ما هو ارتجاع الصمام الأبهري؟ الأعراض وطرق العلاج

تسرب الصمام الأبهري هو رجوع الدم إلى البطين الأيسر نتيجة عدم انغلاق الصمام الأبهري، وهو بوابة الخروج الرئيسية للقلب، بشكل كامل. تؤدي هذه الحالة إلى بذل القلب جهدًا أكبر في كل نبضة، وإلى تضخمه بنيويًا مع مرور الوقت. ومن أكثر الأعراض شيوعًا التعب السريع، وضيق التنفس، والشعور بضربات قلب قوية. أما طرق العلاج فتشمل، حسب مستوى المرض، المتابعة الدوائية المنتظمة، والعمليات الجراحية، أو التقنيات التداخلية الحديثة مثل TAVI التي تُجرى عبر الدخول من منطقة الفخذ. ولمنع خطر قصور القلب، يجب مراقبة حجم هذا التسرب والعبء الذي يسببه على القلب عن كثب.

أين يحدث تسرب الصمام الأبهري في قلبنا وكيف يكون العمل الطبيعي؟

يمكننا أن نتخيل البنية الداخلية لقلبنا كنظام تمديدات معقد لكنه يعمل بشكل مثالي. الصمام الأبهري هو بوابة الخروج الرئيسية في هذا النظام، وهو أكثر جزء يتعرض للضغط ويعمل بأكبر جهد. عند النظر إلى التشريح، نرى أن هذا الصمام يقع تمامًا عند نقطة اتصال الحجرة العضلية المسماة البطين الأيسر من القلب مع الشريان الأبهر الذي يحمل الدم النظيف الغني بالأكسجين إلى جميع أنحاء الجسم. في الشخص البالغ السليم، تبلغ مساحة فتحة نقطة العبور هذه حوالي ثلاثة إلى أربعة سنتيمترات مربعة.

في الظروف الطبيعية، يتكون الصمام الأبهري من ثلاث وريقات رقيقة ومرنة ومتينة جدًا. تتحرك هذه الوريقات مثل صمام يعمل باتجاه واحد. عندما ينقبض القلب، أي عندما يقذف الدم الموجود داخله بقوة كبيرة، ينفتح هذا الصمام بالكامل، مما يسمح للدم النظيف بالانتشار بسرعة إلى الجسم. وعندما ينهي القلب انقباضه ويدخل مرحلة الارتخاء والامتلاء بالدم من جديد، تنغلق هذه الوريقات الثلاث خلال ثوانٍ بشكل مثالي وتتداخل مع بعضها. وبفضل عملية الإغلاق، يُمنع تمامًا رجوع الدم عالي الضغط الذي تم قذفه قبل قليل إلى القلب. كما توجد مباشرة فوق هذا الصمام فتحات خروج الشرايين التاجية التي تغذي عضلة القلب نفسها، وهي ضرورية لبقائها. لذلك فإن عمل الصمام بشكل صحي له أهمية حاسمة ليس فقط للجسم، بل أيضًا لقدرة القلب على تغذية نفسه.

كيف يختل نظام عمل القلب في حالة تسرب الصمام الأبهري؟

عند حدوث تسرب الصمام الأبهري، لا تلتقي الوريقات المرنة التي يجب أن تنغلق بشكل مثالي أثناء مرحلة ارتخاء القلب، وتبقى بينها فتحة. يمكن تشبيه هذه الحالة بصنبور قديم الحشية يسرّب الماء باستمرار، أو بباب لا يُغلق تمامًا. ففي الوقت الذي يحاول فيه القلب الامتلاء بالدم الجديد والطازج القادم من الرئتين، يبدأ من جهة أخرى بالامتلاء بالدم المتسرب رجوعًا من الشريان الأبهر بسبب هذه الفتحة الموجودة في الصمام.

يؤدي هذا الخطأ الميكانيكي إلى حمل حجمي وضغطي استثنائي داخل البطين الأيسر للقلب. وقد يكون هذا الدم الراجع ناتجًا عن خلل جسدي في وريقات الصمام نفسها، كما قد يظهر نتيجة توسع قاعدة الشريان الأبهر التي يستقر عليها الصمام، مما يبعد الوريقات عن بعضها. ونتيجة لذلك، يضطر القلب إلى العمل بقوة أكبر وبشكل أكثر من الطبيعي لإيصال صافي كمية الدم التي يحتاجها الجسم إلى الأعضاء. فهو يحاول في كل ثانية، وكل دقيقة، وكل يوم أن يقذف الدم الذي يجب أن يضخه طبيعيًا، إضافة إلى هذا الدم الإضافي الراجع فوقه. هذا الجهد المستمر يؤدي مع مرور الوقت إلى تغير بنية عضلة القلب.

هل يظهر تسرب الصمام الأبهري فجأة أم يتطور خلال سنوات طويلة؟

تُفحص استجابة القلب لهذا الحمل الثقيل والتسرب بطريقتين مختلفتين بحسب ما إذا كان التسرب قد ظهر فجأة أم تطور على مدى سنوات بزيادة مليمترية تدريجية. والنتائج التي تسببها هاتان الحالتان مختلفة تمامًا عن بعضها.

في الحالات التي تظهر فجأة، مثل حدوث عدوى شديدة في الصمام أو تمزق مفاجئ في الشريان الأبهر، يُفاجأ القلب بهذا التسرب دون أي استعداد. لا يكون لدى عضلة القلب أي وقت للتوسع والتمدد وتحمل هذا الحجم الضخم من الدم الزائد. يؤدي الدم الراجع بكميات كبيرة إلى زيادة الضغط داخل القلب بشكل درامي جدًا خلال دقائق. ينعكس هذا الضغط العالي بسرعة إلى الخلف، أي إلى الرئتين، ويتسبب في امتلاء الحويصلات الهوائية في الرئتين بالسوائل. هذه صورة خطيرة جدًا تتطلب عناية مركزة عاجلة وتدخلًا سريعًا للغاية، حيث يبقى الجسم دون أكسجين كافٍ.

لكن السيناريو الأكثر شيوعًا هو الحالات المزمنة التي يتطور فيها التسرب ببطء على مدى سنوات. في هذه العملية يزداد التسرب بشكل طفيف جدًا من شهر إلى آخر. ويُظهر القلب آلية تكيف مذهلة حقًا لتحمل هذا العبء الإضافي عليه. تعيد خلايا عضلة القلب تشكيل نفسها، ويتوسع الحجم الداخلي للقلب تدريجيًا. يتمدد القلب مثل مطاط مرن، فيخزن كمية أكبر من الدم وينقبض بقوة أكبر، ويواصل تلبية احتياجات جسمنا بالكامل. لكن لهذه القدرة على التمدد والنمو حدًا بيولوجيًا. عندما يتجاوز قطر القلب حدودًا معينة، يصل التوتر في الجدران العضلية إلى مستويات لا يمكن تحملها. تتعب ألياف عضلة القلب، وتفقد مرونتها بشكل لا رجعة فيه، ويحل محلها نسيج ندبي غير وظيفي. وفي هذه المرحلة تحديدًا تبدأ قوة انقباض القلب في النفاد، ويبدأ مسار القصور بالظهور.

ما الأمراض الأساسية التي تمهد لتشكل تسرب الصمام الأبهري؟

العوامل التي تؤدي إلى عدم انغلاق الصمام الأبهري بشكل كامل متنوعة جدًا. وعند فحص هذه العوامل، يجب تناول الأمراض التي تخرّب نسيج الصمام نفسه بشكل منفصل عن الأمراض التي تفسد الإطار المحيط بالصمام وتجعله غير قادر على أداء وظيفته.

من الحالات الشائعة في المجتمع الاختلافات البنيوية الخلقية. فالصمام الذي يجب أن يكون مكوّنًا من ثلاث وريقات طبيعيًا قد يولد بورقتين بسبب حالة تطورية أثناء وجود الجنين في رحم الأم. هذه البنية ثنائية الوريقات تسبب على مدى سنوات اضطرابات ودوامات في تدفق الدم، مما يؤدي إلى شيخوخة الصمام وتآكله مبكرًا. سبب مهم آخر هو الحمى الروماتيزمية التي تحدث في مرحلة الطفولة. نتيجة مهاجمة الجسم صمامات القلب عن طريق الخطأ أثناء محاربة العدوى، تصبح الوريقات سميكة ومنكمشة وتفقد قدرتها على الحركة. كما أن استقرار البكتيريا التي تصل إلى القلب عبر الدم على الصمام وتمزيقها للنسيج، أو تكلس الأنسجة مع تقدم العمر وفقدانها للمرونة، يُعدان من الأسباب المهمة. أما بعض أمراض النسيج الضام الوراثية أو ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط فتؤدي إلى توسع قطر الشريان الأبهر، ومع توسع الوعاء لا تستطيع وريقات الصمام الالتقاء في الوسط والانغلاق.

العوامل الأساسية التي تؤدي إلى هذه الحالة هي:

• اضطرابات بنيوية خلقية
• تاريخ سابق للحمى الروماتيزمية
• التهابات صمامات القلب
• تكلسات مرتبطة بتقدم العمر
• توسعات بنيوية في الشريان الأبهر
• ضعف النسيج الضام الوراثي

ما الأعراض التي يشعر بها الأفراد المصابون بتسرب الصمام الأبهري في حياتهم اليومية؟

تسرب الصمام الأبهري حالة تتقدم بطبيعتها بشكل خفي للغاية. وبفضل قدرة القلب الفائقة على التمدد والتكيف، يمكن لكثير من الأشخاص مواصلة حياتهم لعقود دون الشعور بأي شكوى واضحة. لكن عندما تبدأ الأعراض الجسدية في الظهور، فإن ذلك يكون غالبًا إنذارًا واضحًا جدًا وخطيرًا بأن قدرة القلب على التحمل وصلت إلى حدها.

عادة ما تكون الحالة الأولى التي يشعر بها المريض هي ضيق النفس عند بذل الجهد. هذا الشعور بالاختناق الذي يُحس في البداية فقط عند صعود المنحدرات أو السلالم، قد يظهر خلال أشهر حتى أثناء المشي على طريق مستوٍ، بل وحتى عند الجلوس على الأريكة. وبما أن القلب يضطر في كل مرة إلى ضخ حجم كبير جدًا من الدم، تصبح النبضات قوية وصادمة. قد يشعر المرضى، خاصة عند الاستلقاء في غرفة هادئة ليلًا، بأن ضربات قلبهم تهز أجسامهم كلها. كما قد تحدث آلام ضاغطة في القفص الصدري بسبب عدم وصول كمية كافية من الدم إلى الأوعية التي تغذي عضلة القلب نفسها، وزيادة حاجة العضلة التي تعمل كثيرًا إلى الأكسجين. أما انخفاض كمية الدم الفعالة التي تصل إلى أنسجة الجسم فيؤدي إلى تعب مزمن. وفي المراحل المتقدمة، قد يمهد عدم كفاية تدفق الدم إلى الدماغ بشكل لحظي لحدوث نوبات إغماء مفاجئة.

الأعراض الرئيسية التي تظهر مع تقدم المرض هي كما يلي:

• ضيق نفس يُثار مع الجهد
• خفقان قلب شديد
• إحساس بالضغط في القفص الصدري
• تعب غير مفسر
• نوبات إغماء مفاجئة
• انخفاض القدرة على النشاط البدني
• ضربات قلب صادمة تزداد عند الاستلقاء

ما الطرق المستخدمة لتشخيص تسرب الصمام الأبهري وفهم شدته؟

إن الاستماع إلى شكاوى الشخص أو اكتشاف صوت التسرب النموذجي، أي النفخة، أثناء الاستماع إلى صدره، يكفي للاشتباه بوجود المرض، لكنه لا يكفي أبدًا لوضع خطة علاجية نهائية. ولتحويل شدة الضرر الذي أحدثه المرض في القلب إلى بيانات رقمية بحسابات مليمترية، وتحديد التوقيت الدقيق للتدخل، تدخل تقنيات التصوير المتقدمة التي يقدمها الطب الحديث.

يُعد تخطيط صدى القلب، الذي يتيح لنا الحصول على صور حية ومتحركة للقلب بواسطة موجات فوق صوتية، جوهر التشخيص. ومن خلال هذه الطريقة تُقاس بنية الصمام، وسرعة تسرب الدم، واتجاهه، والتضخم الذي يسببه في القلب بوضوح. كما تُحسب كمية التسرب، وقطر الفتحة، وحجم الدم العائد بشكل مفصل. إذا لم توفر الموجات فوق الصوتية وضوحًا كافيًا في بعض الحالات الجسدية، يُستخدم الرنين المغناطيسي القلبي، وهو أكثر الطرق حساسية في قياس التسرب. ولا يقيس الرنين المغناطيسي كمية الدم فقط، بل يكشف أيضًا على المستوى الخلوي ما إذا كان قد بدأ تشكل نسيج ندبي غير عكوس في عضلة القلب. وإذا كان من المخطط إجراء تدخل على الصمام، يُستفاد من التصوير المقطعي المحوسب من أجل التخطيط ثلاثي الأبعاد.

أدوات التصوير المستخدمة قبل الإجراءات التداخلية وفي مرحلة التشخيص هي:

• تخطيط صدى القلب عبر الصدر
• تخطيط صدى القلب عبر المريء
• الرنين المغناطيسي القلبي
• التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح
• اختبار الجهد

هل يؤدي استخدام الأدوية في علاج تسرب الصمام الأبهري إلى شفاء المرض تمامًا؟

من أكثر المفاهيم الخاطئة شيوعًا في هذا الموضوع الاعتقاد بأن الأدوية ستعيد الصمام إلى حالته السابقة. تسرب الصمام الأبهري هو في الأساس اضطراب تشريحي وجسدي وميكانيكي. لذلك لا يوجد أي دواء في العالم يستطيع إعادة نسيج صمام ممزق أو متوسع أو متكلس أو ذي بنية وراثية مضطربة إلى شكله الأملس السابق، أو جعله ينغلق دون تسرب.

لكن في المراحل التي يكون فيها المرض خفيفًا أو متوسطًا ولم يكن لدى الشخص أي شكوى، تكون المتابعة الطبية والعلاج الدوائي في غاية الأهمية. الهدف الأساسي هنا ليس إصلاح الصمام المتآكل، بل تخفيف عبء عمل القلب. بفضل الأدوية الموسعة للأوعية، يتم تقليل المقاومة التي يواجهها القلب أثناء محاولته ضخ الدم إلى الأمام. وعندما تقل المقاومة، يتدفق الدم إلى الأمام بسهولة أكبر بكثير، وبذلك ينخفض جزئيًا ضغط الدم المتسرب إلى داخل القلب. الأدوية نهج داعم وقيّم جدًا يمنح وقتًا من خلال تأخير إجهاد القلب.

مجموعات الأدوية الرئيسية الموصوفة خلال فترة الانتظار والمتابعة هذه هي:

• عوامل خافضة لضغط الدم
• علاجات مدرة للبول
• منظمات نظم القلب
• مميعات الدم

كيف يتم تحديد قرار العملية والتوقيت الصحيح لتسرب الصمام الأبهري؟

قرار التوقيت هو بلا شك أدق وأحسّ توازن في إدارة أمراض الصمامات. التدخل المبكر جدًا يعني تعريض المريض مبكرًا لمخاطر إجراء قد لا يحتاج إليه لسنوات. أما التأخر كثيرًا فهو أخطر بكثير؛ لأنه عندما يحدث تلف غير عكوس في عضلة القلب، قد لا تتحسن صورة قصور القلب لدى المريض حتى لو تم تغيير الصمام بنجاح.

عند إقامة هذا التوازن، تقدم لنا البيانات الطبية خريطة طريق واضحة جدًا. إذا كان لدى المريض تسرب شديد في الصمام، وبدأت معه شكاوى جسدية مثل ضيق النفس وألم الصدر، يتم اتخاذ قرار العملية دون إضاعة الوقت. أما الفئة التي يجب الانتباه إليها أكثر فهي المرضى الذين لا يملكون أي شكوى ويشعرون أنهم أصحاء تمامًا. عند هؤلاء الأشخاص، إذا انخفضت قوة انقباض عضلة القلب إلى ما دون نسبة معينة، أو تجاوز قطر القلب أثناء الارتخاء حدودًا مليمترية حرجة، لا يتم انتظار ظهور شكوى لدى المريض، ويتم التخطيط للتدخل فورًا لحماية القلب.

كيف يكون تغيير الصمام دون جراحة (TAVI) خيارًا في علاج تسرب الصمام الأبهري؟

حتى وقت قريب، كان الحل الوحيد لأمراض صمامات القلب هو جراحة القلب المفتوح، حيث يتم شق عظم الصدر وفتح الصدر، وإيقاف القلب بالكامل طوال مدة العملية. وعلى الرغم من أن هذه الطريقة لا تزال تُطبق بنجاح لدى الأفراد الشباب ومن لا يعانون من أمراض إضافية، فإن عملية كبيرة بهذا الحجم كانت تحمل مخاطر حياتية خطيرة جدًا لدى كبار السن أو من لديهم أمراض رئوية أو مشكلات في الكلى.

في المرحلة التي بلغها الطب التداخلي اليوم، أوجدت الطريقة المسماة TAVI (زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة) بديلًا فريدًا في هذه الحالات عالية الخطورة. تُطبق هذه العملية دون الحاجة إلى تخدير عام أو شقوق عميقة أو إيقاف القلب. غالبًا ما يتم الدخول من الشريان الموجود في الفخذ عبر ثقب إبرة صغير جدًا، وبمساعدة أنابيب رفيعة يوضع صمام بيولوجي جديد تمامًا داخل الصمام القديم المعطوب. يُنقل الصمام الجديد إلى القلب وهو مغلق مثل المظلة فوق هيكل سلكي خاص، وعندما يصل إلى النقطة الصحيحة ينفتح ويضغط الصمام القديم نحو الجدران، ويبدأ فورًا بأداء وظيفته.

المزايا التي تقدمها هذه الطريقة مقارنة بجراحات القلب المفتوح التقليدية هي:

• عدم شق القفص الصدري
• عدم الحاجة إلى إيقاف القلب
• إمكانية إجراء العملية بالتسكين
• قصر مدة الإقامة في المستشفى
• العودة السريعة إلى الأنشطة اليومية
• عدم وجود خطر عدوى موضع الشق

ما التحديات الخاصة بطريقة TAVI في حالات تسرب الصمام الأبهري الصافي؟

تم ابتكار تقنية تغيير الصمام دون جراحة في البداية للأمراض التي تصبح فيها الصمامات متكلسة كالحجر. كان الصمام المتكلس يخلق أرضية صلبة ومتينة جدًا لكي يتثبت الصمام الجديد ذو الهيكل الفولاذي، كأنه يلقي مرساة في الصخور.

لكن في حالات “التسرب الصافي” التي يوجد فيها تسرب فقط دون تكلس، تكون وريقات الصمام غالبًا ناعمة جدًا وغير متكلسة. وعند فتح صمام جديد من الداخل فوق هذا النسيج الناعم، يظهر خطر انزلاق الصمام الجديد نحو داخل القلب أو نحو الوعاء، لأنه لا توجد نقطة صلبة يتثبت بها. في الماضي لم يكن من الممكن تطبيق هذه الطريقة على مرضى التسرب الصافي بسبب هذه الصعوبة التقنية. أما اليوم، فبفضل تقنيات الصمامات الحديثة المصممة خصيصًا والتي تمتلك مشابك وبروزات تمسك النسيج نفسه، يمكن إجراء هذه العملية بأمان لدى المرضى ذوي البنية التشريحية المناسبة. كما يمكن، في حال تسرب الدم من حواف الصمامات الموضوعة سابقًا، إغلاق تلك الفراغات من داخل الوعاء باستخدام سدادات خاصة دون إعادة إجراء عملية للمريض.

كيف يجب أن يكون التعافي والحياة بعد التدخل لعلاج تسرب الصمام الأبهري؟

لا ينتهي التدخل الناجح بمجرد تركيب الصمام الجديد؛ فالحفاظ على جودة حياة المريض لسنوات طويلة يعتمد على العناية التي ستُظهر في مرحلة ما بعد الخروج من المستشفى. النقطة الأكثر أهمية بعد الإجراء هي منع تشكل خثرة دموية على الصمام الجديد. ولهذا الغرض، من الضروري جدًا استخدام أدوية مميعة للدم بانتظام كامل لمدة معينة. يستمر هذا الوقاء إلى أن يندمج الصمام تمامًا مع أنسجة الجسم.

موضوع حيوي آخر هو الوقاية من العدوى. كل شخص يحمل صمامًا جديدًا صناعيًا أو بيولوجيًا قد يكون عرضة للبكتيريا التي يمكن أن تختلط بالدورة الدموية. لذلك، قبل إجراءات بسيطة مثل خلع الأسنان أو علاج العصب، أو قبل التدخلات الجراحية الصغيرة، يجب تناول مضاد حيوي وقائي حتمًا. من المتوقع أن يعود المرضى إلى حياتهم اليومية بسرعة، لكن اتباع تغذية صديقة للقلب واعتماد حياة نشطة لا تُجهد القلب سيسرّع التعافي.

القواعد الأساسية التي يجب على المرضى الانتباه إليها بعد الخروج من المستشفى هي كما يلي:

• المراجعات الطبية المنتظمة
• استخدام مميعات الدم دون نقص
• تناول مضاد حيوي وقائي قبل علاجات الأسنان
• تقييد استهلاك الصوديوم
• تجنب رفع الأوزان الثقيلة جدًا
• روتين مشي بوتيرة خفيفة
• مراجعة الطبيب فورًا عند الإصابة بعدوى مصحوبة بحمى

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

البروفيسورة الدكتورة قدرية أورتا كيليتشكسمز تُعد من أبرز الأسماء في مجال أمراض القلب في تركيا. وُلدت في 24 يناير 1974 في تكيرداغ. بعد إكمال تعليمها الجامعي في كلية الطب جراح باشا بجامعة إسطنبول، اختارت تخصص أمراض القلب وأكملت تدريبها التخصصي في معهد أمراض القلب بالجامعة نفسها. وفي عام 2015، كُلِّفت من قبل الجامعة بتأسيس عيادة أمراض القلب ومختبر القسطرة في مستشفى شيشلي إتفال. وفي عام 2017 حصلت على لقب أستاذة، وفي عام 2020 قامت بتأسيس عيادة أمراض القلب ومختبر القسطرة في مستشفى البروفيسور الدكتور جميل تاشجي، كما ساهمت في تحويل العيادة إلى عيادة تعليمية.