intervento al cuore?

Nella maggior parte degli interventi a cuore aperto è necessario arrestare temporaneamente il cuore e affidare la circolazione e la respirazione del paziente a una macchina cuore-polmone per consentire un intervento sicuro. Sebbene questo dispositivo sia fondamentale durante l’operazione, rappresenta anche una fonte di notevole stress fisico a livello cellulare. La circolazione extracorporea attiva una risposta difensiva generale dell’organismo, provocando una reazione infiammatoria sistemica. Durante il passaggio attraverso tubi di plastica e metallo, le cellule del sangue subiscono un certo grado di affaticamento strutturale.

Per un paziente anziano che ha già affrontato un intervento molti anni prima, essere nuovamente sottoposto alla circolazione extracorporea può avere un impatto particolarmente gravoso sugli organi. Dopo un periodo prolungato di circolazione artificiale, il ritorno ai normali ritmi fisiologici richiede tempo. I reni possono rallentare temporaneamente la loro funzione filtrante e possono verificarsi alterazioni transitorie del sistema nervoso. Questa nuova esposizione a un intenso stress cellulare può rendere più difficoltoso il risveglio postoperatorio, prolungare la permanenza in terapia intensiva e ritardare la rimozione della ventilazione meccanica. Gran parte dell’energia del paziente viene impiegata per recuperare da questo affaticamento generale piuttosto che per la normale guarigione.

In quali situazioni vengono preferiti i metodi non chirurgici al posto dell’intervento a cuore aperto?

Quando si ritiene che l’organismo del paziente non possa affrontare un secondo intervento a cuore aperto oppure quando i sistemi internazionali di valutazione del rischio indicano un elevato pericolo chirurgico, vengono prese in considerazione terapie alternative. Queste procedure, eseguite mediante sottili, lunghi e flessibili cateteri, consentono di raggiungere direttamente il cuore attraverso l’arteria femorale senza praticare grandi incisioni sul torace. Se l’anatomia del paziente lo consente, l’obiettivo è risolvere il problema senza incidere lo sterno.

Alcune delle situazioni in cui questi metodi vengono valutati sono:

• Punteggi di rischio chirurgico elevati
• Presenza di molteplici malattie croniche
• Gravi patologie respiratorie
• Fragilità dei tessuti
• Età avanzata

In queste circostanze, l’obiettivo principale è proteggere il paziente da un importante trauma fisico e da un lungo periodo di immobilizzazione. L’assenza della necessità di collegarsi alla macchina cuore-polmone e la possibilità di completare la procedura, nella maggior parte dei casi, con soli farmaci sedativi anziché con anestesia generale, consentono il trattamento senza sovraccaricare il sistema immunitario. Di conseguenza, il recupero fisico e psicologico del paziente risulta sensibilmente più rapido.

Come viene eseguita la sostituzione della valvola aortica con il metodo non chirurgico noto come TAVI?

Con l’avanzare dell’età, la valvola aortica, che rappresenta la principale porta attraverso cui il cuore pompa il sangue ossigenato verso tutto l’organismo, tende progressivamente a ispessirsi e calcificarsi. Questo fenomeno ostacola la normale apertura e chiusura della valvola, aumentando progressivamente il lavoro del cuore. Nei pazienti per i quali la chirurgia tradizionale potrebbe essere troppo impegnativa, il metodo chiamato TAVI rappresenta una soluzione sicura. Questa tecnica consente di sostituire la valvola senza praticare alcuna incisione ossea sul torace, avanzando esclusivamente attraverso l’arteria femorale. Prima della procedura vengono eseguite dettagliate tomografie computerizzate per ricostruire la mappa vascolare del paziente e determinare con precisione millimetrica le dimensioni della valvola.

Durante la procedura, nella maggior parte dei casi, i pazienti non necessitano di anestesia generale profonda e affrontano il trattamento serenamente con una semplice sedazione. Un sottile catetere viene introdotto attraverso l’arteria femorale fino a raggiungere la valvola aortica. La nuova valvola, realizzata interamente in materiale biologico, è ripiegata come un ombrello sulla punta del catetere. Una volta raggiunta la sede della valvola calcificata, il nuovo dispositivo viene aperto mediante uno speciale meccanismo, schiaccia la vecchia valvola contro la parete del vaso e ne prende il posto. Fin dal primo momento regola nuovamente il flusso sanguigno. La maggior parte dei pazienti riesce a sedersi nel letto poche ore dopo la procedura e viene dimessa nel giro di pochi giorni.

Quando le valvole biologiche si deteriorano è sempre necessario un secondo intervento al cuore?

Uno dei timori più frequenti dei pazienti ai quali in passato è stata impiantata una valvola biologica mediante chirurgia a cuore aperto riguarda il possibile deterioramento di queste strutture con il passare degli anni. Le valvole biologiche hanno una durata naturale e, dopo circa dieci o quindici anni, possono andare incontro a calcificazione e perdita della loro funzionalità. In passato, l’unico modo per sostituire una valvola deteriorata era riaprire il torace, rimuovere la vecchia valvola e suturarne una nuova. Oggi viene adottata una strategia molto più confortevole chiamata “Valve-in-Valve”.

Con questa tecnica non è necessario rimuovere chirurgicamente la vecchia valvola biologica calcificata. La struttura esterna della valvola esistente viene utilizzata come un alloggiamento stabile nel quale viene posizionata, attraverso l’arteria femorale, una nuova valvola biologica. La nuova valvola si ancora saldamente allo scheletro resistente della precedente e inizia immediatamente a svolgere la propria funzione. In questo modo il paziente evita in larga misura il pesante carico fisiologico, il dolore osseo e il lungo periodo di convalescenza associati a un secondo intervento a cuore aperto.

Cosa offrono ai pazienti i metodi non chirurgici nei casi di insufficienza della valvola mitrale?

La valvola mitrale, situata tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro, è composta da due lembi che funzionano in modo sincronizzato come una porta a due ante. Quando nel tempo questo sincronismo viene meno, il sangue ossigenato, invece di essere pompato verso l’organismo, refluisce verso i polmoni. Questo rigurgito può provocare grave mancanza di respiro, accumulo di liquidi e affaticamento cronico. Se le condizioni generali del paziente rendono troppo rischiosa la chirurgia a cuore aperto, il trattamento mediante clip rappresenta una valida alternativa.

La procedura viene eseguita introducendo un catetere attraverso una vena nella regione inguinale. Guidati da sofisticati sistemi ecografici tridimensionali, si raggiunge il cuore dall’interno. Mentre il cuore continua a battere e a pompare sangue normalmente, i lembi che non si chiudono correttamente vengono uniti nella loro parte centrale mediante una piccola clip. Grazie a questo intervento il rigurgito valvolare viene notevolmente ridotto. Dopo la procedura, i pazienti riferiscono generalmente un marcato miglioramento della dispnea e un aumento della capacità di svolgere attività fisica. Poiché lo sterno non viene aperto, il ritorno alla vita quotidiana e ai propri affetti è molto più semplice.

Quali opzioni non chirurgiche sono disponibili per le valvole gravemente deteriorate?

In alcuni casi il grado di deterioramento della valvola mitrale può essere talmente avanzato da non poter essere corretto con una semplice clip. La valvola può essere notevolmente ispessita, calcificata o aver perso gran parte della sua forma. In queste situazioni complesse, invece di tentare una riparazione, entrano in gioco nuove tecnologie che mirano a sostituire completamente la valvola attraverso il sistema vascolare.

Sebbene questa procedura non sia ancora diffusa quanto la TAVI, il posizionamento di una nuova valvola all’interno di quella esistente mediante sottili cateteri rappresenta una prospettiva promettente per i pazienti che non possono essere operati chirurgicamente. Attraverso un piccolo accesso dalla regione inguinale o dalla punta del cuore, la valvola danneggiata viene resa inattiva e sostituita dalla nuova. Questi progressi della tecnologia medica offrono nuove possibilità terapeutiche a molti pazienti anziani che in passato sarebbero stati considerati non trattabili.

Come viene eseguita la dilatazione con palloncino come metodo non chirurgico nelle stenosi reumatiche?

La febbre reumatica contratta durante l’infanzia o la giovinezza può provocare, decenni più tardi, ispessimento, importante calcificazione e aderenze tra i lembi delle valvole cardiache. La valvola si restringe assumendo una forma simile a un imbuto e rende fisicamente più difficile il passaggio del sangue nel cuore. Se l’anatomia della valvola, il grado di calcificazione e la sua struttura generale lo consentono, la dilatazione con palloncino rappresenta una soluzione molto efficace senza ricorrere alla chirurgia a cuore aperto.

Durante la procedura, un palloncino sgonfio posizionato sulla punta di un catetere introdotto con attenzione attraverso l’arteria femorale viene collocato al centro della valvola stenotica. Nel giro di pochi secondi il palloncino viene gonfiato ad alta pressione, separando i lembi aderenti e correggendo la stenosi. Grazie a questa procedura, che offre generalmente risultati clinici molto soddisfacenti, il flusso sanguigno diretto al cuore migliora sensibilmente. Dopo un breve periodo di osservazione, il paziente può spesso tornare alla normale vita quotidiana già il giorno successivo.

Come vengono chiusi i rigurgiti che si sviluppano intorno alle valvole protesiche dopo un intervento al cuore?

Nel corso degli anni possono verificarsi piccole separazioni nei punti di sutura che circondano le valvole protesiche meccaniche o biologiche impiantate durante un precedente intervento a cuore aperto, a causa della perdita di elasticità dei tessuti. In questo caso il sangue non fuoriesce attraverso la valvola stessa, ma attraverso lo spazio tra il tessuto e la struttura della protesi. Durante il passaggio attraverso questa stretta apertura, le cellule del sangue possono danneggiarsi oppure il cuore può affaticarsi eccessivamente dovendo pompare continuamente il sangue che refluisce.

In passato era indispensabile riaprire il torace per suturare questa perdita. Oggi è possibile risolvere il problema dall’interno. Attraverso sottili cateteri introdotti dall’arteria femorale si raggiunge il piccolo foro responsabile della perdita e vi viene posizionato uno speciale dispositivo di chiusura simile a un ombrello. Una volta aperto nel tessuto, il dispositivo occlude il difetto e contribuisce a eliminare il rigurgito. In questo modo il paziente viene protetto da un secondo intervento a cuore aperto in un momento in cui i tessuti risultano particolarmente delicati.

Quale metodo non chirurgico è oggi maggiormente utilizzato nell’insufficienza della valvola tricuspide?

La valvola tricuspide, situata nella parte destra del cuore, è stata a lungo considerata una struttura difficile da trattare e spesso trascurata. Tuttavia, quando il rigurgito di questa valvola progredisce, il fegato si affatica e iniziano ad accumularsi liquidi nelle gambe e nell’addome. Nei pazienti anziani e fragili, un intervento chirurgico a cuore aperto su questa valvola è generalmente molto rischioso e il recupero può risultare difficile.

Negli ultimi anni, grazie ai progressi della medicina, è diventato possibile applicare anche alla valvola tricuspide una tecnica di clip attraverso l’accesso femorale. I lembi che non si chiudono correttamente e permettono un continuo reflusso di sangue vengono uniti tra loro per ridurre il rigurgito. Dopo l’intervento, l’eccesso di liquidi corporei che non rispondeva ai farmaci inizia generalmente a diminuire e gli edemi si riducono. La respirazione migliora e si punta a ottenere un aumento evidente della distanza percorribile a piedi. Questo trattamento mini-invasivo di supporto al cuore destro contribuisce in misura significativa a migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Quali sono le opzioni non chirurgiche utilizzate per prevenire la formazione di coaguli?

In alcuni pazienti con disturbi del ritmo cardiaco, il flusso sanguigno rallenta in una piccola appendice dell’atrio sinistro, aumentando il rischio di formazione di coaguli pericolosi. Se questi coaguli si staccano e raggiungono il cervello attraverso la circolazione sanguigna, possono provocare gravi conseguenze neurologiche. Per prevenire questa situazione vengono generalmente prescritti farmaci anticoagulanti da assumere per tutta la vita. Tuttavia, alcuni pazienti possono andare incontro a gravi emorragie gastriche o cerebrali durante questa terapia.

Alcuni dei gruppi di pazienti che non possono utilizzare in sicurezza questi farmaci sono:

• Pazienti con storia di frequenti emorragie gastriche
• Pazienti con fragilità dei vasi cerebrali o aneurismi
• Anziani con elevato rischio di cadute
• Pazienti con disturbi della coagulazione

Per questi pazienti viene eseguita la chiusura dell’ingresso della piccola appendice in cui si formano i coaguli mediante uno speciale dispositivo occludente. Una volta chiusa questa cavità, il luogo di formazione dei coaguli viene eliminato in modo permanente. In questo modo i pazienti possono ridurre il rischio di ictus senza essere costretti ad assumere potenti anticoagulanti potenzialmente pericolosi.

Quali vantaggi offrono ai pazienti le procedure non chirurgiche dopo un intervento al cuore?

L’assenza di una grande incisione chirurgica è uno degli elementi più importanti che influenzano direttamente il benessere fisico e psicologico dei pazienti dopo il trattamento. Nella chirurgia a cuore aperto la guarigione dello sterno richiede settimane di pazienza e attenzione; in particolare, l’impossibilità di dormire su un fianco e il dolore durante la tosse rappresentano alcune delle difficoltà maggiori. Al contrario, le incisioni delle dimensioni di un piccolo foro d’ago praticate nella regione inguinale eliminano gran parte di questi disagi.

Alcuni dei vantaggi sono i seguenti:

• Conservazione dello sterno e della struttura muscolare
• Degenza ospedaliera più breve
• Ritorno più rapido alla vita quotidiana
• Minore dolore dopo la procedura
• Rapida mobilizzazione fisica

Nella maggior parte dei casi i pazienti affrontano la procedura senza addormentarsi completamente, rimanendo coscienti ma rilassati. Questo consente di evitare effetti collaterali dell’anestesia come confusione mentale o intensa nausea al risveglio. Il fatto che il cuore continui a funzionare con il proprio ritmo naturale permette anche agli altri organi vitali di superare la procedura senza un eccessivo affaticamento. Dopo pochi giorni di riposo, i pazienti possono tornare autonomamente a casa e riprendere la propria vita.

Come viene presa la decisione terapeutica più corretta quando è necessario un nuovo intervento al cuore?

Quando si rende necessario intervenire sul cuore per la seconda o la terza volta, una decisione così importante non viene mai affidata alla valutazione di una sola persona. In questa fase, la storia clinica completa del paziente, la capacità funzionale attuale degli organi e la struttura anatomica vengono analizzate da un ampio gruppo di specialisti. In questo gruppo, chiamato “Heart Team”, cardiologi, cardiochirurghi, anestesisti e radiologi si riuniscono per individuare insieme il percorso più sicuro per quel determinato paziente. Il trattamento non viene standardizzato, ma personalizzato completamente.

L’età del paziente, l’affaticamento dei tessuti e i possibili rischi dell’intervento vengono valutati attentamente uno per uno. Anche la famiglia viene coinvolta nel processo decisionale in modo trasparente. Se, dopo un’approfondita valutazione, si conclude che i rischi di una nuova apertura del torace superano i benefici attesi, l’attenzione si sposta senza esitazione verso queste moderne procedure non chirurgiche eseguite mediante sottili cateteri. L’obiettivo fondamentale della medicina è sempre offrire ai pazienti la soluzione più sicura, proteggerli da rischi chirurgici non necessari e aiutarli a raggiungere una vita sana. I progressi della tecnologia consentono oggi di trattare con approcci molto più favorevoli per il paziente numerose patologie che anni fa potevano essere risolte soltanto con la chirurgia a cuore aperto.

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.