Sanal Anjiyo Nedir? Sanal Anjiyo Nasıl Yapılır?

Sanal anjiyo (koroner BT anjiyografi), kalbi besleyen damarlardaki tıkanıklık ve daralmaları herhangi bir cerrahi kesi yapmadan, bilgisayarlı tomografi cihazıyla üç boyutlu olarak görüntüleyen ileri teknolojik bir tanı testidir. Bu işlem sadece kolunuzdaki yüzeysel bir damardan iyotlu tıbbi boya (kontrast madde) verilip, cihaz etrafınızda hızla dönerken birkaç saniye nefesinizi tutmanızla ağrısız bir biçimde gerçekleştirilir. Geleneksel anjiyografinin aksine kasık veya el bileğinden kateterle vücuda girilmesine gerek kalmaz. Doğrudan damar içi yapıları saniyeler içinde tarayan bu yenilikçi görüntüleme tekniği, kalp krizi riskini henüz hiçbir fizyolojik belirti vermeden erken aşamada saptamak için en konforlu yolların başında gelir.

Sanal Anjiyo Nedir ve Kalp Damarlarını Nasıl Görüntüler?

Sanal anjiyo, tıp dünyasındaki geleneksel görüntüleme metotlarından oldukça farklı, tamamen teknoloji odaklı ve hasta konforunu en üst düzeyde tutan bir uygulamadır. Geleneksel yöntemlerde kasık, el bileği veya kol gibi bölgelerdeki atardamarlardan içeriye kateter adı verilen ince uzun tüpler yerleştirilirken, bu modern teknikte vücudun içine hiçbir cerrahi alet sokulmaz. Tüm süreç dışarıdan uygulanan yüksek çözünürlüklü bir tarama mantığına dayanır.

İşlemin temelinde, hastanın kolunda bulunan sıradan ve yüzeysel bir toplardamardan vücuda verilen kontrast madde yatar. İyot içeren bu özel tıbbi boya, kan dolaşımına karıştığı andan itibaren saniyeler içinde kalbe ve kalbi bir ağ gibi saran koroner damarlara ulaşır. Tam bu esnada, bilgisayarlı tomografi cihazı devreye girer. Cihazın içinde bulunan ve foton sayacı adı verilen ultra hassas dedektörler, saniyenin çok küçük bir diliminde kalbin etrafında dönerek binlerce kesit fotoğraf çeker.

Bu fotoğraflar, kanın damarlar içindeki ilerleyişini, damar duvarlarının kalınlığını ve olası tıkanıklıkları muazzam bir netlikle bilgisayar ekranına aktarır. Cihazın yazılımı, elde edilen bu iki boyutlu kesitleri birleştirerek kalbin ve damarların gerçeğe birebir uygun, üç boyutlu bir modelini oluşturur. Böylece sanki kalbin içine girilmiş ve damarlar mikroskop altında inceleniyormuş gibi detaylı bir inceleme yapma fırsatı doğar.

Hangi Şikayetleri Olan Kişiler Sanal Anjiyo Yaptırmalıdır?

Bu görüntüleme teknolojisinin tıbbi pratikte bu kadar değerli olmasının en önemli nedeni, dışlama gücünün kusursuza yakın olmasıdır. Eğer çekim sonucunda kalp damarları temiz çıkarsa, o kişide hayatı tehdit eden, ciddi boyutta tıkayıcı bir koroner arter hastalığı bulunma ihtimali neredeyse yüzde yüz oranında ortadan kalkmış demektir. Bu durum gereksiz yere zorlu ve invaziv işlemlere maruz kalmayı engeller.

Özellikle efor testi veya kalp ultrasonu gibi ön incelemelerde kesin bir sonuca varılamayan, şüpheli bulgulara rastlanan hastalar için bu yöntem mükemmel bir karar vericidir. Doğuştan gelen damar anomalileri veya hamilelik öncesi risk değerlendirmesi gereken durumlar da bu uygulamanın kapsama alanına girer.

Gündelik hayatta bazı fiziksel belirtiler yaşayan kişilerin bu tetkike yönlendirilmesi oldukça yaygındır. İncelenmesi gereken başlıca şikayetler şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Göğüste sıkışma hissi
• Çarpıntı
• Açıklanamayan nefes darlığı
• Eforla gelen çabuk yorulma
• Sırta vuran ağrı
• Sol kola yayılan uyuşma

Kalp Krizini Önceden Tahmin Etmede Sanal Anjiyo Hangi Değerlere Bakar?

Günümüzde gelişen tıp teknolojisi sayesinde, görüntüleme işlemleri sadece damarın içinden geçen kanın miktarını veya damarın ne kadar daraldığını göstermekle sınırlı kalmamaktadır. Aynı zamanda kalbin ve damarların etrafını saran dokuları da hücresel düzeyde analiz ederek, gelecekte yaşanabilecek kalp krizlerini çok önceden haber veren eşsiz biyolojik işaretler sunar.

Bir diğer hayati ölçüm ise perikoroner yağ dokusu kalınlığıdır. Kalbi besleyen ana damarların etrafını milimetrik bir tabaka halinde saran bu özel yağ dokusu, damar sağlığının aynası gibidir. Damarın içinde henüz hiçbir darlık, hiçbir tıkanıklık oluşmamış olsa bile, damarı çevreleyen bu yağ tabakasındaki yapısal değişimler, o damarda yakın bir gelecekte tehlikeli bir plak oluşacağının erken uyarısını verir. Bu biyobelirteçler sayesinde önleyici hekimlik çok daha güçlü bir hale gelir.

Sanal Anjiyo Öncesi Hazırlık Sürecinde Hastalar Neler Yapmalıdır?

Bu ileri düzey görüntüleme tekniğinden en verimli, en net ve en hatasız sonucu alabilmek, hastanın çekim gününden önce uygulayacağı titiz bir hazırlık sürecine bağlıdır. Kalp, sürekli atan ve hareket eden dinamik bir organdır. Hareket halindeki bir nesnenin net fotoğrafını çekmek fiziksel olarak zor olduğu için, vücudun belirli bir sakinlik seviyesine ulaştırılması şarttır.

Hazırlık sürecinin ilk kuralı açlık durumudur. Çekimden önceki dört ila altı saatlik zaman diliminde katı gıda ve sıvı tüketimi tamamen durdurulmalıdır. İşlem esnasında koldan verilecek olan iyotlu tıbbi boyanın mide bulantısı veya kusma gibi istenmeyen reflekslere yol açma ihtimali bulunur; mide boş olduğunda bu risk tamamen ortadan kalkar. Diyabet hastası olan ve düzenli ilaç kullanan kişilerin, bu ilaçların vücuttaki kontrast maddeyle etkileşime girmemesi için hekim kontrolünde ilaçlarına kısa bir ara vermesi gerekebilir.

En önemli kurallardan biri de kalp atış hızını etkileyen maddelerden uzak durmaktır. Uyarıcı etkiye sahip gıdalar nabzı yükselterek kalbin çok hızlı atmasına ve görüntülerin bulanık çıkmasına neden olur. Aynı şekilde damarlarda büzülmeye yol açan maddeler de damarların gerçekte olduğundan daha dar görünmesine ve yanlış teşhis konulmasına sebebiyet verebilir. Çekimden yirmi dört saat önce tamamen bırakılması gereken maddeler şunlardır:

• Kahve
• Çay
• Çikolata
• Enerji içecekleri
• Gazlı ve asitli içecekler
• Sigara
• Tütün ürünleri

Çekim Odasında Sanal Anjiyo İşlemi Dakika Dakika Nasıl İlerler?

Hazırlık aşamalarını başarıyla tamamlayan hasta, özel olarak tasarlanmış çekim odasına alınarak tomografi cihazının hareket edebilen rahat yatağına sırtüstü pozisyonda yatırılır. Sürecin ilk adımı, kalbin elektriksel aktivitesini ve ritmini anlık olarak takip edebilmek için hastanın göğüs bölgesine küçük yapışkan elektrotların yerleştirilmesidir.

Kaliteli ve hareket bozukluğundan arınmış görüntüler elde edebilmenin değişmez kuralı, nabzın dakikada altmış beş atımın altında, sakin ve düzenli bir ritimde olmasıdır. Eğer hastanın heyecan veya fizyolojik nedenlerle nabzı yüksekse, kalp hızını yavaşlatmak amacıyla çekimden hemen önce veya işlem sırasında damar yoluyla ritim düzenleyici ilaçlar verilir. Nabız istenilen ideal sakinliğe ulaştığında, koroner damarların en geniş haliyle incelenebilmesi için hastanın dilinin altına damar genişletici özellik taşıyan bir sprey sıkılır.

İşlem başladığında otomatik pompa, koldaki damar yolundan iyotlu tıbbi boyayı vücuda gönderir. Bu enjeksiyon sırasında bedene yayılan ani bir sıcaklık hissi ve ağızda oluşan tuhaf metalik tat tamamen beklenen, olağan bir durumdur. Kontrast madde kalbe ulaştığında cihaz asıl çekime başlar ve bu esnada göğüs kafesinin hareket etmemesi için hastadan derin bir nefes alıp tutması istenir. Ortalama on saniye süren bu nefes tutma işleminin ardından çekim sonlanır.

Hastanelerdeki Sanal Anjiyo Cihazlarının Teknolojik Farkları Nelerdir?

Tomografi teknolojisi son yıllarda baş döndürücü bir hızla ilerlemiştir. Bu nedenle işlemin kalitesi, hastanede bulunan donanımın gücüyle doğrudan ilişkilidir. Cihazların kapasitesi genellikle “kesit” adı verilen ve cihazın bir tam dönüşte ne kadar geniş bir alanı fotoğraflayabildiğini belirten terimle ifade edilir. Kalp, karmaşık yapısı gereği en ileri teknolojilere ihtiyaç duyar.

Standart olarak kabul edilen altmış dört kesitli cihazlar, düzenli kalp ritmine sahip ve nefesini rahatça tutabilen hastalar için yeterli bir asgari kalite sunar. Ancak nabız yükseldiğinde bu cihazların görüntü kalitesinde bozulmalar yaşanabilir. Daha geniş dedektör alanına sahip olan iki yüz elli altı veya üç yüz yirmi kesitli gelişmiş sistemler ise, tek bir kalp atım süresi içerisinde kalbin tamamını aynı anda tarama yeteneğine sahiptir. Bu yetenek, kalbin hareketinden kaynaklanan görüntü hatalarını neredeyse sıfıra indirir.

En üst düzey teknoloji olan çift tüplü (dual-source) sistemler ise bünyesinde iki ayrı röntgen kaynağı ve iki ayrı dedektör barındırır. Bu cihazlar o kadar hızlıdır ki son derece düzensiz kalp ritmine sahip olan hastalarda veya nabzı bir türlü düşürülemeyen çarpıntı hastalarında bile kusursuz netlikte görüntüler elde etmeyi başarır. Sıklıkla kullanılan cihaz donanımları şunlardır:

• Altmış dört kesitli cihazlar
• Yüz yirmi sekiz kesitli cihazlar
• İki yüz elli altı kesitli sistemler
• Üç yüz yirmi kesitli sistemler
• Çift tüplü sistemler

Sanal Anjiyo İşlemi Sonrasında Gün İçinde Nelere Dikkat Edilmelidir?

Tetkik tamamlandığı an yatağından kalkan hasta için hastane süreci bitmiş demektir. Herhangi bir cerrahi müdahale yapılmadığı, vücutta bir yara veya kesi olmadığı için hastanın yatak istirahati yapmasına, hastanede müşahede altında tutulmasına veya günlük hayatını kısıtlamasına gerek yoktur. Hasta anında işine, gücüne veya sosyal yaşamına geri dönebilir. Ancak bu noktada yerine getirilmesi gereken son derece önemli, hayati bir fizyolojik görev bulunur.

İşlem sırasında damarların görünür olmasını sağlamak için dolaşım sistemine verilen iyotlu kontrast maddenin vücuttan güvenli bir şekilde dışarı atılması şarttır. Vücudumuzun ana filtreleme tesisi olan böbrekler, bu maddeyi süzerek idrar yoluyla bedenden uzaklaştırır. Bu filtreleme sürecinde böbreklerin aşırı yorulmasını engellemek ve böbrek fonksiyonlarını korumak için bol miktarda su içmek gerekir.

İşlemin yapıldığı gün boyunca normal sıvı tüketimine ek olarak bol bol su içilmesi, tıbbi boyanın vücuttan hızla temizlenmesini sağlar. Öte yandan işlemi yaptıran kişi emziren bir anneyse, kanda dolaşan kontrast maddenin çok küçük bir miktarının anne sütüne karışma ihtimali bulunur. Bu nedenle tedbir amaçlı olarak belirli bir süre sütün sağılarak dökülmesi ve bebeğe verilmemesi tavsiye edilir.

Sanal Anjiyo Damar Sertliğini ve Kireçlenmeyi Nasıl Ölçer?

Damar sertliği ve tıkanıklıkları aniden ortaya çıkan hastalıklar değildir; yıllar boyunca süren sinsi, sessiz bir birikimin sonucudur. Zamanla damar duvarlarının içinde kolesterol, kireç ve çeşitli hücrelerin toplanmasıyla plak adı verilen yapılar meydana gelir. Klasik görüntüleme yöntemleri sadece damarın içindeki boşluğa bakarken, bu ileri düzey bilgisayarlı tarama damar duvarının adeta içine girerek bu plakların yapısını, sertliğini ve karakterini analiz eder.

Damar içindeki plaklar ikiye ayrılır. Bazıları tamamen kireçlenmiş, taş gibi sertleşmiş ve dengeli yapılardır. Bazıları ise içi kolesterol dolu, iltihaplı ve yumuşak bir yapıdadır. Bu yumuşak plaklar, sivilceye benzer bir şekilde aniden çatlama ve yırtılma riski taşıdıkları için klinik açıdan çok tehlikelidir. Çatlayan bir plak, saniyeler içinde o bölgede kan pıhtısı oluşmasına ve damarın aniden tıkanarak kalp krizi yaşanmasına sebep olur. Bu sinsi yumuşak plakların erkenden teşhis edilmesi hayat kurtarır.

Bunun yanı sıra kalsiyum skorlaması adı verilen yöntemle, damarlardaki kireç yükü sayısal bir değer olarak ölçülür. Yapay zeka destekli algoritmalar sayesinde, çekilen görüntüler üzerinden hastanın gelecekteki on yıl içindeki kalp krizi riski matematiksel olarak hesaplanır. Skorun sıfır çıkması riskin son derece düşük olduğunu müjdelerken, yüksek skorlar acil önlem alınması gerektiğini gösterir. Hesaplanan kalsiyum risk skorlaması grupları aşağıdaki gibidir:

• Sıfır puanlı grup
• Yüz puan altı grup
• Yüz ile dört yüz puan arası grup
• Dört yüz puan üzeri grup
• Bin puan üzeri grup

Hangi Özel Durumlarda Sanal Anjiyo Yetersiz Kalabilir?

Tıptaki her yenilikçi teknolojinin olduğu gibi bu görüntüleme yönteminin de fiziksel ve donanımsal sınırları, yetersiz kaldığı bazı özel durumlar mevcuttur. Cihazlar ne kadar gelişmiş olursa olsun, bazı hasta profillerinde elde edilen görüntüler kesin tanı koymak için gereken netliği sağlayamayabilir.

Bu sınırların başında tıp dilinde “blooming artefaktı” olarak bilinen parlama sorunu gelir. Eğer hastanın damarlarında çok yaygın, çok kalın ve aşırı yoğun bir kireç tabakası varsa, röntgen ışınları bu kalsiyum bloklarına çarptığında görüntüde devasa bir parlama oluşur. Bu parlaklık, kirecin altından geçen asıl damar boşluğunun karanlıkta kalmasına ve net görülememesine yol açar. Damar aslında geniş olsa bile, bu parlama yüzünden tıkalıymış gibi yanıltıcı bir görünüm ortaya çıkabilir.

Aynı şekilde kalbinde çok ince ve küçük çaplı stentler bulunan hastalarda, stentin içindeki metalik ağ yapısı görüntüleri bozarak stent içinin değerlendirilmesini imkansız hale getirebilir. İyotlu maddelere karşı ciddi alerjisi olanlar veya böbrek fonksiyonları ileri derecede bozulmuş kişiler için bu işlem yapılamaz. Çekimin kalitesini düşüren ve işlemin uygulanamadığı başlıca hasta profilleri şunlardır:

• İleri derece damar kireçlenmesi olanlar
• Çok ince yapılı kalp stenti taşıyanlar
• Ağır böbrek yetmezliği bulunanlar
• İyotlu ilaç alerjisi olanlar
• Nabzı kontrol edilemeyen ritim hastaları

Sanal Anjiyo Sonrası Verilen CAD-RADS Raporu Ne Anlama Gelir?

Görüntüler bilgisayar ortamında incelenip değerlendirildikten sonra, dünya genelinde tıbbi bir standart oluşturmak ve hastanın tedavi planını net bir haritaya oturtmak amacıyla özel bir raporlama sistemi kullanılır. Bu uluslararası sisteme CAD-RADS adı verilir. Bu sistem, karmaşık tıbbi verileri kategorize ederek hastanın hangi aşamada hangi hekime başvurması gerektiğini gösteren açık bir rehberdir.

Sıfır kategorisi damarların tamamen tertemiz olduğunu, en ufak bir plak oluşumu dahi bulunmadığını kanıtlar. Bir ve iki numaralı kategoriler damar duvarlarında hafif düzeyde kalınlaşmaların başladığını, ancak bu durumun kan akışını bozmadığını gösterir; bu gruptaki hastalar yaşam tarzı değişiklikleri, sağlıklı beslenme ve kolesterol ilaçları ile kontrol altında tutulur. Üç numaralı kategori ise sınırda bir daralmayı ifade eder ve kalbin beslenip beslenmediğini anlamak için efor testi gibi ek incelemeler gerektirir.

Dört ve beş numaralı kategoriler ise tehlike çanlarının çaldığı bölümdür. Bu seviyeler, damarlarda kan akışını ciddi şekilde engelleyen ağır darlıkların veya tam tıkanıklıkların tespit edildiği anlamına gelir. Kategori dördüncü veya beşinci seviyede çıkan hastalar vakit kaybetmeksizin tedavi süreçlerinin planlanması aşamasına geçmelidir. Bu uluslararası standart raporlama seviyeleri şunlardır:

• Kategori sıfır
• Kategori bir
• Kategori iki
• Kategori üç
• Kategori dört
• Kategori beş

Sanal Anjiyo Sonucu Kritik Çıkarsa Girişimsel Kardiyoloji Hangi Tedavileri Uygular?

İşte bu gelişmiş tomografi teknolojisinin en kesin sınırı burada başlar. Bu yöntem ne kadar net, ne kadar kusursuz görüntüler elde ederse etsin, sadece mevcut durumu belgeleyen yüksek donanımlı bir fotoğraf makinesinden ibarettir. Damardaki tıkanıklığı açma, plağı yok etme veya soruna o an müdahale edip tedavi etme gibi bir yeteneği kesinlikle yoktur. Görüntüleme sonucunda damarlarda ciddi bir darlık tespit edildiğinde, hastanın kesin ve kalıcı tedavisi için tüm süreç Girişimsel Kardiyoloji uzmanlarına devredilir.

Girişimsel kardiyoloji, tespit edilen bu mekanik sorunları eş zamanlı olarak ortadan kaldıran tıp dalıdır. Uzman hekimler, ameliyathane standartlarındaki özel steril kateter laboratuvarlarında hastayı tedaviye alır. Sadece lokal anestezi kullanılarak, sıklıkla el bileğinde bulunan atardamardan çok ince, esnek ve uzun tüplerle damar sistemi içine girilir. Bu ince tüpler milim milim ilerletilerek doğrudan kalbi besleyen tıkanmış damarların ağzına ulaşılır.

Bu noktadan sonra tanı anında tedaviye dönüşür. Tıkanmış olan dar bölgeye son derece ince  kılavuz teller gönderilir. Bu tellerin üzerinden özel yapıya sahip, sönük haldeki balonlar daralmış bölgeye yerleştirilir ve çok yüksek basınçla şişirilerek damarı tıkayan kireç ve kolesterol plağı duvarlara doğru ezilir. Hemen ardından, damarın bir daha kapanmasını önlemek ve yapısını desteklemek amacıyla ilaç kaplı stentler damar içine kalıcı olarak monte edilir. Kapanmış olan yol dakikalar içinde tamamen trafiğe açılır ve kalp kası yeniden oksijene kavuşur.

Özellikle aktif bir kalp krizi anında, saniyelerin bile hayati önem taşıdığı durumlarda tomografi cihazlarında zaman kaybetmek ölümcül sonuçlar doğurabilir. Böyle kriz anlarında girişimsel kardiyoloji uzmanlarının uyguladığı bu doğrudan damar açma işlemleri, tıbbın sunduğu en büyük hayat kurtarıcı mucizedir. Girişimsel kardiyolojinin uyguladığı başlıca hayat kurtarıcı işlemler şunlardır:

• Klasik invaziv anjiyografi
• Balon anjiyoplasti işlemi
• İlaç kaplı stent yerleştirilmesi
• Damar içi pıhtı temizliği
• Kronik tam tıkanıklıkların açılması

Altın Standart Klasik Anjiyografi ile Sanal Anjiyo Arasındaki Temel Farklar Nelerdir?

Her iki yöntem de kalp sağlığını incelemeye odaklansa da tıp dünyasındaki işlevleri, uygulama biçimleri ve sorun çözme kapasiteleri birbirinden bütünüyle farklıdır. Biri kusursuz bir gözlemciyken, diğeri sorunu kökünden çözen kesin bir icracıdır. Bu iki yöntemin birbirinin yerine geçmesi değil birbirini kusursuz bir stratejiyle tamamlaması hedeflenir.

Birinci yöntem tamamen yüzeysel bir toplardamardan ilaç verilerek, vücuda hiçbir fiziksel müdahalede bulunulmadan yapılan üç boyutlu bir fotoğraf çekimidir. Hastalığın var olup olmadığını anlamak, düşük riskli hastaları elemek ve gereksiz hastane yatışlarını önlemek için eşsiz bir güvenlik süzgecidir. Ancak damar içinde yoğun bir kireçlenme varsa veya daha önce takılmış dar bir stent bulunuyorsa, bu fotoğraf makinesinin lensi parlamalardan dolayı net bir görüntü vermeyebilir.

Buna karşılık girişimsel uzmanların uyguladığı altın standart klasik yöntem doğrudan kalbin içine uzanan invaziv ve fiziksel bir süreçtir. Kireçlenme veya metal yansımaları bu yöntemin netliğini asla etkilemez; damarın içinden geçen kan milimetrik bir kesinlikle gözlemlenir. En büyük ve eşsiz farkı ise tedavi gücüdür. Tanı konduğu saniye, hasta masadan kalkmadan o darlık balon ve stent ile açılarak tedavi tamamlanır.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.