Che Cos’è l’Angiografia Coronarica TC? Come Si Esegue l’Angiografia Coronarica TC?

L’angiografia virtuale (angiografia coronarica TC) è un esame diagnostico tecnologicamente avanzato che consente di visualizzare in tre dimensioni, mediante tomografia computerizzata, le ostruzioni e i restringimenti presenti nei vasi che alimentano il cuore, senza praticare alcuna incisione chirurgica. Questa procedura viene eseguita in modo indolore semplicemente somministrando un colorante medico iodato (mezzo di contrasto) attraverso una vena superficiale del braccio e chiedendo al paziente di trattenere il respiro per alcuni secondi mentre il dispositivo ruota rapidamente intorno al corpo. A differenza dell’angiografia tradizionale, non è necessario accedere al corpo con un catetere dall’inguine o dal polso. Questa innovativa tecnica di imaging, che analizza direttamente le strutture intravascolari in pochi secondi, è uno dei metodi più confortevoli per individuare precocemente il rischio di infarto prima ancora che compaia qualsiasi sintomo fisiologico.

Che Cos’è l’Angiografia Virtuale e Come Visualizza i Vasi Cardiaci?

L’angiografia virtuale è un’applicazione molto diversa dai metodi di imaging tradizionali del mondo medico, completamente orientata alla tecnologia e progettata per mantenere il comfort del paziente al massimo livello. Nei metodi tradizionali vengono introdotti nelle arterie di zone come inguine, polso o braccio tubi sottili e lunghi chiamati cateteri, mentre con questa tecnica moderna non viene inserito nel corpo alcuno strumento chirurgico. L’intero processo si basa su una scansione esterna ad alta risoluzione.

Alla base della procedura vi è il mezzo di contrasto somministrato attraverso una comune vena superficiale del braccio del paziente. Questo speciale colorante medico contenente iodio, dal momento in cui entra nella circolazione sanguigna, raggiunge in pochi secondi il cuore e i vasi coronarici che lo circondano come una rete. Proprio in quel momento entra in funzione il dispositivo di tomografia computerizzata. I rilevatori ultrasensibili presenti nel dispositivo, chiamati contatori di fotoni, ruotano intorno al cuore in una frazione minima di secondo e acquisiscono migliaia di immagini sezionali.

Queste immagini trasferiscono sullo schermo del computer con straordinaria chiarezza il flusso del sangue all’interno dei vasi, lo spessore delle pareti vascolari e le possibili ostruzioni. Il software del dispositivo combina queste sezioni bidimensionali ottenute e crea un modello tridimensionale del cuore e dei vasi perfettamente fedele alla realtà. In questo modo si ha l’opportunità di effettuare un esame dettagliato come se si fosse entrati nel cuore e i vasi fossero osservati al microscopio.

Quali Persone con Determinati Disturbi Dovrebbero Sottoporsi all’Angiografia Virtuale?

La ragione principale per cui questa tecnologia di imaging è così preziosa nella pratica medica è che la sua capacità di esclusione è quasi perfetta. Se al termine dell’esame i vasi cardiaci risultano puliti, significa che la probabilità che quella persona abbia una malattia coronarica ostruttiva grave e potenzialmente letale è stata eliminata quasi al cento per cento. Ciò evita l’esposizione non necessaria a procedure difficili e invasive.

Questo metodo rappresenta uno strumento decisionale eccellente soprattutto per i pazienti nei quali non è possibile ottenere un risultato definitivo con esami preliminari come il test da sforzo o l’ecografia cardiaca e nei quali vengono rilevati reperti sospetti. Anche le anomalie vascolari congenite o le situazioni che richiedono una valutazione del rischio prima della gravidanza rientrano nell’ambito di applicazione di questa procedura.

È piuttosto comune indirizzare a questo esame le persone che presentano alcuni sintomi fisici nella vita quotidiana. I principali disturbi che devono essere esaminati sono i seguenti:

• Dolore toracico
• Sensazione di costrizione al petto
• Palpitazioni
• Mancanza di respiro inspiegabile
• Affaticamento precoce durante lo sforzo
• Dolore che si irradia alla schiena
• Intorpidimento che si estende al braccio sinistro

Quali Valori Valuta l’Angiografia Virtuale per Prevedere in Anticipo un Infarto?

Grazie alle tecnologie mediche odierne, le procedure di imaging non si limitano più a mostrare soltanto la quantità di sangue che attraversa il vaso o quanto il vaso si sia ristretto. Analizzando a livello cellulare anche i tessuti che circondano il cuore e i vasi, forniscono inoltre indicatori biologici unici in grado di segnalare con largo anticipo gli infarti che potrebbero verificarsi in futuro.

Un’altra misurazione di vitale importanza è lo spessore del tessuto adiposo pericoronarico. Questo particolare tessuto adiposo, che avvolge in uno strato millimetrico le principali arterie che alimentano il cuore, è come uno specchio della salute vascolare. Anche se all’interno del vaso non si è ancora formato alcun restringimento o alcuna ostruzione, le modificazioni strutturali di questo strato adiposo che circonda il vaso forniscono un segnale precoce che in quel vaso potrebbe formarsi nel prossimo futuro una placca pericolosa. Grazie a questi biomarcatori, la medicina preventiva diventa molto più efficace.

Che Cosa Devono Fare i Pazienti Durante la Preparazione Prima dell’Angiografia Virtuale?

Ottenere da questa tecnica di imaging avanzata il risultato più efficace, più nitido e privo di errori dipende da un accurato processo di preparazione che il paziente deve seguire prima del giorno dell’esame. Il cuore è un organo dinamico che batte e si muove continuamente. Poiché è fisicamente difficile fotografare in modo nitido un oggetto in movimento, è indispensabile portare il corpo a un determinato livello di calma.

La prima regola della preparazione riguarda il digiuno. Nelle quattro-sei ore precedenti l’esame, il consumo di alimenti solidi e liquidi deve essere completamente sospeso. Il colorante medico iodato che verrà somministrato dal braccio durante la procedura può provocare riflessi indesiderati come nausea o vomito; quando lo stomaco è vuoto questo rischio viene completamente eliminato. Le persone con diabete che assumono regolarmente farmaci potrebbero doverli sospendere per un breve periodo sotto controllo medico, affinché tali farmaci non interagiscano con il mezzo di contrasto presente nell’organismo.

Una delle regole più importanti è evitare le sostanze che influenzano la frequenza cardiaca. Gli alimenti con effetto stimolante aumentano il battito, provocando una frequenza cardiaca molto elevata e immagini sfocate. Allo stesso modo, le sostanze che causano vasocostrizione possono far apparire i vasi più stretti di quanto siano realmente e determinare una diagnosi errata. Le sostanze che devono essere completamente sospese ventiquattro ore prima dell’esame sono le seguenti:

• Caffè
• Tè
• Cioccolato
• Bevande energetiche
• Bevande gassate e acide
• Sigarette
• Prodotti del tabacco

Come Procede Minuto per Minuto l’Angiografia Virtuale nella Sala di Esame?

Il paziente che ha completato con successo le fasi di preparazione viene condotto nella sala di esame appositamente progettata e fatto sdraiare supino sul comodo lettino mobile del tomografo. Il primo passo del processo consiste nel posizionare piccoli elettrodi adesivi sul torace del paziente, per monitorare istantaneamente l’attività elettrica e il ritmo del cuore.

La regola imprescindibile per ottenere immagini di qualità e prive di artefatti da movimento è che il battito sia inferiore a sessantacinque pulsazioni al minuto e presenti un ritmo calmo e regolare. Se la frequenza cardiaca del paziente è elevata per emozione o cause fisiologiche, vengono somministrati per via endovenosa farmaci regolatori del ritmo subito prima dell’esame o durante la procedura per rallentare il battito. Quando il battito raggiunge il livello ideale di calma desiderato, viene spruzzato sotto la lingua del paziente uno spray vasodilatatore affinché i vasi coronarici possano essere esaminati nella loro massima ampiezza.

Quando la procedura inizia, la pompa automatica invia nel corpo il colorante medico iodato attraverso la via venosa del braccio. Durante questa iniezione, la sensazione improvvisa di calore che si diffonde nel corpo e lo strano sapore metallico in bocca sono condizioni del tutto previste e normali. Quando il mezzo di contrasto raggiunge il cuore, il dispositivo avvia l’acquisizione vera e propria e, in quel momento, al paziente viene chiesto di inspirare profondamente e trattenere il respiro affinché la gabbia toracica non si muova. Dopo questa apnea, che dura in media dieci secondi, l’esame termina.

Quali Sono le Differenze Tecnologiche tra i Dispositivi per Angiografia Virtuale negli Ospedali?

La tecnologia della tomografia è progredita negli ultimi anni a una velocità vertiginosa. Per questo motivo, la qualità della procedura è direttamente correlata alla potenza dell’apparecchiatura presente in ospedale. La capacità dei dispositivi viene generalmente espressa con il termine “sezione”, che indica l’ampiezza dell’area che il dispositivo può fotografare durante una rotazione completa. Il cuore, per la sua struttura complessa, richiede le tecnologie più avanzate.

I dispositivi a sessantaquattro sezioni, considerati standard, offrono una qualità minima sufficiente per i pazienti con ritmo cardiaco regolare e in grado di trattenere comodamente il respiro. Tuttavia, quando il battito aumenta, la qualità delle immagini di questi dispositivi può deteriorarsi. I sistemi avanzati a duecentocinquantasei o trecentoventi sezioni, dotati di un’area di rilevazione più ampia, sono invece in grado di scansionare contemporaneamente l’intero cuore nel corso di un singolo battito cardiaco. Questa capacità riduce quasi a zero gli errori di immagine causati dal movimento del cuore.

I sistemi a doppio tubo (dual-source), che rappresentano la tecnologia di livello più elevato, contengono due sorgenti radiogene separate e due rilevatori distinti. Questi dispositivi sono così rapidi da riuscire a ottenere immagini perfettamente nitide anche nei pazienti con ritmo cardiaco estremamente irregolare o in quelli con palpitazioni la cui frequenza cardiaca non può essere ridotta. Le apparecchiature utilizzate più frequentemente sono le seguenti:

• Dispositivi a sessantaquattro sezioni
• Dispositivi a centoventotto sezioni
• Sistemi a duecentocinquantasei sezioni
• Sistemi a trecentoventi sezioni
• Sistemi a doppio tubo

A Che Cosa Bisogna Prestare Attenzione Durante la Giornata Dopo l’Angiografia Virtuale?

Nel momento in cui l’esame termina e il paziente si alza dal lettino, il percorso ospedaliero è concluso. Poiché non è stato eseguito alcun intervento chirurgico e non vi sono ferite o incisioni sul corpo, il paziente non deve riposare a letto, rimanere sotto osservazione in ospedale o limitare la propria vita quotidiana. Può tornare immediatamente al lavoro, alle proprie attività o alla vita sociale. Tuttavia, a questo punto deve essere svolto un compito fisiologico estremamente importante e vitale.

È indispensabile che il mezzo di contrasto iodato somministrato nel sistema circolatorio durante la procedura per rendere visibili i vasi venga eliminato in modo sicuro dall’organismo. I reni, che costituiscono il principale sistema di filtraggio del nostro corpo, filtrano questa sostanza e la allontanano attraverso le urine. Per evitare che i reni si affatichino eccessivamente durante questo processo di filtraggio e per proteggere la funzionalità renale, è necessario bere molta acqua.

Bere abbondante acqua durante l’intera giornata in cui viene eseguita la procedura, oltre al normale consumo di liquidi, consente al colorante medico di essere eliminato rapidamente dall’organismo. D’altra parte, se la persona sottoposta all’esame è una madre che allatta, esiste la possibilità che una quantità molto piccola del mezzo di contrasto circolante nel sangue passi nel latte materno. Per questo motivo, a scopo precauzionale, si raccomanda di estrarre e gettare il latte per un determinato periodo e di non somministrarlo al bambino.

Come Misura l’Angiografia Virtuale la Rigidità e la Calcificazione dei Vasi?

La rigidità vascolare e le ostruzioni non sono malattie che compaiono improvvisamente; sono il risultato di un accumulo insidioso e silenzioso che dura anni. Nel tempo, l’accumulo di colesterolo, calcio e varie cellule all’interno delle pareti vascolari porta alla formazione di strutture chiamate placche. Mentre i metodi di imaging classici osservano soltanto il lume interno del vaso, questa scansione computerizzata avanzata penetra virtualmente nella parete del vaso e analizza la struttura, la durezza e le caratteristiche di queste placche.

Le placche all’interno dei vasi si dividono in due categorie. Alcune sono completamente calcificate, dure come pietra e stabili. Altre, invece, hanno una struttura morbida, infiammata e ricca di colesterolo. Queste placche morbide sono clinicamente molto pericolose perché presentano il rischio di rompersi e lacerarsi improvvisamente, in modo simile a un brufolo. Una placca che si rompe può provocare in pochi secondi la formazione di un coagulo di sangue in quella zona e l’occlusione improvvisa del vaso, causando un infarto. La diagnosi precoce di queste placche morbide e insidiose salva la vita.

Inoltre, con il metodo chiamato calcium score, il carico di calcio nei vasi viene misurato come valore numerico. Grazie ad algoritmi supportati dall’intelligenza artificiale, il rischio di infarto del paziente nei dieci anni successivi viene calcolato matematicamente sulla base delle immagini acquisite. Un punteggio pari a zero indica che il rischio è estremamente basso, mentre punteggi elevati mostrano che è necessario adottare misure urgenti. I gruppi di punteggio del rischio calcico calcolati sono i seguenti:

• Gruppo con punteggio zero
• Gruppo con punteggio inferiore a cento
• Gruppo con punteggio compreso tra cento e quattrocento
• Gruppo con punteggio superiore a quattrocento
• Gruppo con punteggio superiore a mille

In Quali Situazioni Particolari l’Angiografia Virtuale Può Risultare Insufficiente?

Come ogni tecnologia innovativa in medicina, anche questo metodo di imaging presenta limiti fisici e tecnici e alcune situazioni particolari nelle quali può risultare insufficiente. Per quanto i dispositivi siano avanzati, in alcuni profili di pazienti le immagini ottenute potrebbero non garantire la chiarezza necessaria per formulare una diagnosi definitiva.

Tra questi limiti vi è innanzitutto il problema dell’alone luminoso noto in medicina come “artefatto blooming”. Se nei vasi del paziente è presente uno strato di calcio molto diffuso, molto spesso ed estremamente denso, quando i raggi X colpiscono questi blocchi di calcio si genera nell’immagine un’enorme luminosità. Questa luminosità fa sì che il vero lume vascolare che passa sotto la calcificazione rimanga nell’ombra e non possa essere visualizzato chiaramente. Anche se il vaso è in realtà ampio, a causa di questo alone può apparire ingannevolmente ostruito.

Allo stesso modo, nei pazienti che hanno stent cardiaci molto sottili e di piccolo diametro, la struttura metallica a rete dello stent può alterare le immagini e rendere impossibile la valutazione dell’interno dello stent. La procedura non può essere eseguita nelle persone con grave allergia alle sostanze iodate o con funzionalità renale gravemente compromessa. I principali profili di pazienti nei quali la qualità dell’esame si riduce o la procedura non può essere eseguita sono i seguenti:

• Persone con calcificazione vascolare avanzata
• Persone portatrici di stent cardiaci molto sottili
• Persone con grave insufficienza renale
• Persone allergiche ai farmaci iodati
• Pazienti con aritmie la cui frequenza cardiaca non può essere controllata

Che Cosa Significa il Referto CAD-RADS Rilasciato Dopo l’Angiografia Virtuale?

Dopo che le immagini sono state esaminate e valutate al computer, viene utilizzato uno speciale sistema di refertazione per creare uno standard medico a livello mondiale e definire chiaramente la mappa del piano terapeutico del paziente. Questo sistema internazionale è chiamato CAD-RADS. Il sistema categorizza dati medici complessi e costituisce una guida chiara che indica a quale specialista il paziente deve rivolgersi in ciascuna fase.

La categoria zero dimostra che i vasi sono completamente puliti e che non esiste nemmeno la minima formazione di placca. Le categorie uno e due indicano che nelle pareti vascolari sono iniziate lievi alterazioni dello spessore, ma che questa condizione non compromette il flusso sanguigno; i pazienti di questo gruppo vengono tenuti sotto controllo con cambiamenti dello stile di vita, alimentazione sana e farmaci per il colesterolo. La categoria tre indica invece un restringimento borderline e richiede ulteriori esami, come il test da sforzo, per capire se il cuore riceve un’adeguata quantità di sangue.

Le categorie quattro e cinque rappresentano invece il livello in cui suonano i campanelli d’allarme. Questi livelli indicano che sono stati rilevati restringimenti gravi o occlusioni complete che ostacolano in modo significativo il flusso sanguigno nei vasi. I pazienti classificati nella quarta o quinta categoria devono passare senza perdere tempo alla fase di pianificazione del trattamento. I livelli di questa refertazione standard internazionale sono i seguenti:

• Categoria zero
• Categoria uno
• Categoria due
• Categoria tre
• Categoria quattro
• Categoria cinque

Quali Trattamenti Applica la Cardiologia Interventistica se il Risultato dell’Angiografia Virtuale è Critico?

È proprio qui che inizia il limite più netto di questa avanzata tecnologia tomografica. Per quanto questo metodo possa ottenere immagini nitide e perfette, rimane soltanto una macchina fotografica altamente tecnologica che documenta la situazione esistente. Non possiede assolutamente la capacità di aprire l’occlusione del vaso, eliminare la placca o intervenire sul problema in quel momento e trattarlo. Quando il risultato dell’imaging rileva un restringimento grave nei vasi, l’intero processo viene affidato agli specialisti di Cardiologia Interventistica per il trattamento definitivo e permanente del paziente.

La cardiologia interventistica è la branca medica che elimina simultaneamente questi problemi meccanici identificati. I medici specialisti sottopongono il paziente al trattamento in speciali laboratori di cateterismo sterili con standard da sala operatoria. Utilizzando soltanto anestesia locale, si entra nel sistema vascolare con tubi molto sottili, flessibili e lunghi, spesso attraverso l’arteria del polso. Questi sottili tubi vengono fatti avanzare millimetro dopo millimetro fino a raggiungere direttamente l’imbocco dei vasi ostruiti che alimentano il cuore.

Da questo momento la diagnosi si trasforma immediatamente in trattamento. Fili guida estremamente sottili vengono inviati nella zona ristretta e ostruita. Su questi fili vengono posizionati nella regione stenotica speciali palloncini sgonfi, che vengono gonfiati ad altissima pressione comprimendo contro le pareti la placca di calcio e colesterolo che ostruisce il vaso. Subito dopo, per impedire che il vaso si richiuda e sostenerne la struttura, vengono impiantati in modo permanente stent medicati all’interno del vaso. La strada chiusa viene completamente riaperta al flusso nel giro di pochi minuti e il muscolo cardiaco torna a ricevere ossigeno.

Soprattutto durante un infarto attivo, quando anche i secondi sono di importanza vitale, perdere tempo con i dispositivi di tomografia può causare conseguenze fatali. In questi momenti di crisi, le procedure dirette di riapertura del vaso eseguite dagli specialisti di cardiologia interventistica rappresentano uno dei più grandi interventi salvavita offerti dalla medicina. Le principali procedure salvavita eseguite dalla cardiologia interventistica sono le seguenti:

• Angiografia invasiva classica
• Procedura di angioplastica con palloncino
• Posizionamento di stent medicato
• Rimozione del coagulo intravascolare
• Riapertura delle occlusioni croniche totali

Quali Sono le Differenze Fondamentali tra l’Angiografia Classica Gold Standard e l’Angiografia Virtuale?

Sebbene entrambi i metodi siano finalizzati a esaminare la salute del cuore, le loro funzioni nel mondo medico, le modalità di applicazione e le capacità di risolvere i problemi sono completamente diverse. Uno è un osservatore perfetto, mentre l’altro è un esecutore definitivo che risolve il problema alla radice. L’obiettivo non è che questi due metodi si sostituiscano a vicenda, ma che si completino con una strategia perfetta.

Il primo metodo consiste in un’acquisizione tridimensionale eseguita somministrando un farmaco attraverso una vena superficiale, senza alcun intervento fisico sul corpo. È un filtro di sicurezza unico per comprendere se la malattia esista o meno, selezionare i pazienti a basso rischio e prevenire ricoveri ospedalieri non necessari. Tuttavia, se all’interno del vaso è presente una calcificazione intensa o uno stent stretto posizionato in precedenza, l’obiettivo di questa macchina fotografica potrebbe non fornire un’immagine nitida a causa degli aloni luminosi.

Al contrario, il metodo classico gold standard applicato dagli specialisti interventisti è un processo invasivo e fisico che raggiunge direttamente l’interno del cuore. Le calcificazioni o i riflessi metallici non compromettono mai la chiarezza di questo metodo; il sangue che attraversa il vaso viene osservato con precisione millimetrica. La differenza più grande e unica è la sua capacità terapeutica. Nel momento stesso in cui viene formulata la diagnosi, prima che il paziente si alzi dal tavolo, il restringimento viene aperto con palloncino e stent e il trattamento viene completato.

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.