TAVI, TriClip, MİTRACLİP Başarı Oranı Nedir?

TAVI, daralmış aort kapağının göğüs açılmadan, damar yoluyla ilerletilen bir kateter aracılığıyla yeni bir biyolojik kapakla değiştirilmesi işlemidir. Açık kalp ameliyatı riski yüksek olan veya ileri yaştaki hastalarda, kapak darlığının tedavisinde önemli bir seçenek olarak uygulanır.

MitraClip, kalbin sol tarafındaki mitral kapağın kaçırması durumunda kapakçıkların bir klips ile birbirine yaklaştırılarak kaçağın azaltılmasını sağlayan kateter temelli yöntemdir. TriClip ise aynı mantığın kalbin sağ tarafındaki triküspit kapak yetmezliğine uygulanmış biçimidir.

Bu işlemlerde başarı, tek bir rakamla değil çok basamaklı bir değerlendirmeyle tanımlanır. İşlemin teknik olarak tamamlanması, kapak fonksiyonunun hedeflenen düzeye getirilmesi, hastanın şikâyetlerinin gerilemesi ve bu kazanımın zaman içinde korunması ayrı ayrı ele alınır.

Sonucu belirleyen etkenler hastanın yaşı, kalp kasının gücü, akciğer ve böbrek fonksiyonları, kapak ve damar anatomisinin uygunluğu, eşlik eden hastalıkların ağırlığı ve işlemin doğru zamanda yapılmasıdır. Bu nedenle beklenen sonuç her hasta için ayrı olarak, kalp ekibi değerlendirmesiyle ortaya konur.

TAVI, MitraClip ve TriClip Nedir?

Kalp kapak hastalıklarının tedavisi uzun yıllar boyunca yalnızca açık kalp cerrahisiyle mümkündü. Son yıllarda gelişen kateter temelli yöntemler, göğüs kafesi açılmadan, damar yoluyla ilerletilen ince malzemelerle kapak sorunlarının tedavi edilmesine imkân tanıdı. Bu yöntemler, özellikle açık cerrahi riski yüksek olan hastalar için önemli bir seçenek oluşturdu.

TAVI, halk arasında kapağın damardan değiştirilmesi olarak bilinen işlemdir. Daralmış ve sertleşmiş aort kapağının yerine, katlanmış halde ilerletilen biyolojik bir kapak yerleştirilir ve bu kapak açılarak eski kapağın işlevini üstlenir. MitraClip ise farklı bir soruna yöneliktir: mitral kapağın tam kapanamayıp kan kaçırdığı durumlarda, kapakçıkları birbirine yaklaştıran bir klips yerleştirilerek kaçak azaltılır. TriClip aynı yaklaşımın kalbin sağ tarafındaki triküspit kapağa uyarlanmış halidir. Üçünün ortak noktası, göğüs açılmadan ve kalp durdurulmadan yapılabilmeleridir; farkları ise hedefledikleri kapak ve çözdükleri sorunun niteliğidir.

Bu işlemlerde başarı oranı nedir, nasıl tanımlanır?

Hastalarımızın ve yakınlarının en çok sorduğu soru budur. Ancak buna tek bir yüzde ile cevap vermek, hem tıbbi olarak doğru değildir hem de yanıltıcı olur. Çünkü başarı, işlemin türüne, hangi hasta grubunda uygulandığına ve hangi zaman diliminde bakıldığına göre değişen çok basamaklı bir kavramdır.

Kardiyoloji pratiğinde başarıyı değerlendirirken baktığımız basamaklar şunlardır:

• Teknik başarı: kapağın veya klipsin hedeflenen konuma doğru biçimde yerleştirilmesi
• İşlem sonu fonksiyon: kapak darlığının veya kaçağının hedeflenen düzeye gerilemesi
• Erken dönem seyir: işlem sonrası ilk günlerde ciddi bir olay yaşanmadan taburculuk
• Klinik yanıt: nefes darlığının azalması, efor kapasitesinin artması, ödemin çözülmesi
• Orta ve uzun dönem kalıcılık: kapak fonksiyonunun yıllar içinde korunması
• Yaşam kalitesi: hastanın günlük işlerini yeniden yapabilir hale gelmesi

Bu basamakların hepsi aynı anda değerlendirilmelidir. Örneğin bir işlem teknik olarak kusursuz tamamlanmış olabilir; ancak kalp kası çok zayıflamış bir hastada beklenen şikâyet gerilemesi sınırlı kalabilir. Tersine, teknik olarak zorlu geçen bir işlemin ardından hastanın yaşam kalitesinde belirgin bir düzelme görülebilir. Bu nedenle hastalarımıza rakam yerine, kendi durumlarında hangi kazanımın beklendiğini ve hangi kısıtların bulunduğunu anlatmayı tercih ederiz. Bu yaklaşım, gerçekçi beklenti oluşturmanın en sağlıklı yoludur.

Sonucu belirleyen etkenler nelerdir?

Aynı işlem, iki farklı hastada aynı sonucu vermez. Bunun nedeni, sonucun yalnızca kullanılan teknikle değil, hastanın kendi zeminiyle şekillenmesidir. İşlem öncesi değerlendirmede ayrıntılı inceleme yapmamızın nedeni tam olarak budur.

Sonucu belirleyen başlıca etkenler şunlardır:

• Kalp kasının kasılma gücü ve kalp yetmezliğinin ilerleme düzeyi
• Akciğer damar basıncının yüksekliği ve akciğer hastalığının varlığı
• Böbrek fonksiyonları ve kullanılacak kontrast maddeye dayanıklılık
• Kapak ve halka anatomisi, kireçlenmenin yeri ve yoğunluğu
• Girişim yapılacak damarların çapı, kıvrımlılığı ve hastalık düzeyi
• Hastanın kırılganlık düzeyi, beslenme durumu ve hareket kapasitesi

Bu etkenler arasında en çok vurguladığımız başlık kırılganlıktır. İleri yaştaki bir hastada yalnızca kalbe bakmak yeterli değildir; kişinin kendi başına yürüyebilmesi, beslenebilmesi ve iyileşme sürecine dayanabilmesi sonucu doğrudan etkiler. Bu nedenle değerlendirmemize yürüme testi, kavrama gücü ve genel durum ölçümlerini de dâhil ederiz. Anatomik uygunluk ise ikinci belirleyici başlıktır; bilgisayarlı tomografi ile kapak halkasının ölçüleri milimetrik olarak çıkarılır ve hastaya uygun ölçüde malzeme seçilir. Bu ölçümlerin doğruluğu, işlem sonrası kapak çevresinden kaçak gibi istenmeyen durumların önlenmesinde belirleyicidir.

TAVI, MitraClip ve TriClip arasındaki farklar nelerdir?

Bu üç yöntem sık sık birlikte anıldığı için hastalarımız bunların birbirinin alternatifi olduğunu düşünebiliyor. Oysa üçü farklı kapakları ve farklı sorunları hedefler; hangisinin uygulanacağına hastanın tercihi değil, hangi kapağın hangi şekilde bozulduğu karar verir.

Aralarındaki temel farklar şunlardır:

• Hedef kapak: TAVI aort kapağına, MitraClip mitral kapağa, TriClip triküspit kapağa uygulanır
• Çözülen sorun: TAVI çoğunlukla darlığı, klips yöntemleri ise kaçağı hedefler
• Yapılan işlem: TAVI’de kapak değiştirilir, klips yöntemlerinde mevcut kapak korunarak onarılır
• Kalbin tarafı: TAVI ve MitraClip sol kalbi, TriClip sağ kalbi ilgilendirir
• Ölçüm yöntemi: TAVI planlamasında tomografi ölçümleri, klips işlemlerinde yemek borusundan yapılan ekokardiyografi öne çıkar
• Başarı ölçütü: TAVI’de kapakçık geçiş basıncının düşmesi, klips işlemlerinde kaçak derecesinin gerilemesi esas alınır

Bu ayırım önemlidir, çünkü başarı tanımı da yönteme göre değişir. Bir aort kapak işleminde kapak alanının açılması ve basınç farkının düşmesi ölçülebilir bir sonuç verirken, klips işlemlerinde hedef kaçağı tamamen ortadan kaldırmak değil, kalbin taşıyabileceği bir düzeye indirmektir. Ayrıca aynı hastada birden fazla kapak sorunu bulunabilir; bu durumda hangisinin önce ele alınacağı, hangisinin şikâyetlerden asıl sorumlu olduğu değerlendirilerek belirlenir. Triküspit kapak yetmezliği bu açıdan özellikle dikkat gerektirir; çünkü çoğu zaman sol kalpteki bir soruna ikincil gelişir ve önce asıl nedenin düzeltilmesi gerekebilir.

Zamanlama başarıyı nasıl etkiler?

Kapak hastalıklarında en çok karşılaştığımız sorunlardan biri, tedavinin geciktirilmesidir. Hastalarımız şikâyetlerini çoğu zaman yaşlanmaya bağlar; merdiven çıkarken zorlanmayı, çabuk yorulmayı ve nefes darlığını normal karşılar. Oysa bu şikâyetler kapak hastalığının ilerlediğinin göstergesidir.

Kapak sorunu uzun süre tedavi edilmediğinde kalp, artan yükü karşılamak için önce duvarını kalınlaştırır, ardından genişler ve zamanla kasılma gücünü kaybeder. Akciğer damarlarındaki basınç yükselir ve sağ kalp de bu yükten etkilenmeye başlar. Bu değişikliklerin bir kısmı, kapak sorunu düzeltildikten sonra geri döner; ancak belirli bir noktadan sonra kalıcı hale gelir. İşte bu nedenle işlem zamanlaması, kullanılan tekniğin kendisi kadar önemlidir. Doğru zamanda yapılan bir girişimde hastanın elde edeceği kazanım belirgin biçimde daha yüksektir. Hastalarımıza bunu şöyle anlatırız: amacımız yalnızca kapağı düzeltmek değil, kalbin geri dönebileceği bir noktadayken müdahale etmektir. Bu yüzden takip randevularını aksatmamak, hastanın kendi sonucuna yaptığı en değerli katkıdır.

Kimler bu işlemler için uygun adaydır?

Uygun adayın belirlenmesi, bu tedavilerin en kritik aşamasıdır ve tek bir hekimin kararıyla verilmez. Kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, anestezi ve görüntüleme uzmanlarından oluşan kalp ekibi, hastanın tüm verilerini birlikte değerlendirir. Bu değerlendirmede cerrahi seçeneğin de masada olduğunu hastalarımıza açıkça belirtiriz; kateter yöntemi her hasta için otomatik olarak daha iyi bir seçenek değildir.

Genel olarak TAVI, ileri derecede aort kapak darlığı bulunan, buna bağlı şikâyetleri olan ve açık cerrahi riski yüksek ya da orta düzeyde olan hastalarda değerlendirilir. MitraClip ve TriClip ise ileri derecede kapak kaçağı olan, ilaç tedavisine rağmen şikâyetleri devam eden ve cerrahi için uygun görülmeyen hastalarda gündeme gelir. Buna karşılık, işlemden anlamlı fayda görmesi beklenmeyen hastalarda bu yöntemleri önermeyiz. Anatomisi uygun olmayan, başka organ yetmezlikleri ileri düzeyde olan veya yaşam beklentisini kapak dışındaki bir hastalık belirleyen hastalarda girişim yapmak, hastaya yarardan çok yük getirebilir. Bu kararı hastamız ve yakınlarıyla açık biçimde konuşur, gerekçelerini paylaşırız.

İşlem öncesi hangi tetkikler yapılır?

Bu işlemlerin en emek yoğun aşaması, hazırlık dönemidir. İşlem odasında geçirilen süreden çok daha uzun bir hazırlık süreci vardır ve sonucun büyük bölümü burada belirlenir.

Değerlendirmede kullandığımız başlıca incelemeler şunlardır:

• Ekokardiyografi ile kapak fonksiyonunun ve kalp kasının değerlendirilmesi
• Yemek borusundan yapılan ileri ekokardiyografi ile kapak yapısının ayrıntılı incelenmesi
• Bilgisayarlı tomografi ile kapak halkası ölçüleri ve giriş damarlarının haritalanması
• Koroner anjiyografi ile kalp damarlarında eşlik eden darlıkların gösterilmesi
• Böbrek ve akciğer fonksiyon testleri, kan tetkikleri
• Kırılganlık, hareket kapasitesi ve beslenme durumunun değerlendirilmesi

Bu incelemelerin sonuçları kalp ekibi toplantısında bir araya getirilir. Ölçümlere göre hastaya uygun malzeme türü ve ölçüsü, girişim yapılacak damar ve anestezi planı belirlenir. Bu planlamanın ayrıntısı, işlem sırasında karşılaşılabilecek sürprizleri azaltır. Hastalarımıza bu süreci sabırla anlatırız; hazırlık aşamasının uzun sürmesi bir gecikme değil, güvenliğin gereğidir.

Riskler ve olası komplikasyonlar nelerdir?

Bu işlemler göğüs açılmadan yapılsa da girişimsel bir müdahaledir ve belirli riskler taşır. Hastalarımızla bu riskleri işlem öncesinde açık biçimde konuşur, olası durumları ve alınan önlemleri anlatırız.

Bilinmesi gereken başlıca durumlar şunlardır:

• Girişim yerinde kanama ve damar hasarı
• Kalbin ileti sisteminin etkilenmesi ve kalıcı pil ihtiyacı doğması
• Yerleştirilen kapağın çevresinden kaçak gelişmesi
• İnme veya geçici nörolojik olaylar
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma
• Klips işlemlerinde kapak yapısının zorlanması veya beklenen kaçak azalmasının sağlanamaması

Bu risklerin sıklığı hastadan hastaya değişir ve büyük ölçüde hazırlık aşamasındaki değerlendirmenin niteliğine bağlıdır. Bu nedenle riskleri genel bir liste olarak sunmak yerine, her hastaya kendi risk profilini anlatmayı tercih ederiz. Ayrıca işlemin deneyimli bir ekip ve uygun donanıma sahip bir merkezde yapılmasının, olası durumlara hızlı müdahale imkânı sağladığını belirtmek gerekir. Hastalarımıza her zaman söylediğimiz gibi, risk sıfır değildir; ancak tedavi edilmeyen ileri kapak hastalığının kendi riski de göz ardı edilemez ve karar bu iki tarafın tartılmasıyla verilir.

İşlem sonrası süreç nasıl ilerler?

İşlem sonrası ilk saatler yakın takip altında geçirilir. Bu dönemde kalp ritmi sürekli izlenir, çünkü ileti sistemi etkilenmesi en çok ilk günlerde ortaya çıkar. Girişim yeri kanama açısından kontrol edilir ve böbrek fonksiyonları takip edilir.

Göğüs açılmadığı için hastalarımız genellikle açık cerrahiye kıyasla daha erken ayağa kalkar ve günlük ihtiyaçlarını daha çabuk karşılamaya başlar. Ancak bu sürecin hızı, hastanın işlem öncesi durumuna doğrudan bağlıdır; uzun süredir kalp yetmezliği tablosunda olan bir hastanın toparlanması daha uzun sürebilir. Taburculuk sonrasında giriş bölgesinin bakımı, ilaç düzenine tam uyum ve kontrol randevularına devam edilmesi esastır. Kapak işlemi geçiren hastalarımıza özellikle diş sağlığı konusunda uyarı yaparız; diş tedavileri öncesinde kardiyoloji hekiminin bilgilendirilmesi gerekir. Ayrıca ateş, üşüme-titreme, açıklanamayan halsizlik gibi bulgular ortaya çıkarsa bunların ihmal edilmemesini isteriz. Düzenli ekokardiyografi kontrolleri, kapağın veya klipsin işlevini yıllar içinde izlemenin tek yoludur ve şikâyet olmasa dahi aksatılmamalıdır.

Bu tedaviler açık kalp ameliyatının yerini tutar mı?

Hastalarımızın sıkça sorduğu bu soruya net bir cevap vermek gerekir: bu yöntemler açık cerrahinin yerini tümüyle almamıştır, onun alternatifi ya da tamamlayıcısı olarak konumlanır. Hangi hastada hangi yöntemin daha uygun olduğu, o hastanın yaşı, anatomisi, eşlik eden hastalıkları ve beklenen yaşam süresi değerlendirilerek belirlenir.

Genç, cerrahi riski düşük ve anatomisi uygun bir hastada açık cerrahi hâlâ güçlü bir seçenektir; özellikle uzun dönem dayanıklılık ve eşlik eden başka bir kalp sorununun aynı seansta düzeltilebilmesi bakımından avantaj sağlayabilir. Buna karşılık ileri yaşta, birden fazla hastalığı bulunan ve cerrahiye dayanma gücü sınırlı hastalarda kateter temelli yöntemler öne çıkar. Kararı verirken tek bir ölçüt kullanmayız; hastanın kendi öncelikleri de bu tartışmanın parçasıdır. Hastalarımıza ve yakınlarına önerimiz şudur: internette okuduğunuz genel oranlara veya başka bir hastanın deneyimine göre karar vermeyin. Sizin için doğru yöntem, sizin ölçümleriniz ve sizin genel durumunuz üzerinden kalp ekibiyle birlikte belirlenir; bu görüşmeye sorularınızı yazarak gelmeniz, kararın sizin de sahiplendiğiniz bir karar olmasını sağlar.

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.