“Anjiyo riskli mi?” sorusunun yanıtı; güncel tıp teknolojileri sayesinde koroner anjiyografi işleminin son derece düşük risk barındıran, güvenilir ve hayat kurtarıcı bir uygulama olduğudur. Kalp krizine zemin hazırlayan kalp damar tıkanıklıklarının kesin teşhisinde kullanılan bu yöntem donanımlı merkezlerde modern tıbbi cihazlarla gerçekleştirildiğinde potansiyel komplikasyon ihtimalleri minimuma inmektedir. İnvaziv bir tıbbi işlem doğası gereği bazı ufak tehlikeler taşısa da teşhis edilmemiş bir kalp hastalığının yaratacağı yaşamsal riskler çok daha büyüktür. Günümüzde gelişen klinik protokoller işlem güvenliğini en üst düzeye çıkararak anjiyografiyi korkutucu bir prosedür olmaktan çıkarmıştır.
Kalp Damarlarının Durumunu Anlamak İçin Neden Anjiyo İşlemine İhtiyaç Duyulur?
İnsan kalbi, yaşam boyunca hiç durmadan çalışarak tüm vücuda oksijen ve besin taşıyan kanı pompalayan son derece güçlü bir kas dokusudur. Ancak kalbin de bu yoğun ve aralıksız mesaisini sürdürebilmesi için, kendi hücrelerinin düzenli olarak kanla beslenmesine ihtiyacı vardır. Bu önemli görevi, kalbin dış yüzeyini bir ağ gibi saran koroner damarlar üstlenir. İlerleyen yaş, genetik yatkınlıklar, yüksek tansiyon, kolesterol yüksekliği, sigara kullanımı veya diyabet gibi etkenler zaman içinde bu damarların iç yüzeyinde yağ ve kireç birikintilerine yol açabilir. Bu birikintiler zamanla damarın içinden geçen kanın akışını yavaşlatır ve damar kanalını daraltır.
Damarlarda daralma başladığında, hastalar özellikle efor sarf ettiklerinde, yokuş çıkarken veya merdiven tırmanırken göğüslerinin ortasında bir baskı, yanma veya nefes darlığı hissedebilirler. Bazen bu yağ plaklarının üzerinde aniden bir pıhtı oluşarak damarı tıkayabilir ve bu durum kalp krizi olarak adlandırılan tabloya yol açabilir. Koroner anjiyografi, bu damarların haritasını çıkarmak, darlıkların yerini belirlemek ve kalbin kanlanma kapasitesini gözlemlemek için başvurulan en değerli yöntemlerden biridir. İnce ve esnek yapılı tüpler yardımıyla kalp damarlarının başlangıç noktasına kadar ilerlenir ve damar içine röntgen cihazında parlayan özel bir boya verilerek damarların durumu incelenir. Elde edilen bu görsel veriler; hastanın tedavisine sadece ilaçlarla mı devam edileceği, daralan bölgeye balon veya stent mi uygulanacağı, yoksa hastanın koroner bypass ameliyatına mı yönlendirileceği konusunda hekimlere büyük ölçüde yol gösterir.
Koroner Anjiyo İşlemi Esnasında Vücudumuz Ne Tür Riskler Altındadır?
Koroner anjiyografi, her ne kadar teşhis ve tedavi açısından büyük bir değere sahip olsa da doğrudan kan dolaşımına ve damar sistemine müdahale edilmesini gerektiren bir işlemdir. Bu nedenle işlem esnasında veya sonrasında vücudun çeşitli sistemlerini etkileyebilecek bazı istenmeyen durumların yaşanma ihtimali bulunur. İşlem sırasında kullanılan esnek tüplerin damar duvarındaki kireçli veya yağlı dokulara teması sonucunda, ufak parçaların yerinden oynayarak kan akımına karışma ihtimali her zaman mevcuttur. Bu parçacıklar daha ince damarlara doğru ilerlediklerinde, ilgili bölgenin kanlanmasını yavaşlatabilir veya engelleyebilirler.
Ayrıca cihazların kalp kasına temas etmesi geçici ritim dalgalanmalarına neden olabilir. İşlem sırasında hissedilen stres veya damara giriş bölgesindeki hassasiyet, vücudun otonom sinir sistemini harekete geçirerek tansiyonun düşmesine, nabzın yavaşlamasına ve hastanın geçici bir soğuk terleme veya baygınlık hissi yaşamasına yol açabilir. Bu tür durumlara karşı anjiyografi laboratuvarlarında gerekli olan tüm medikal önlemler hazır bulundurulur.
İşlem sırasında ve sonrasında karşılaşılabilecek bazı istenmeyen durumlar şunlardır:
- Ritim bozuklukları
- Bölgesel kanamalar
- Damar zedelenmeleri
- Pıhtı oluşumu
- Alerjik reaksiyonlar
Bu ihtimallerin varlığı endişe verici gibi görünse de tıbbi teknolojideki ilerlemeler ve yeni nesil esnek malzemelerin kullanımı sayesinde bu riskler tarihsel gelişim süreci içinde en düşük seviyelere çekilmiştir.
Anjiyo Girişimi İçin Kasığı Mı Yoksa El Bileğini Mi Tercih Etmek Daha Düşük Risklidir?
Uzun yıllar boyunca koroner anjiyografi işlemleri, kasık bölgesinde yer alan nispeten geniş çaplı femoral arter üzerinden gerçekleştirilmiştir. Bu bölgedeki damarın geniş olması, işlemlerde kullanılan malzemelerin daha rahat ilerletilmesine olanak tanıdığı için hekimler açısından bir kullanım kolaylığı sağlamıştır. Ancak kasıktan yapılan işlemlerin iyileşme süreci ve hasta konforu açısından belirgin zorlukları bulunur. Kasık bölgesinde bulunan bu büyük damardan işlem sonrasında kanama olma ihtimali, diğer bölgelere kıyasla daha yüksektir. Kanamanın durdurulması ve damarın güvenli bir şekilde iyileşebilmesi için işlem bittikten sonra hastanın kasığına uzun süreli ve sıkı bir baskı uygulanması, kum torbaları yerleştirilmesi ve hastanın ortalama altı ila sekiz saat boyunca sırtüstü, bacağını bükmeden hareketsiz yatması gerekir. Bu zorunlu istirahat, özellikle bel fıstığı veya eklem ağrıları olan hastalar için oldukça yorucu bir deneyime dönüşebilir.
Günümüzde ise modern yaklaşımlar, hastanın anatomik yapısı uygun olduğu sürece işlemleri el bileğinde bulunan radial arter üzerinden yapmayı tercih etmektedir. Bilimsel veriler, el bileğinden yapılan işlemlerin kanama gibi istenmeyen durumları kasık bölgesine göre çok önemli oranda azalttığını göstermektedir. Özellikle hastaların acil durumlarda hastaneye başvurduğu ve kan sulandırıcı ilaçların yoğun olarak kullanıldığı senaryolarda, kanamayı en aza indirmek hayati bir önem taşır. El bileği bölgesindeki damarın yapısı ve konumu, işlem sonrasında kanamanın kolayca kontrol altına alınmasına yardımcı olur.
El Bileğinden veya El Sırtından Yapılan Anjiyo Hastalara Hangi Konfor Alanlarını Sağlar?
El bileğinden uygulanan anjiyografinin hastalar açısından en dikkat çekici yanı işlem sonrasında sunduğu hareket özgürlüğüdür. El bileğindeki damar cilt yüzeyine daha yakın olduğu ve hemen altında destekleyici bir kemik dokusu bulunduğu için, işlem bitiminde damara baskı yapmak ve kanamayı kontrol altına almak oldukça pratiktir. İşlemden sonra hastanın bileğine, hava ile şişirilebilen yumuşak ve şeffaf bir bant takılır. Kum torbalarına veya saatlerce yatakta hareketsiz kalmaya gerek duyulmaz. Hasta masadan kalktıktan çok kısa bir süre sonra yürüyebilir, yemeğini yiyebilir ve kişisel ihtiyaçlarını kendi başına karşılayabilir. Kasık işlemlerinde uzun saatler süren hastane gözlem süresi, el bileği işlemlerinde birkaç saate kadar düşer ve hastalar çoğunlukla aynı gün içinde evlerine dönebilirler.
Son dönemlerde tıbbi pratik, el bileğinin de ötesine geçerek el sırtında başparmağın alt kısmında bulunan daha uç bir bölgeyi de kullanmaya başlamıştır. Bu bölgeden yapılan işlemler, anatomi gereği elin ana kanlanmasını sağlayan damar yollarını büyük ölçüde korur ve olası bir tıkanıklık ihtimalini oldukça düşürür. Hekimler, işlem sonrasında damar dokusunun canlılığını sürdürmesi için özel bandajlama teknikleri uygularlar. Böylece damar kanalının ileride tekrar kullanılması gerekirse sağlıklı kalması desteklenmiş olur.
El bileği veya el sırtından yapılan işlemlerin sağladığı avantajlar şunlardır:
- Erken mobilizasyon
- Düşük kanama ihtimali
- Kısa gözlem süresi
- Yüksek hasta konforu
- Damar yapısının korunması
Bu avantajlar, işlemin hasta gözündeki zorluğunu büyük ölçüde hafifletmekte ve süreci çok daha katlanılabilir bir hale getirmektedir.
Anjiyo İşleminde Kullanılan Boyalı İlaçlar Böbrek Sağlığı İçin Risk Barındırır Mı?
Kalp damarlarının röntgen cihazında görünür hale gelmesi için anjiyo sırasında damar içine özel kontrast maddeler, yani boyalı ilaçlar zerk edilir. Bu maddeler iyot içerir ve kan dolaşımına karıştıktan sonra görevlerini tamamlayıp böbrekler aracılığıyla süzülerek vücuttan dışarı atılırlar. Ancak bu süzülme süreci esnasında, boyalı maddeler böbreklerin filtreleme sistemini belirli bir ölçüde yorabilir. Böbrek içindeki ince kılcal damarlarda geçici bir büzüşmeye sebep olarak böbrek dokusunun olağan çalışma temposunu etkileyebilirler. Bu duruma bağlı olarak işlemden birkaç gün sonra yapılan kan tahlillerinde böbrek fonksiyonlarını gösteren değerlerde dalgalanmalar veya geçici yükselmeler gözlemlenebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda böbrekler kısa süre içinde kendi normal düzenine dönse de; ileri yaştaki bireyler, diyabet hastaları, kalp yetmezliği sorunu yaşayanlar veya önceden var olan bir böbrek rahatsızlığı bulunan kişiler bu etkilere karşı daha hassastır.
Hekimler bu durumu yönetmek ve böbrekleri korumak adına çeşitli önlemler alırlar. En etkili ve yaygın yöntem hastaya işlem öncesinden başlanarak bol miktarda sıvı (izotonik serum) verilmesidir. Damar yoluyla verilen bu sıvı, vücudun su oranını artırarak böbreklerin kanlanmasını destekler ve boyalı maddenin seyreltilerek vücuttan daha hızlı atılmasına yardımcı olur. Ayrıca günümüzde tercih edilen boyalı ilaçlar, insan kanının doğal yoğunluğuna çok yakın özellikte üretildikleri için böbrekler üzerindeki yorucu etkileri eski nesil ilaçlara göre oldukça azalmıştır. İşlem sırasında kullanılan ilaç miktarı da hastanın kilosu ve böbrek değerleri göz önüne alınarak en az seviyede tutulmaya çalışılır.
İleri Evre Böbrek Hastalarında Hiç Renkli Madde Kullanmadan Anjiyo Yapmak Mümkün Müdür?
Böbrek fonksiyonları ileri derecede azalmış ve diyaliz sınırına yaklaşmış hastalarda, damar yoluyla verilecek çok küçük miktardaki bir boyalı madde bile böbreklerin dengesini sarsabilir. Bu durum hastanın kalıcı olarak diyaliz tedavisine ihtiyaç duymasına zemin hazırlayabilir. Bu hassas denge nedeniyle, böbrek yetmezliği olan pek çok hasta anjiyo olmaktan çekinmekte ve kalp rahatsızlıklarıyla yaşamak durumunda kalmaktadır. Ancak güncel tıbbi yaklaşımlar bu gruptaki hastalar için çok değerli alternatifler sunar.
Gelişmiş donanıma sahip merkezlerde, kontrast madde kullanımını en aza indiren hatta bazı durumlarda hiç kullanmayan teknikler uygulanır. Boya kullanılmadan damarın içinin nasıl görülebileceği sorusunun cevabı ses dalgalarında yatar. Özel ultrason cihazları (IVUS) damarın içine yerleştirilerek, boya yerine sadece tuzlu su (serum) yardımıyla damarın iç yapısı incelenir. Bu incecik ultrason kameraları, damarın neresinde ne kadar darlık olduğunu, yerleştirilmesi düşünülen stentin boyutlarını detaylı olarak hesaplamaya imkan tanır. Stent yerleştirildikten sonra işlemin sonucu yine ultrason ile kontrol edilebilir. Bu sayede normal şartlarda belirli bir hacimde kullanılması gereken boyalı ilaç miktarı, böbrekleri koruyacak şekilde minimum seviyelere indirilebilir.
Anjiyo Sırasında Damar İçini Daha Detaylı Gösteren Görüntüleme Yöntemleri Nelerdir?
Standart koroner anjiyografi, damar hastalıklarının teşhisinde temel bir yöntem olmakla birlikte bazı kısıtlamalara sahiptir. Anjiyografi, aslında damarın kendisini değil damarın içinden geçen boyanın oluşturduğu gölgeyi veya silüeti ekrana yansıtır. Eğer damarın duvarında, içeriye doğru değil de dışarıya doğru büyüyen sinsi bir yağ veya kireç plağı varsa, bu plaklar gölge oyununda fark edilmeyebilir ve damar sanki sağlıklıymış gibi görünebilir. Benzer şekilde daralan bölgeye yerleştirilen bir stentin röntgen ekranında damara tam oturmuş gibi görünmesi, hücresel düzeyde mikroskobik boşlukların kalmadığı anlamına gelmeyebilir. Kalan bu çok küçük boşluklar, ilerleyen zamanlarda stentin içinde tekrar pıhtı oluşmasına zemin hazırlayabilir.
Bu belirsizlikleri aşmak ve daha net kararlar verebilmek için hekimler damar içi görüntüleme sistemlerinden faydalanırlar. Bu teknolojiler, tıpkı damarın içine küçük bir el feneri veya mikroskop sokmak gibi düşünülebilir. Damarın sadece iç boşluğunu değil duvar yapısını da hücresel düzeyde incelemeye yardımcı olurlar.
Damar içini incelemek için kullanılan bazı gelişmiş teknolojiler şunlardır:
- İntravasküler ultrason (IVUS)
- Optik koherens tomografi (OCT)
- Akım ölçüm telleri
- Mikroskobik görüntüleme kateterleri
İntravasküler ultrason (IVUS), ses dalgaları yayarak damarın enine kesitini detaylı bir şekilde haritalandırır. Optik koherens tomografi (OCT) ise yakın-kızılötesi ışık dalgaları kullanarak mikroskop netliğinde görüntüler sunar. Bu sayede damar duvarındaki plağın yapısı, yağ oranı ve zayıf noktaları tespit edilirken, stent yerleştirme işlemi de çok daha hassas ölçümlerle desteklenmiş olur.
Yıllarca Tıkalı Kalmış Kireçli Damarlar Ameliyatsız Anjiyo İle Açılabilir Mi?
Kalp damarlarındaki tıkanıklıklar her zaman bir anda gelişmez. Kimi zaman damarlar aylar, hatta yıllar süren bir süreçte yavaş yavaş daralarak en sonunda tamamen kapanabilir. Kronik Total Oklüzyon olarak adlandırılan bu tabloda, damarın içi adeta kireçlenmiş, taş gibi sert dokularla kaplanmıştır. Kalp, tıkanıklığın arka tarafına kan ulaştırabilmek için çevreden çok ince kılcal damarlar üreterek kendi kendine bir nevi köprüler oluşturur. Bu incecik damarlar istirahat halindeyken kalbi canlı tutmaya yardımcı olsa da hasta efor sarf ettiğinde yeterli oksijeni sağlayamadıkları için göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi şikayetler ortaya çıkar.
Eskiden bu kadar sert ve taşlaşmış damarları ince anjiyo telleriyle geçmek çok zor görüldüğünden, hastalar çoğunlukla göğüs kafesi açılarak yapılan bypass ameliyatlarına yönlendirilirdi. Ancak günümüzde bu konuda özel yöntemler kullanan hekimler, uygun vakalarda bu damarları el bileğinden veya kasıktan girerek açmayı hedefleyebilmektedir. Bu işlemler standart anjiyoya göre çok daha meşakkatli ve uzundur. Normal balonların açılamayacağı kadar sertleşmiş dokuları yumuşatmak için ileri mühendislik cihazları kullanılır. Örneğin yüksek hızda dönen minik matkaplara benzeyen cihazlarla kireçli dokular inceltilebilir veya damar içinden şok dalgaları yayan özel balonlarla kireçler çatlatılarak damarın esnekliği artırılabilir. Ardından stentler daha rahat yerleştirilerek, hastanın göğüs kafesi açılmadan tedavi sürecinin tamamlanmasına çabalanır.
Gereksiz Anjiyo Risklerinden Kaçınmak İçin Sanal Anjiyo Hangi Durumlarda Uygulanır?
Göğüs ağrısı şikayetiyle hastaneye başvuran her hastaya hemen kasıktan veya bilekten girilerek klasik anjiyo yapılması, güncel tıbbi yaklaşımlarda her zaman ilk seçenek olarak değerlendirilmez. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve şikayetlerinin özellikleri göz önüne alındığında damar tıkanıklığı ihtimali düşük veya orta seviyede ise, vücuda tüplerle müdahale etmeden önce daha farklı teşhis yöntemlerine başvurulur. Bu noktada sanal anjiyo, yani koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografisi büyük bir değer taşır.
Sanal anjiyoda vücudun ana atardamarlarına herhangi bir tüp yerleştirilmez. Hasta, gelişmiş bir tomografi cihazına yatar ve sadece kolundaki yüzeysel bir toplardamardan boyalı ilaç verilir. İşlem esnasında hastadan sadece birkaç saniyeliğine nefesini tutması istenir. Cihaz, kalbin üç boyutlu anatomik haritasını kısa sürede bilgisayar ekranına yansıtır. Hazırlık aşamalarıyla birlikte oldukça kısa süren bu işlemden sonra hasta günlük yaşantısına hemen dönebilir. Sanal anjiyonun en önemli katkısı, damarların temiz olduğunu çok yüksek bir ihtimalle öngörebilmesidir. Eğer sanal anjiyo sonucu temiz çıkarsa, klasik anjiyoya duyulan ihtiyaç büyük ölçüde ortadan kalkar. Ayrıca bu cihazlar damar duvarında henüz darlık yaratmamış ancak ileride sorun çıkarma potansiyeli olan yumuşak plakları da erken aşamada tespit ederek, koruyucu ilaç tedavilerine başlanmasına olanak tanır.
Sanal anjiyo genellikle aşağıdaki hasta gruplarında tercih edilir:
- Düşük risk grubundaki bireyler
- Atipik göğüs ağrısı tarif edenler
- Sınırda efor testi sonucu olanlar
- Koruyucu tarama amacı taşıyanlar
- Anatomik damar anomalisi şüphesi bulunanlar
Eğer sanal anjiyoda sınırda veya şüpheli bir darlık saptanırsa, ileri bilgisayar programları kullanılarak kan akışındaki basınç değişiklikleri de hesaplanabilir. Böylece sadece gerçekten stent veya bypass ihtiyacı olan hastaların klasik anjiyo laboratuvarına alınması sağlanarak, gereksiz risklerin önüne geçilmesi hedeflenir.
Anjiyo İşlemlerinde Alınan Radyasyon Miktarı Gelecekte Kanser Riski Yaratır Mı?
Anjiyografi işlemleri X-ışınları, yani röntgen teknolojisi kullanılarak gerçekleştirildiği için hastaların radyasyon maruziyeti konusunda endişe duymaları son derece doğaldır. Özellikle birden fazla damara müdahale edilen, kireçli damarların açılmaya çalışıldığı veya uzun süren karmaşık işlemlerde radyasyon süresi uzayabilmektedir. Ancak tıp fiziği, hem işlem masasında yatan hastayı hem de işlemi gerçekleştiren sağlık personelini korumak için çok sıkı güvenlik prosedürleri geliştirmiştir. İşlemler sırasında alınan radyasyonun makul olan en düşük seviyede tutulması temel bir kuraldır.
Günümüz anjiyo laboratuvarlarında kullanılan modern dijital cihazlar, eski nesil röntgen sistemlerine kıyasla çok daha verimli çalışır. Yeni dedektör sistemleri, daha düşük ışın kullanarak yüksek kalitede görüntüler elde edilmesini sağlar. Geçmişte saniyede çok sayıda kare çeken sistemler, güncel yazılımlar sayesinde görüntü kalitesinden ödün vermeden saniyedeki kare sayısını düşürerek X-ışını miktarını önemli oranda azaltır. Ayrıca cihazlar, kalbin en hareketsiz olduğu anları hesaplayarak sadece o saliselerde ışın gönderebilme yeteneğine sahiptir. İşlemi yapan ekip kurşun önlükler, tiroid koruyucular ve özel cam paravanlar arkasında çalışırken, hastaya yöneltilen doz da güvenlik sınırları içinde ayarlanır. Sonuç olarak standart bir anjiyografi işlemi sırasında maruz kalınan radyasyon miktarı günlük yaşantımızda çevreden aldığımız dozlarla kıyaslandığında kontrol edilebilir bir seviyededir ve oluşturabileceği riskler, teşhis edilmeyen bir kalp hastalığının yaratacağı risklerin çok altındadır.
Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.
