Differenze tra la TAVI e l’Intervento alla Valvola Aortica

La differenza fondamentale tra la TAVI e l’intervento chirurgico sulla valvola aortica consiste nel fatto che il torace venga aperto o meno e che la procedura venga eseguita con o senza arresto del cuore. La TAVI (Impianto Transcatetere della Valvola Aortica) è un trattamento chiuso e minimamente invasivo eseguito introducendo un sottile catetere attraverso l’arteria femorale senza arrestare il cuore. L’intervento tradizionale sulla valvola aortica, invece, è una procedura chirurgica a cuore aperto che richiede l’apertura dello sterno, l’arresto completo del cuore e il trasferimento della circolazione alla macchina cuore-polmone. Questi due metodi, scelti in base alle condizioni generali del paziente, si differenziano per il tipo di anestesia utilizzata, per il grado di trauma fisico a cui il corpo è sottoposto e per la velocità di ritorno alla vita quotidiana dopo la procedura.

Qual è la funzione della valvola aortica e perché può rendersi necessario un intervento sulla valvola aortica?

Il cuore è uno straordinario muscolo incaricato di distribuire il sangue ossigenato a tutti gli organi del corpo. Tra il ventricolo sinistro, la cavità più grande del cuore, e l’aorta, la principale arteria che distribuisce il sangue all’organismo, si trova una struttura che consente al sangue di fluire in una sola direzione. Questa struttura, composta da tre sottili e flessibili lembi che si aprono e si chiudono completamente a ogni battito cardiaco, è chiamata valvola aortica. La valvola aortica funziona come la principale porta di uscita del cuore. Con il passare degli anni, anche a causa dell’invecchiamento, possono formarsi depositi di calcio, cioè calcificazioni, sulla valvola. Di conseguenza, i lembi valvolari si ispessiscono, si irrigidiscono e iniziano ad aderire tra loro.

Quando la valvola non riesce più ad aprirsi correttamente, il cuore deve generare una pressione molto più elevata per pompare la stessa quantità di sangue nell’organismo. Col tempo questo sovraccarico provoca un ispessimento del muscolo cardiaco, che progressivamente si affatica. Sebbene il cuore riesca inizialmente a compensare questa situazione, nelle fasi avanzate iniziano a comparire segni di affaticamento. Attualmente non esiste alcun trattamento farmacologico in grado di restituire elasticità a una valvola calcificata e irrigidita. I farmaci possono soltanto alleviare i sintomi del paziente. Poiché si tratta di un’ostruzione meccanica, è necessario eliminare questo ostacolo fisico posto davanti al cuore. A questo punto diventa necessario sostituire la valvola danneggiata con una nuova.

Quali sono i sintomi della malattia che richiede la TAVI o l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Nelle fasi iniziali della malattia, finché il restringimento della valvola non raggiunge un certo livello, l’organismo è in grado di compensare questa condizione. Tuttavia, quando la stenosi diventa grave e il cuore non riesce più a pompare una quantità di sangue sufficiente alle esigenze dell’organismo, iniziano a comparire importanti segnali di allarme.

I sintomi più frequenti della malattia sono:

• Mancanza di respiro
• Dolore toracico
• Svenimento
• Facile affaticamento
• Palpitazioni

Tra questi sintomi, la dispnea da sforzo è generalmente il primo a compromettere la vita quotidiana dei pazienti. Attività un tempo svolte con facilità, come camminare o salire le scale, iniziano a diventare difficili. Il dolore toracico è dovuto al fatto che il muscolo cardiaco ispessito e sottoposto a un maggiore lavoro non riceve una quantità sufficiente di ossigeno e si manifesta come una sensazione di pressione o costrizione al petto. Gli episodi di svenimento durante lo sforzo si verificano a causa di una temporanea riduzione del flusso sanguigno diretto al cervello. La comparsa di questi sintomi rappresenta un segnale molto importante che indica la progressione della malattia e la necessità di intervenire.

Come si svolge realmente il tradizionale intervento chirurgico a cuore aperto sulla valvola aortica?

Per molti anni la sostituzione chirurgica della valvola è stata il trattamento principale e più diffuso per la stenosi aortica. Si tratta di una procedura chirurgica maggiore che richiede una preparazione estremamente accurata. Prima dell’intervento il paziente viene sottoposto ad anestesia generale e collegato alla ventilazione meccanica. Per raggiungere il cuore, il chirurgo apre generalmente lo sterno praticando un’incisione al centro del torace.

Per lavorare in sicurezza sul cuore e rimuovere la valvola malata è necessario arrestarne temporaneamente l’attività. Durante questo periodo la circolazione del paziente viene affidata alla macchina cuore-polmone, che sostituisce temporaneamente le funzioni del cuore e dei polmoni. Dopo aver arrestato il cuore mediante apposite soluzioni, il chirurgo rimuove completamente la valvola calcificata e non più funzionante. Al suo posto viene accuratamente suturata una nuova valvola, biologica o meccanica. Una volta fissata la nuova valvola, il cuore viene riavviato, il paziente viene scollegato dalla macchina cuore-polmone e lo sterno viene richiuso con fili metallici dedicati. Questo metodo, utilizzato da molti anni, è altamente efficace e consente la completa rimozione del tessuto calcificato. Tuttavia, a causa dello stress chirurgico che comporta per l’organismo, il recupero richiede più tempo.

Che cos’è la TAVI e come viene eseguita in alternativa al tradizionale intervento sulla valvola aortica?

I progressi della tecnologia medica hanno introdotto la TAVI (Impianto Transcatetere della Valvola Aortica) come alternativa alla chirurgia a cuore aperto. Questo metodo mira a sostituire la valvola cardiaca senza aprire il torace, senza arrestare il cuore e senza collegare il paziente alla macchina cuore-polmone. La procedura TAVI inizia generalmente con una piccola incisione praticata nell’arteria della regione inguinale.

Nella maggior parte dei casi il paziente non necessita di anestesia generale, ma soltanto di anestesia locale nella sede di accesso e di una lieve sedazione. Mediante un sottile catetere introdotto dall’inguine si raggiunge il cuore. L’aspetto più caratteristico della procedura è che la vecchia valvola non viene rimossa. La nuova valvola biologica rimane piegata all’estremità del catetere. Una volta raggiunta la posizione della valvola esistente, la nuova valvola viene espansa mediante un palloncino oppure attraverso un meccanismo autoespandibile. Espandendosi, questa nuova struttura spinge i lembi calcificati contro la parete e da quel momento inizia immediatamente a funzionare come una nuova valvola. Al termine della procedura il catetere viene rimosso e il piccolo punto di accesso nell’inguine viene chiuso.

Quali sono le principali differenze tra la TAVI e il tradizionale intervento chirurgico sulla valvola aortica?

La differenza più evidente tra questi due metodi riguarda il grado di trauma fisiologico a cui viene sottoposto il paziente. Sebbene entrambi abbiano l’obiettivo finale di sostituire la valvola, il percorso per raggiungere questo risultato è molto diverso.

Le principali differenze tra i due metodi sono:

• Nessuna apertura del torace
• Nessun arresto del cuore
• Nessuna necessità della macchina cuore-polmone
• Preferenza per l’anestesia locale
• Degenza ospedaliera più breve

Nella chirurgia a cuore aperto, l’apertura dello sterno e l’arresto del cuore possono provocare uno stress fisiologico generale per l’organismo. L’utilizzo della macchina cuore-polmone rappresenta un carico temporaneo per il sistema circolatorio. Al contrario, durante la procedura TAVI il cuore continua a battere normalmente e la circolazione mantiene il suo decorso fisiologico. L’assenza della necessità di ventilazione meccanica contribuisce in modo significativo a un recupero più rapido della funzione polmonare, soprattutto nei pazienti anziani.

Come si confrontano la TAVI e l’intervento sulla valvola aortica in termini di degenza ospedaliera e recupero?

Dal punto di vista della gestione del tempo e del ritorno alla vita quotidiana, i metodi minimamente invasivi presentano differenze significative. Un tradizionale intervento a cuore aperto richiede diverse ore, considerando anche la preparazione, e successivamente il paziente viene monitorato in terapia intensiva. La degenza ospedaliera dura generalmente circa una settimana. Inoltre, la completa guarigione dello sterno e il recupero della forza fisica possono richiedere diversi mesi. Durante questo periodo esistono limitazioni, come l’obbligo di dormire supini e di evitare il sollevamento di pesi.

Con la TAVI, invece, il processo è molto più rapido. La procedura dura generalmente circa un’ora. Poche ore dopo l’intervento i pazienti vengono incoraggiati ad alzarsi e a camminare. Nella maggior parte dei casi possono essere dimessi nel giro di pochi giorni. Poiché il torace non viene aperto, non è necessario attendere la guarigione dello sterno. Una volta guarito il piccolo punto di accesso nell’inguine, nel giro di poche settimane i pazienti possono tornare in gran parte alle normali attività quotidiane, come camminare, salire le scale o guidare.

Secondo i dati clinici, quali sono i vantaggi della TAVI rispetto all’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Ampi studi clinici dimostrano che entrambi i metodi sono altamente affidabili e salvavita. Tuttavia, sotto alcuni aspetti legati alla procedura, gli approcci minimamente invasivi offrono importanti vantaggi.

I principali vantaggi medici della TAVI sono:

• Minore probabilità di sanguinamento
• Maggiore protezione della funzione renale
• Minore incidenza di disturbi del ritmo
• Mobilizzazione precoce
• Permanenza più breve in terapia intensiva

Poiché nella chirurgia a cuore aperto vengono praticate ampie incisioni, la necessità di trasfusioni di sangue può essere più frequente; nella TAVI, invece, il rischio di sanguinamento è molto più basso. L’assenza della macchina cuore-polmone permette di mantenere una pressione sanguigna più fisiologica, contribuendo in modo importante alla protezione dei reni. Inoltre, la mancanza di una grande incisione chirurgica riduce lo stress dell’organismo e diminuisce sensibilmente anche il rischio di complicanze come le infezioni.

Quali sono le difficoltà specifiche della TAVI e i rischi che possono rendere necessario un intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Come qualsiasi procedura medica, anche la TAVI presenta specifiche difficoltà e alcuni limiti che devono essere presi in considerazione. Una delle situazioni più frequenti nei pazienti sottoposti a TAVI riguarda il coinvolgimento del sistema di conduzione elettrica del cuore. La rete di conduzione elettrica passa molto vicino alla valvola aortica. Se la nuova valvola esercita una pressione meccanica su queste strutture, la frequenza cardiaca può rallentare. Se questa condizione non si risolve spontaneamente, può rendersi necessario l’impianto di un pacemaker.

Un’altra possibile complicanza è rappresentata dalla presenza di perdite paravalvolari. Durante la TAVI la valvola calcificata del paziente rimane in sede e la nuova valvola si ancora su queste calcificazioni. Se i depositi di calcio sono molto irregolari, la nuova valvola potrebbe non aderire perfettamente alla parete e potrebbero verificarsi lievi perdite lungo i margini. Nella chirurgia tradizionale, invece, il tessuto calcificato viene completamente rimosso e la nuova valvola viene suturata tutto intorno, rendendo queste perdite generalmente meno frequenti.

Quali pazienti sono candidati ideali per la TAVI e quali per l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

La scelta del trattamento viene effettuata dopo un’attenta valutazione del profilo clinico generale del paziente. Sebbene inizialmente la TAVI fosse destinata soltanto ai pazienti con rischio chirurgico molto elevato, oggi viene applicata a una popolazione molto più ampia.

I profili generalmente più adatti alla TAVI sono:

• Pazienti anziani
• Pazienti con fragilità fisiologica
• Pazienti con precedenti interventi cardiaci
• Pazienti sottoposti a radioterapia toracica
• Pazienti con gravi malattie respiratorie

Esistono comunque situazioni nelle quali la chirurgia tradizionale rimane il trattamento preferibile. Nei pazienti più giovani, ad esempio, la durata nel lungo termine della soluzione è particolarmente importante e la chirurgia può rappresentare la scelta migliore. Nei pazienti con valvola aortica bicuspide congenita, la calcificazione può essere asimmetrica e l’intervento chirurgico offre risultati più prevedibili. Inoltre, quando sono presenti importanti ostruzioni multiple delle arterie coronarie, un’unica operazione che consenta sia il bypass sia la sostituzione della valvola rappresenta generalmente l’opzione più appropriata.

Quanto durano le nuove valvole impiantate con la TAVI o con l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Una delle domande più frequenti dei pazienti riguarda la durata delle nuove valvole impiantate. Sia le valvole biologiche suturate chirurgicamente sia quelle impiantate mediante TAVI sono realizzate con tessuti sottoposti a particolari trattamenti. I dati clinici a lungo termine dimostrano che le prestazioni delle valvole biologiche impiantate con entrambe le tecniche sono estremamente soddisfacenti.

Come accade per qualsiasi tessuto biologico, con il tempo anche queste valvole possono andare incontro a un graduale deterioramento. Tuttavia, i dati di follow-up superiori ai dieci anni mostrano che la durata delle valvole TAVI è paragonabile a quella delle valvole impiantate mediante chirurgia tradizionale. Con lo sviluppo delle nuove generazioni di valvole si prevede un ulteriore aumento della loro durata. Nei pazienti giovani, che hanno una prospettiva di vita molto più lunga, la scelta viene effettuata considerando anche le opzioni delle valvole meccaniche e i risultati della chirurgia nel lungo periodo.

Come scelgono i medici tra la TAVI e l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Per una decisione così importante viene adottato un approccio multidisciplinare anziché affidarsi al giudizio di un solo specialista. Questo gruppo prende il nome di “Heart Team”. Ne fanno parte cardiologi interventisti, cardiochirurghi, specialisti di diagnostica per immagini e anestesisti.

Vengono valutati l’età del paziente, la funzione renale, la capacità polmonare e il livello generale di autonomia. Uno dei passaggi più importanti consiste nell’analisi dettagliata delle immagini ottenute mediante tomografia computerizzata. Il diametro dei vasi diretti al cuore, la distribuzione anatomica delle calcificazioni e la struttura cardiaca vengono misurati con precisione millimetrica. Alla luce di tutti questi dati oggettivi, il team individua con decisione condivisa il trattamento che offre il minor rischio e il massimo beneficio per il paziente.

Come viene pianificato il trattamento nei pazienti con arterie coronarie ostruite candidati alla TAVI o all’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

In una parte dei pazienti con grave stenosi della valvola aortica possono essere presenti anche restringimenti delle arterie coronarie. Se queste ostruzioni vengono individuate prima della procedura valvolare, devono essere trattate. Se viene scelta la chirurgia a cuore aperto, durante lo stesso intervento possono essere eseguiti sia la sostituzione della valvola sia il bypass coronarico.

Nei pazienti candidati alla TAVI, invece, generalmente si pianifica il posizionamento di uno stent coronarico prima o durante la stessa seduta. Se le ostruzioni coronariche presentano una calcificazione molto estesa, i comuni palloncini possono non essere sufficienti. In questi casi vengono utilizzati speciali dispositivi rotanti ad alta velocità per rimuovere la calcificazione prima di procedere con lo stent. In questo modo il cuore affronta la sostituzione della valvola nelle migliori condizioni possibili di perfusione.

A cosa devono prestare attenzione i pazienti dopo la TAVI o l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Dopo il completamento della procedura e la dimissione dall’ospedale inizia un’importante fase di recupero domiciliare, fondamentale per il corretto funzionamento della nuova valvola e per la guarigione dell’organismo. Poiché nel cuore è stata impiantata una struttura estranea, è molto importante prevenire la formazione di coaguli sulla sua superficie.

Tra i trattamenti comunemente raccomandati dopo la procedura vi sono:

• Farmaci anticoagulanti
• Farmaci antipertensivi
• Protettori gastrici
• Farmaci antiaritmici
• Farmaci per il colesterolo

Se il paziente non presenta disturbi del ritmo, generalmente vengono utilizzati per lungo tempo farmaci antiaggreganti a basso dosaggio e ben tollerati dallo stomaco. Se invece è presente un’aritmia, come la fibrillazione atriale, può essere necessario un diverso trattamento anticoagulante. La scelta del farmaco e della durata della terapia viene stabilita esclusivamente dal medico in base al profilo individuale del paziente. Assumere regolarmente i farmaci prescritti e sottoporsi ai controlli ecocardiografici periodici è fondamentale per preservare la salute della nuova valvola.

Come dovrebbe essere la preparazione psicologica prima della TAVI o dell’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

L’idea di sottoporsi a un intervento sul cuore può naturalmente generare preoccupazione sia nel paziente sia nei suoi familiari. Oltre alla stanchezza fisica provocata dalla malattia, anche l’incertezza che precede l’intervento può rappresentare un importante carico psicologico. Comprendere il percorso terapeutico e mantenere una comunicazione aperta con i medici contribuisce notevolmente a ridurre queste preoccupazioni.

Conoscere nel dettaglio il trattamento previsto, il tipo di anestesia e ciò che accadrà dopo la dimissione aiuta i pazienti a sentirsi più sicuri. Il rapido recupero tipico della TAVI rappresenta uno dei fattori che contribuiscono maggiormente a mantenere alto il morale. Anche il sostegno dei familiari durante questo periodo, sia dal punto di vista pratico sia emotivo, influisce positivamente sulla velocità del recupero.

Come dovrebbero essere l’alimentazione e lo stile di vita dopo la TAVI o l’intervento chirurgico sulla valvola aortica?

Dopo la sostituzione della valvola cardiaca è consigliabile apportare alcune modifiche alle abitudini quotidiane per favorire il processo di recupero dell’organismo. Sebbene il problema della valvola sia stato risolto, la protezione della salute cardiovascolare rimane un impegno che deve proseguire per tutta la vita.

Le principali raccomandazioni sullo stile di vita sono:

• Alimentazione di tipo mediterraneo
• Riduzione del consumo di sale
• Passeggiate leggere e regolari
• Sospensione del fumo
• Controllo del peso corporeo

Un’alimentazione ricca di verdure fresche, olio d’oliva e alimenti ricchi di fibre favorisce la salute dei vasi sanguigni e facilita il mantenimento del peso ideale. Limitare l’assunzione di sale aiuta a controllare la pressione arteriosa e riduce il carico sulla nuova valvola. Una volta completata la fase di recupero, camminare quotidianamente a passo sostenuto seguendo le indicazioni del medico contribuisce in modo significativo al rafforzamento del muscolo cardiaco.

Cosa ci riserva il futuro delle tecnologie TAVI e della chirurgia della valvola aortica?

La medicina continua a ricercare metodi che consentano di ottenere risultati sempre migliori intervenendo sul cuore in modo sempre meno invasivo. Le più recenti linee guida internazionali evidenziano i grandi progressi degli strumenti diagnostici. Grazie ai moderni sistemi di imaging ad alta risoluzione è oggi possibile studiare nel minimo dettaglio le strutture valvolari e vascolari senza sottoporre il paziente a procedure gravose.

Le nuove generazioni di valvole TAVI sono dotate di speciali guarnizioni perimetrali progettate per ridurre quasi completamente il rischio di perdite paravalvolari. Le procedure diventano progressivamente più semplici e i tempi di intervento si riducono. L’obiettivo è sviluppare sistemi valvolari capaci di superare qualsiasi limite anatomico, durare molti anni e adattarsi a ogni profilo di paziente. Il livello raggiunto sia dalla cardiochirurgia sia dalle tecnologie mini-invasive indica un futuro sempre più sicuro e confortevole per i pazienti con malattie della valvola aortica.

Domande frequenti

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez è una delle figure di spicco nel campo della cardiologia in Turchia. È nata il 24 gennaio 1974 a Tekirdağ. Dopo aver completato la sua formazione universitaria presso la Facoltà di Medicina Cerrahpaşa dell’Università di Istanbul, ha scelto la cardiologia come specializzazione e ha ricevuto la sua formazione specialistica presso l’Istituto di Cardiologia della stessa università. Nel 2015, incaricata dall’università, ha fondato la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dello Şişli Etfal. Divenuta professoressa nel 2017, Kadriye Kılıçkesmez ha fondato nel 2020 la clinica di cardiologia e il laboratorio di angiografia dell’Ospedale Prof. Dr. Cemil Taşçı e ha garantito che la clinica diventasse una clinica di formazione.