Недостаточность аортального клапана: симптомы, степени и лечение

Недостаточность аортального клапана — это обратное просачивание чистой крови в левый желудочек сердца вместо ее перекачивания в организм из-за дефектного закрытия аортального клапана. Эта структурная проблема характеризуется такими симптомами, как одышка, быстрая утомляемость и сердцебиение, особенно возникающими во время движения. Заболевание классифицируется как легкая, средняя и тяжелая степени в соответствии с измерениями эхокардиографии. Лечение же варьируется в зависимости от уровня заболевания и включает эффективные процедуры, начиная от процесса наблюдения с лекарственной терапией до бесшовного метода TAVI или хирургической замены клапана. Для предотвращения утомления сердечной мышцы своевременное устранение этой механической утечки имеет жизненно важное значение.

Что такое недостаточность аортального клапана и к какой проблеме в нашем сердце она приводит?

Когда левый желудочек, являющийся нижней левой камерой сердца, сокращается, он с большим давлением выбрасывает находящуюся внутри него чистую кровь в аорту. В этот момент выброса створки аортального клапана полностью открываются, позволяя крови свободно проходить. В той мгновенной фазе отдыха, длящейся меньше секунды, когда сердце завершает сокращение и переходит к расслаблению, чтобы наполниться новой кровью, аортальный клапан должен внезапно и плотно закрыться. Таким образом, кровь, выброшенная в сосуд, не может вернуться обратно в сердце под действием силы тяжести или внутрисосудистого давления и вынужденно продолжает свой путь к телу.

При недостаточности аортального клапана, поскольку структура створок, образующих клапан, нарушена, утратила эластичность или створки отдалились друг от друга, полное закрытие не обеспечивается. Между створками остается промежуток, щель утечки. В тот момент, когда сердце расслабляется, значительная часть крови, отправленной в организм, начинает вытекать обратно через этот промежуток, то есть внутрь сердца. Это состояние оставляет левый желудочек сердца в центре сложной механической проблемы. Желудочек, с одной стороны, принимает свежую чистую кровь из легких, а с другой — вынужден принимать и старую кровь, просачивающуюся обратно из аорты. Объем крови, скапливающейся внутри, значительно превышает норму. При следующем сокращении сердце вынуждено тратить гораздо больше силы, сокращаться намного мощнее, чтобы одновременно выбросить и кровь, которую оно должно выбрасывать в норме, и лишнюю кровь, которая вернулась обратно. Эта бесконечная дополнительная нагрузка со временем создает почву для клеточных нарушений, глубоко влияющих на структуру, форму и рабочую способность сердечной мышцы.

Недостаточность аортального клапана развивается внезапно или коварно прогрессирует годами?

Развитие этой структурной проблемы и ущерб, который она наносит сердцу, демонстрируют очень драматические различия в зависимости от основной причины. Заболевание обычно предстает как чрезвычайно коварный и медленно прогрессирующий хронический процесс, продолжающийся годы, даже десятилетия. В этом медленно прогрессирующем процессе сердце запускает довольно разумный механизм адаптации, чтобы нести возрастающую жидкостную нагрузку, которой подвергается. Чтобы вместить увеличенный объем крови, оно расширяет свой внутренний объем, а чтобы сохранить силу выброса, утолщает мышечные стенки. Подобно тому как мышцы спортсмена, регулярно поднимающего тяжести, со временем увеличиваются, сердце также увеличивается в ответ на возросшую рабочую нагрузку. Этот процесс увеличения позволяет пациенту долгие годы вести чрезвычайно активную жизнь, не ощущая никаких признаков болезни. Однако способность сердечной мышцы к этому растяжению и утолщению не бесконечна. Когда определенный порог превышается, между клетками сердечной мышцы увеличивается соединительная ткань, эластичность теряется, и сила сокращения начинает необратимо ослабевать.

С другой стороны, в некоторых неблагоприятных ситуациях структура клапана может внезапно нарушиться в течение часов или дней. Особенно тяжелые бактериальные инфекции, напрямую атакующие клапан, или внезапные разрывы, возникающие в аорте, могут мгновенно сделать клапан нефункциональным. Сердце не находит времени, необходимого для подготовки к этому внезапному и огромному наплыву жидкости, растяжения или укрепления мышц. При внезапном поступлении крови значительно выше его емкости давление внутри сердца быстро повышается. Это высокое давление отражается назад и ударяет по легким. Воздушные мешочки в легких быстро заполняются жидкостью, делая дыхание пациента невозможным. При внезапном снижении количества крови, перекачиваемой в организм, давление падает, и питание всех органов нарушается.

Каковы основные причины и факторы риска, приводящие к картине недостаточности аортального клапана?

Понимание факторов, нарушающих механизм закрытия клапана, имеет жизненно важное значение с точки зрения профилактики и лечения заболевания. Иногда эта проблема возникает из-за заболеваний, напрямую поражающих собственную ткань клапана, а иногда — из-за деформации рамки, в которой расположен клапан, со временем.

Наиболее распространенные причины, приводящие к повреждению клапана:

• Двустворчатый аортальный клапан
• Ревматическая болезнь сердца
• Инфекционный эндокардит
• Расширение аорты
• Аневризма аорты
• Неконтролируемое высокое артериальное давление
• Синдром Марфана
• Кальцификация, связанная с пожилым возрастом

Довольно часто встречающееся в обществе врожденное структурное отличие является одним из самых распространенных источников проблемы. В нормальных условиях аортальный клапан состоит из трех тонких створок, которые идеально смыкаются друг с другом. Однако у некоторых людей этот клапан при развитии в утробе матери формируется как двустворчатый. Хотя вначале он работает нормально, эта двустворчатая структура более уязвима к динамике кровотока. Клапан, который на протяжении лет при каждом сердечном сокращении подвергается неравномерному стрессу, со временем начинает как утолщаться и кальцинироваться, так и провисать по краям и пропускать кровь.

Лихорадочные заболевания, вызванные перенесенными в детском возрасте, но не леченными инфекциями горла, также могут в дальнейшем предъявить свой счет сердцу. Антитела, которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией, ошибочно атакуют сердечные клапаны, вызывая утолщение, сморщивание и сращение створок друг с другом. Кроме того, бактерии, попадающие в кровообращение, могут напрямую прикрепляться к сердечному клапану, размножаться там и разрушать ткань, что также может привести к серьезным утечкам.

Иногда, даже если створки клапана полностью здоровы, заболевает корневая часть аорты, в которую установлен клапан. Высокое артериальное давление, не леченное годами, оказывает постоянное давление на сосудистые стенки, постепенно расширяя диаметр сосуда. По мере расширения сосуда створки клапана, прикрепленные к нему, отдаляются друг от друга. Поскольку створки не могут встретиться край к краю, посередине остается широкое отверстие, и кровь уходит обратно через него.

Какие симптомы в сердце может ощущать человек с недостаточностью аортального клапана в повседневной жизни?

В тот тихий и коварный период заболевания, длящийся годами, пациенты обычно чувствуют себя полностью здоровыми. Они могут заниматься спортом, работать на тяжелых работах, продолжать повседневную жизнь без каких-либо ограничений. Способность сердца к адаптации настолько успешна, что оно не отражает наружу происходящее внутри изнашивание. Однако когда проходит тот критический порог, при котором сердечная мышца начинает уставать и сдавать, в организме начинают звучать тревожные сигналы. Жалобы обычно появляются не тогда, когда пациент находится в состоянии покоя, а в моменты нагрузки, когда сердце вынуждено перекачивать больше крови.

В период, когда заболевание клинически проявляется симптомами, наиболее частые жалобы пациентов следующие:

• Одышка
• Быстрая утомляемость
• Сердцебиение
• Боль в груди
• Головокружение
• Отечность лодыжек
• Ощущение пульсации в шее

Пациенты начинают чувствовать необходимость часто останавливаться и отдыхать на подъемах или лестницах, которые раньше могли преодолевать очень легко. Ощущение давления на груди, будто на ней лежит тяжелый груз, приводит к постепенному снижению переносимости нагрузки в течение месяцев. Внезапное пробуждение ночью с чувством нехватки воздуха и удушья при лежании на ровной поверхности является очень важным признаком того, что сердце начало накапливать жидкость в легких в обратном направлении.

Кроме того, поскольку количество крови, выбрасываемое сердцем при каждом сокращении, является суммой крови, выбрасываемой вперед, и крови, возвращающейся обратно, пульсовая волна в сосудах очень сильная. Пациенты могут ощущать биение своего сердца, особенно в тихой обстановке, лежа, в шее, ушах и даже животе в виде сильных ударов. Когда кровоток к собственным сосудам, питающим сердце, уменьшается из-за чрезмерного падения нижнего давления, человек может испытывать сжимающие и жгучие боли в груди при физической нагрузке.

Какими методами ставится точный диагноз заболевания при подозрении на недостаточность аортального клапана?

Даже простой физикальный осмотр может дать очень сильные подсказки о заболевании. При прослушивании грудной клетки стетоскопом легко заметить типичный, похожий на дуновение звук, который издает кровь при обратном течении. При измерениях тонометром сильное увеличение разницы между верхним и нижним давлением также является показателем гемодинамического дисбаланса, созданного этой утечкой. Однако для постановки окончательного диагноза, определения степени заболевания и измерения масштаба ущерба, нанесенного сердцу, необходимы передовые технологии визуализации.

В этом отношении самым основным и самым ценным диагностическим инструментом является эхокардиография. Этот метод, который с помощью звуковых волн в режиме реального времени выводит на экран внутреннюю структуру сердца, его камеры и движения клапанов, является полностью безболезненной и не связанной с радиацией процедурой, не причиняющей пациенту никакого дискомфорта. Благодаря развитым методам цветного картирования очень точно рассчитываются толщина и длина струи крови, вырывающейся назад через промежуток, где клапан не полностью закрывается, а также объем крови в миллилитрах, возвращающейся назад за одно сердечное сокращение. Иногда, когда требуются более детальные изображения, может быть обеспечено гораздо более четкое исследование сердца сзади с помощью камеры на конце тонкой трубки, опускаемой вниз по пищеводу, подобно эндоскопии. В необходимых случаях МРТ сердца или томография также миллиметрово картируют диаметр аорты и структуру клапана.

Какие измерения сердца учитываются при принятии решения о сроках лечения недостаточности аортального клапана?

Когда степень заболевания достигает продвинутого уровня и пациент начинает испытывать такие жалобы, как одышка и утомляемость, принять решение о лечении довольно ясно. Потому что замена или восстановление клапана уже становится обязательным; никакое медикаментозное лечение не может вернуть разорванный или растянутый клапан в прежнее состояние. Лекарства лишь временно облегчают состояние пациента, уменьшая накопление жидкости или стабилизируя давление, но не решают основную механическую проблему. Самое критическое решение принимается у пациентов, которые еще не имеют никаких жалоб, но имеют тяжелую степень утечки. У этих пациентов слишком раннее вмешательство в клапан означает вход в ненужный процедурный риск, тогда как слишком позднее вмешательство приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы.

Для установления этого тонкого баланса и определения правильного времени вмешательства при наблюдении с помощью эхокардиографии отслеживаются некоторые критические пределы.

Критические параметры измерений, находящиеся под тщательным наблюдением:

• Фракция выброса
• Конечный систолический размер
• Конечный диастолический размер
• Регургитационный объем
• Ширина vena contracta

Когда размер сердца в момент сокращения превышает определенное количество миллиметров, это показывает, что сердечная мышца уже чрезмерно растянулась и начала терять способность к восстановлению. Точно так же, когда фракция выброса, то есть процент выброса крови из сердца в организм, начинает опускаться ниже нормальных пределов, звучат тревожные сигналы. При превышении этих критических границ, даже если пациент чувствует себя очень хорошо, необходимо вмешательство в клапан, чтобы предотвратить постоянную сердечную недостаточность, которая может развиться в будущем.

Какие безоперационные методы лечения сегодня выходят на первый план в лечении недостаточности аортального клапана, кроме традиционной операции на открытом сердце?

До недавнего прошлого единственным и самым окончательным решением серьезных структурных нарушений аортального клапана была классическая операция на открытом сердце. Этот основательный метод включает рассечение грудной клетки посередине, полную остановку сердца, передачу кровообращения в организме на время процедуры искусственному аппарату сердце-легкие, а затем вырезание поврежденного клапана скальпелем и пришивание на его место нового биологического или металлического клапана. Несомненно, этот метод является чрезвычайно надежным, долговечным и стандартом, который медицина успешно применяет на протяжении многих лет. Однако длительные процессы интенсивной терапии после процедуры, ограничения, длящиеся месяцы, необходимые для сращения грудины, и риски, вытекающие из природы операции, привели как пациентов, так и врачей к поиску менее изматывающих путей.

Сегодня, благодаря головокружительной точке, которой достигла медицинская технология, процедура TAVI, то есть замена клапана катетерным методом, предлагаемая интервенционной кардиологией, открыла совершенно новую страницу в лечении клапанных заболеваний. Этот метод, изначально разработанный только для пациентов пожилого возраста или пациентов, считавшихся слишком рискованными, чтобы перенести открытую операцию, после доказательства своей успешности теперь успешно применяется ко все более широкой группе пациентов. При этом методе грудная клетка пациента абсолютно не открывается, сердце не останавливается, и чаще всего даже нет необходимости полностью усыплять пациента, то есть в общей анестезии.

Как пошагово применяется процедура TAVI, выполняемая через пах, у пациентов с недостаточностью аортального клапана?

Пациента доставляют в специально разработанную для процедуры ангиографическую лабораторию, оснащенную передовыми устройствами визуализации. Только паховая область обезболивается местной анестезией, и для расслабления пациента во время процедуры вводится легкая седация. Через небольшое игольное отверстие входят в основную артерию в паховой области, и внутрь сосуда помещаются тонкие, гибкие проводники.

Биологический сердечный клапан, заранее выбранный в соответствии с анатомией сосудов и сердца пациента, в специальной лабораторной среде плотно складывается и сжимается, словно зонтик, и помещается в несущую оболочку. Эта оболочка вводится через отверстие в паху внутрь сосуда и медленно продвигается к сердцу по главному сосудистому пути организма. Благодаря высокоразрешающим рентгеновским изображениям на экране каждое миллиметровое движение клапана отслеживается извне в реальном времени. Новый клапан позиционируется точно внутрь старого и пропускающего клапана сердца так, чтобы его положение было отрегулировано с миллиметровой точностью.

Момент раскрытия клапана является самыми критическими секундами процедуры. Чтобы новый клапан при раскрытии не был унесен кровотоком или не сместился с места, сердцу с помощью временного кардиостимулятора подаются очень быстрые стимулы. Частота сердечных сокращений мгновенно повышается до примерно двухсот в минуту, благодаря чему сердечная мышца дрожит в сокращенном состоянии, но, поскольку кровь не наполняет ее и не выбрасывается, кровоток на несколько секунд почти останавливается. Именно в эти безбурные секунды несущая оболочка оттягивается назад или находящийся внутри нее баллон раздувается. Сжатый новый клапан за считанные секунды мощно раскрывается, принимая свою первоначальную форму, и крепко удерживается за стенки старого клапана. Как только частота сердечных сокращений возвращается к норме, новый клапан идеально закрывается и открывается, мгновенно останавливая утечку. В конце процедуры маленькое входное отверстие в паху закрывается изнутри специальными системами.

Можно ли выполнять TAVI при чистой недостаточности аортального клапана без кальцификации клапана или у пациентов, ранее перенесших открытую операцию?

Технология первых лет процедуры TAVI нуждалась в твердых и кальцинированных тканях на стенках сосудов, чтобы клапан мог надежно удерживаться. Поскольку у пациентов со стенозом аортального клапана кальцификации было много, протезный клапан мог зацепиться за этот кальций и оставаться фиксированным. Однако в случаях чистой аортальной недостаточности, когда кальцификации нет, а створки только растянулись и провисли, вызывая утечку, риск смещения клапана был очень высок, поскольку не было выступа, за который новый клапан мог бы удержаться. Поэтому пациенты с чистой недостаточностью долгое время были лишены этой технологии. Однако современные инженерные чудеса — клапаны нового поколения — сумели решить и эту проблему. Эти новые системы, имеющие специальные зажимные механизмы, захватывают собственные расслабленные створки пациента, как бумажный зажим, обеспечивая фиксацию протеза в сердце. Таким образом, даже при отсутствии кальцификации клапан безопасно устанавливается на место без смещения.

Кроме того, технология предлагает большое чудо и для пациентов, которые в прошлом перенесли открытую операцию на сердце с установкой биологического клапана, но спустя годы этот клапан износился и снова начал пропускать. Раньше этим пациентам для замены изношенного клапана требовалась вторая открытая операция, которая была гораздо более рискованной. Теперь же методом, называемым клапан-в-клапан, можно, не пытаясь удалить старый клапан, разместить новый клапан TAVI через пах точно в центр этого старого клапана. Старый клапан служит идеальным гнездом для нового клапана.

На что должны обращать внимание пациенты в повседневной жизни в период восстановления после вмешательства по поводу недостаточности аортального клапана?

Самый большой комфорт, обеспечиваемый интервенционными методами, — это быстрый и безболезненный процесс восстановления после процедуры. Уже через несколько часов после процедуры TAVI, выполненной через пах, пациенты могут приподняться в кровати и поесть, а на следующий день выйти на прогулку по коридору. Если все проходит хорошо, обычно через два или три дня они выписываются и возвращаются в свои дома, к привычным кроватям. Поскольку грудная клетка не разрезается, послеоперационной боли, риска инфекции и длительных ограничений движений не возникает. Пациенты за очень короткое время могут вернуться к вождению автомобиля, ежедневным делам и социальной жизни. Однако это быстрое восстановление не должно означать, что пациенты полностью перестают себя контролировать.

Основные правила, на которые следует обратить внимание в процессе восстановления:

• Не пропускать прием лекарств
• Не перегружать паховую область
• Не поднимать тяжести
• Соблюдать врачебные осмотры
• Информировать стоматолога

Для поддержки здоровой работы нового установленного клапана очень важно строго соблюдать время приема кроворазжижающих или стабилизирующих давление препаратов, назначенных врачом. Для заживления паховой области, где была выполнена процедура, в первые недели следует избегать резких движений, чрезмерно растягивающих эту область, и переноса тяжелых грузов. Возможно, одной из тем, требующих наибольшего внимания, является риск инфекции. Здоровье полости рта и зубов напрямую связано с сердцем. Перед любым удалением зуба, лечением корневых каналов или кровоточащей хирургической процедурой пациенту жизненно важно сообщить соответствующему врачу, что он перенес операцию на сердечном клапане, и использовать профилактический антибиотик перед процедурой, чтобы предотвратить заселение клапана бактериями.

Каких продуктов должны избегать пациенты с недостаточностью аортального клапана, чтобы защитить свое сердце?

В этой картине заболевания, при которой сердце уже борется с увеличенным объемом крови и давлением, пищевые привычки пациента либо облегчат нагрузку на сердце, либо еще больше утомят его и усложнят его работу. Для сохранения структуры кровеносных сосудов, предотвращения выхода внутрисосудистого объема жидкости из-под контроля и предупреждения приступов высокого давления необходимо внести постоянные изменения в рацион питания. Особенно следует полностью избегать продуктов, вызывающих задержку жидкости в организме и жесткость сосудов.

Некоторые продукты, которых следует избегать или потребление которых следует ограничить:

• Поваренная соль
• Готовые соленья
• Обработанные сосиски
• Маргарин
• Курдючный жир
• Жареные блюда
• Сладкие напитки
• Энергетические напитки

Соль, стоящая во главе этого списка, является самым большим коварным врагом пациентов с аортальной недостаточностью. Высокое потребление натрия приводит к задержке воды в организме и искусственному увеличению объема крови. Сердце, уже растянутое и утомленное из-за возвращающейся крови, вынуждено еще больше стараться и работать против более высокого давления, чтобы перекачивать эту дополнительную водную нагрузку, увеличившуюся внутри сосудов. Точно так же насыщенные жиры, обработанные мясные продукты и чрезмерное потребление сахара вызывают жесткость сосудистых стенок, высокое давление и в долгосрочной перспективе закупорку сердечных сосудов, серьезно ухудшая общий сердечно-сосудистый профиль риска пациента.

Почему в современной медицине интервенционные методы лечения недостаточности аортального клапана теперь становятся первым выбором?

Технологические революции, произошедшие в области кардиологии за последние десять лет, коренным образом изменили философию подхода к сердечным заболеваниям. Наша цель — не только сохранить жизнь пациента, но и предоставить ему наивысшее качество жизни с минимальным риском осложнений и максимально быстро. Эти варианты, предлагаемые интервенционными методами, без разрезов, без ограничений и значительно менее травматичные, также обеспечивают пациентам большую психологическую уверенность и комфорт.

Сегодня при планировании лечения пациента в дело вступает уже не решение одного врача, а общий разум кардиологических команд, где за одним столом сидят интервенционные кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации и анестезиологи. Структура сосудов, функции сердца и общее состояние здоровья каждого пациента анализируются по отдельности. С учетом достигнутых выдающихся клинических показателей успеха и скорости восстановления инновационные вмешательства на клапанах, выполняемые через пах, вышли далеко за рамки необходимости или альтернативы.

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Профессор доктор Кадрие Орта Кылычкесмез является одной из ведущих фигур в области кардиологии Турции. Она родилась 24 января 1974 года в Текирдаге. После окончания медицинского факультета Джеррахпаша Стамбульского университета она выбрала кардиологию в качестве своей специализации и прошла обучение в Институте кардиологии того же университета. В 2015 году по поручению университета она основала кардиологическую клинику и ангиографическую лабораторию Шишли Этфаль. Получив звание профессора в 2017 году, Кадрие Кылычкесмез в 2020 году основала кардиологическую клинику и ангиографическую лабораторию больницы профессора доктора Джемиля Ташчы, а также обеспечила получение клиникой статуса учебной клиники.