İleri Yaşta Ortaya Çıkan Kalp Kapak Hastalıkları

İleri yaşta ortaya çıkan kalp kapak hastalıklarında girişimsel kardiyoloji stratejileri ve transkateter tedavi protokolleri; ilerleyen yaşa bağlı olarak kireçlenen, daralan veya işlevini kaybeden kalp kapakçıklarının, açık kalp cerrahisine ihtiyaç duyulmadan kasık damarından kateterlerle kalbe ulaşılarak onarılması veya yeni bir kapakla değiştirilmesi sürecidir. Göğüs kafesini kesmeyen, kalbi durdurmayan ve çoğu zaman genel anestezi gerektirmeyen bu ameliyatsız kalp kapağı tedavileri, fiziksel olarak yorulmuş bedenler için öne çıkan minimal invaziv bir tıp teknolojisidir. İleri yaşın getirdiği ek rahatsızlıklar nedeniyle ameliyat riski yüksek olan bireylerde, damar içinden ilerletilen bu modern sistemler sayesinde kalbin pompalama gücü desteklenerek günlük yaşam kalitesinin çok daha kısa bir süre içinde artırılması hedeflenir.

İleri Yaşla Birlikte Kalp Kapak Hastalıkları Neden Ortaya Çıkar ve Kalbimizde Neler Değişir?

Kalbimiz, insan yaşamı boyunca günde ortalama yüz bin defa, yılda ise milyonlarca defa kasılarak vücudumuzun her köşesine temiz kan pompalayan yorulmak bilmez bir organdır. Bu pompalama işlemi sırasında kanın doğru yönde akmasını sağlayan ve geriye dönmesini engelleyen yapılar ise kalp kapakçıklarıdır. Bu kapakçıkları, bir evin odaları arasındaki tek yönlü açılan kapılara benzetebiliriz. Geçmiş yıllarda, özellikle çocukluk çağında geçirilen romatizmal ateş gibi enfeksiyonlar bu kapılara zarar verip hastalık oluştururken, günümüzde insan ömrünün uzamasıyla birlikte çok daha farklı bir tablo karşımıza çıkmaktadır. Yıllar süren mekanik hareket, bu kapakçıkların üzerinde ciddi bir fiziksel stres yaratır.

Zaman ilerledikçe kanda doğal olarak bulunan kalsiyum mineralleri, tıpkı su borularında biriken kireç gibi bu yıpranmış kapak dokularının üzerine çökelmeye başlar. Bu sürece kalsifikasyon yani kireçlenme adı verilir. Üzerinde kireç biriken bir kapakçık, menteşeleri paslanmış bir kapı gibi esnekliğini yavaş yavaş kaybeder. Kapakçıklar yeterince açılamadığında kanın ileriye fırlatılması zorlaşır ve bu duruma darlık denir. Öte yandan kapakçıklar tam kapanamadığında ise kan geriye doğru sızar ve buna da yetersizlik adı verilir. Her iki senaryoda da kalbin normalden çok daha fazla efor sarf etmesi gerekir. Tedavi edilmeyen durumlarda, aşırı yük altında çalışan kalp kası zamanla yorulmaya ve zayıflamaya başlar. Bu süreç genellikle yavaş ve sinsi ilerler, ancak belirli bir noktadan sonra günlük yaşamı kısıtlayıcı hale gelebilir.

İleri Yaşlarda Sık Görülen Aort Darlığı Hastalığının Vücudumuzdaki Belirtileri Nelerdir?

Kalbin sol karıncığı, temiz kanı tüm vücuda dağıtmakla görevli olan en güçlü odacıktır. Bu odacıktan çıkan kan, aort adı verilen ana atardamara geçer. İleri yaş grubunda en sık karşılaşılan sorun, işte bu geçiş noktasındaki aort kapağının kireçlenerek daralmasıdır. Dejeneratif aort darlığı olarak bilinen bu rahatsızlıkta, sol karıncık daralmış bir delikten kanı fırlatabilmek için içeride çok yüksek bir basınç üretmek zorunda kalır. Kalp kası, artan bu iş yüküne uyum sağlamak için başlangıçta kalınlaşır. Ancak kalınlaşan kasın oksijen ihtiyacı da artar ve bir süre sonra kalbin kendi kendini beslemesi güçleşir.

Hastalık belli bir şiddete ulaştığında vücut bazı uyarı sinyalleri göndermeye başlar. Bu sinyaller genellikle efor gerektiren durumlarda, örneğin merdiven çıkarken, yokuş yürürken veya ağır bir eşya taşırken kendini daha net belli eder. Kişinin günlük rutinlerini yaparken eskisinden daha fazla zorlandığını fark etmesi, kalbin artık bu yükü kaldıramadığının bir işaretidir. Aort darlığının ilerlediğini gösteren başlıca bulgular şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Çabuk yorulma
• Çarpıntı hissi
• Baş dönmesi
• Bayılma nöbetleri

Yüksek Cerrahi Riskli Hastalarda Aort Kapağı TAVI Yöntemiyle Nasıl Değiştirilir?

Geçmişte aort kapağı ileri derecede daralmış bir kişinin tedavisi, göğüs kemiğinin açılarak kalbin durdurulduğu ve bir makineye bağlandığı büyük cerrahi operasyonlarla yapılırdı. Ancak yaşı ilerlemiş, böbrek yetmezliği olan veya akciğer kapasitesi düşmüş bireyler için bu kadar büyük bir ameliyatı tolere etmek oldukça zordur. Bu noktada tıp dünyasına kazandırılan TAVI (Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu) işlemi, önemli bir alternatif olarak öne çıkar. TAVI, hastanın göğüs kafesini açmaya, kalbini durdurmaya veya genel anesteziyle derin bir uykuya daldırmaya çoğunlukla gerek kalmadan yeni bir kalp kapağının yerleştirilmesi sürecidir.

İşlem genellikle kasık bölgesindeki atardamardan çok küçük bir girişimle başlar. Ucunda biyolojik materyallerden üretilmiş, şemsiye gibi katlanmış yeni bir kalp kapağı bulunan ince uzun bir tüp (kateter), damar içinden kalbe kadar nazikçe ilerletilir. Röntgene benzeyen gelişmiş görüntüleme cihazları sayesinde kateterin ucu eski kireçli kapağın tam ortasına hizalanır. Daha sonra, yeni kapak bir balon yardımıyla veya kendi esnek mekanizması sayesinde açılarak genişletilir. Genişleyen bu yeni kapak, hastalıklı eski kapağı damar duvarlarına doğru sıkıştırır ve saniyeler içinde kan akışını yeniden düzenlemeye başlar. Göğüs kemiği kesilmediği için vücudun toparlanması ameliyatlara kıyasla çok daha hızlıdır ve doku travması asgari düzeyde tutulmaya çalışılır.

TAVI İşlemi İçin Hangi Durumlar Uygundur ve Tedavi Kararı Nasıl Alınır?

Bir kişiye TAVI işleminin uygulanıp uygulanmayacağına tek bir hekim değil çeşitli branşlardan uzmanların bir araya geldiği bir konsey karar verir. Kardiyologlar, kalp damar cerrahları ve anestezi doktorlarından oluşan bu ekibe genellikle “Kalp Takımı” denir. Amaç kişinin anatomik yapısını, hastalık geçmişini ve genel vücut direncini detaylıca analiz ederek ona en az zarar verecek ve en fazla fayda sağlayacak yöntemi bulmaktır. Bu değerlendirme sırasında, uluslararası standartlara göre geliştirilmiş bazı risk hesaplama sistemlerinden de destek alınır.

Eğer hastanın açık bir cerrahi ameliyatı atlatma ihtimali düşük görünüyorsa, TAVI işlemi daha güvenli bir yol olarak tercih edilebilir. Teknolojinin ve cihazların gelişmesiyle birlikte günümüzde sadece çok yüksek riskli hastalar için değil orta veya düşük risk grubundaki ileri yaş hastalar için de bu yöntem güvenle değerlendirilebilmektedir. Karar aşamasında hastanın detaylı anatomik yapısı incelenir ve her birey için özel bir tedavi stratejisi çizilir. TAVI kararını destekleyen bazı durumlar şunlardır:

• İleri yaş
• Önceden geçirilmiş göğüs radyoterapisi
• Porselen aort
• Ciddi solunum yetmezliği
• Düşük cerrahi tolerans

TAVI İşlemi Öncesinde ve Sonrasında Hastaları Bekleyen Süreçler Nelerdir?

TAVI işleminin hazırlık aşaması, çok titiz bir haritalandırma sürecini içerir. Müdahaleden önce hastalar, çok kesitli bilgisayarlı tomografi cihazlarıyla taranır. Bu çekim, aort damarının çapını, kireçlenmenin miktarını ve kasıktan kalbe kadar uzanan damarların genişliğini milimetrik olarak gösterir. Böylece takılacak olan kapağın boyutu hastanın anatomisine uygun olacak şekilde önceden seçilir. İşlem günü hasta özel donanımlı bir kateter laboratuvarına alınır. Genellikle sadece kasık bölgesi uyuşturulur ve kişinin rahatlaması için hafif sakinleştiriciler verilir. Bu sayede kişi işlem sırasında ağrı hissetmez ancak etrafında olan bitenin farkında olabilir.

İşlem tamamlandıktan sonra hasta bir süre gözlem altında tutulur. Genellikle birkaç saat içinde yemek yiyebilir ve yatağında doğrulabilir duruma gelir. Ertesi gün kısa yürüyüşler yapması teşvik edilir ve herhangi bir sorun yaşanmadığı takdirde birkaç gün içinde taburcu edilerek evine dönmesi planlanır. Hastaneden çıktıktan sonra dikkat edilmesi gereken bazı önemli unsurlar vardır. Özellikle yeni takılan kapağın üzerinde pıhtı oluşmasını engellemek amacıyla hekimin reçete ettiği kan sulandırıcı ilaçların düzenli kullanımı çok değerlidir. İyileşme dönemi genellikle rahattır ve hastalar kısa süre içinde eski enerjilerine kavuştuklarını ifade ederler.

Mitral Kapak Yetersizliği Kalbi Nasıl Yorar ve Hayat Kalitesini Nasıl Etkiler?

Kalbin sol tarafında, temiz kanın bir odacıktan diğerine geçişini kontrol eden mitral kapak bulunur. İki yaprakçıktan oluşan bu yapı kalp kasıldığında kanın geriye kaçmasını önlemek üzere sıkıca kapanmalıdır. Ancak yaşın ilerlemesiyle, kapak yaprakçıklarında sarkmalar veya kalbin genel yapısında genişlemeler meydana gelebilir. Bu durumda kapak tam kapanamaz ve kan, gitmesi gereken yöne değil geriye doğru kaçmaya başlar. Mitral yetersizliği olarak adlandırılan bu durum zamanla kalbin çalışma düzenini ciddi şekilde bozar.

Geriye doğru sızan kan, kalbin sol kulakçığında birikir ve oradan da akciğerlere doğru basınç yapar. Akciğer damarlarında sıvı göllenmesi olduğunda, hastalar özellikle efor sarf ederken veya düz yatarken nefes almakta zorlanırlar. Geceleri uykudan nefes darlığıyla uyanmak ve birden fazla yastıkla uyuma ihtiyacı hissetmek bu durumun en bilinen sonuçlarındandır. Sürekli bir yorgunluk hali, merdiven çıkmakta zorlanma ve bacaklarda şişlik gibi şikayetler, kişinin sosyal hayattan kopmasına ve yaşam kalitesinin giderek düşmesine zemin hazırlar.

Açık Ameliyat Riski Taşıyanlarda Mitral Kapak MitraClip Yöntemiyle Nasıl Onarılır?

Mitral kapağın cerrahi olarak değiştirilmesi veya tamir edilmesi yaşlı hastalarda her zaman uygun bir seçenek olmayabilir. Bu gibi durumlarda MitraClip adı verilen mandallama yöntemi, umut verici bir kateter tabanlı tedavi alternatifi oluşturur. Bu işlemde kalbe ulaşmak için atardamarlar değil kasık bölgesindeki toplardamarlar kullanılır. Çok ince bir sistemle kalbin sağ tarafına girildikten sonra, iki kulakçık arasındaki ince zardan sol tarafa geçilir ve sorunlu olan mitral kapağa ulaşılır. İşlem sırasında yemek borusundan gönderilen özel bir ultrason cihazı, işlemi yapan ekibe kapağın durumunu çok net bir şekilde üç boyutlu olarak gösterir.

Kateterin ucunda bulunan ve mandalı andıran küçük bir cihaz, birbirinden uzaklaşmış olan kapak yaprakçıklarını yakalar. Bu yaprakçıklar doğru pozisyona getirildiğinde klips kapatılır ve iki yaprakçık ortadan birbirine tutturulmuş olur. Böylece kapak sekiz rakamına benzeyen çift delikli bir yapı halini alır ve sarkan kısımların geriye doğru kan kaçırması büyük oranda azaltılır. Kalbin doğal dokusuna dışarıdan yapay bir çerçeve veya kapak eklenmeden, sadece kendi anatomisinin onarılması bu yöntemin en büyük avantajlarından biridir. Hastalar işlem sonrası genellikle efor kapasitelerinde önemli bir düzelme hissederler.

Romatizmal Nedenlere Bağlı Mitral Kapak Darlığında Balon Tedavisi (PMBV) Nasıl Uygulanır?

Mitral kapağın ileri yaşlardaki sorunları her zaman kapağın bollaşması veya sarkması şeklinde olmaz; bazen de kapak yaprakçıkları birbirine yapışarak ciddi şekilde daralabilir. Bu durum özellikle geçmişte romatizmal ateş geçirmiş bireylerde, yıllar içinde kapakçıkların kalınlaşması ve kireçlenmesiyle ortaya çıkar. Kapak yeterince açılamadığında, kanın akciğerlerden kalbe rahatça akması engellenir. Bu da akciğerlerde yüksek basınca, çok şiddetli nefes darlığına ve bazen ağızdan kanlı tükürük gelmesine yol açabilecek kadar ciddi şikayetlere neden olabilir.

Kapak yapısı çok fazla kireçlenmemiş hastalarda, PMBV (Perkütan Mitral Balon Valvüloplasti) olarak bilinen balon tedavisi, cerrahiye gerek kalmadan yüz güldürücü sonuçlar vermeyi hedefler. Yine kasık damarından girilerek daralmış olan mitral kapağın tam ortasına inik vaziyette bir balon yerleştirilir. Balon saniyeler içinde özel bir sıvıyla şişirildiğinde, oluşturduğu mekanik güç sayesinde birbirine yapışmış olan kapak yaprakçıklarını birbirinden ayırır. Kapağın açıklığı genişletildiğinde kan akışı hemen rahatlar ve hasta masadayken bile nefes almasının kolaylaştığını hissedebilir. Bu yöntem uygun hastalara uzun yıllar sürecek bir rahatlama dönemi sunmaya yardımcı olur.

Triküspit Kapak Yetersizliğine Bağlı Ödemler TriClip Yöntemiyle Nasıl Tedavi Edilir?

Kalbin sağ tarafında bulunan triküspit kapak, kirli kanın vücuttan akciğerlere gitmeden önceki ana geçiş noktalarından biridir. Kalbin sol tarafındaki hastalıklar ilerlediğinde, kalp içi basınç artar ve sağ taraf da genişlemeye başlar. Bu genişleme, triküspit kapağın üç yaprakçığının birbirinden ayrılmasına ve ciddi bir kan kaçağı oluşmasına yol açar. Triküspit yetersizliği akciğerlerden ziyade vücudun sistemik dolaşımında göllenmeye neden olur. Bu durum karaciğerde büyüme, karın boşluğunda su toplanması ve ayak bileklerinde şiddetli ödem gibi rahatsızlıklarla kendini gösterir.

Sadece triküspit kapağı hedef alan açık ameliyatların doğası gereği oldukça zorlu geçmesi, tıbbı daha az invaziv yollar aramaya itmiştir. TriClip yöntemi, mitral kapaktaki mandallama prensibiyle çalışır ancak kapağın çok daha karmaşık olan üçlü yapısına uyum sağlayacak özel klipsler içerir. Bu sistemin en önemli özelliği, işlemi yapan ekibin her bir kapak yaprakçığını bağımsız olarak yakalayabilmesine olanak tanımasıdır. Yaprakçıklar uygun şekilde bir araya getirilip klipslendiğinde, vücuda geriye doğru vuran basınç hafifletilir. Bu sayede hastaların bacaklarındaki şişliklerin azalmasına, idrar sökücü ilaç ihtiyaçlarının düşmesine ve günlük hareketliliklerinin artmasına katkı sağlanır.

Daha Önce Takılan Yapay Kapakların Etrafındaki Paravalvüler Kaçak Ameliyatsız Nasıl Kapatılır?

İleri yaştaki pek çok hasta, geçmiş yıllarda açık ameliyatla kalbine mekanik veya biyolojik suni kapak takılmış bireylerdir. Ancak aradan yıllar geçtikçe, bu yapay kapağın kalbin dokusuna tutturulduğu dikiş hatlarında gevşemeler, yıpranmalar veya lokal doku bozulmaları yaşanabilir. Bunun sonucunda, suni kapağın sert çerçevesi ile kalbin yumuşak dokusu arasında küçük boşluklar oluşur ve kan bu istenmeyen deliklerden yüksek bir hızla sızmaya başlar. Buna paravalvüler kaçak denir ve hastalar için oldukça zorlayıcı bir tablo oluşturabilir.

Kanın bu daracık aralıklardan basınçla geçerken fiziksel olarak parçalanması, hastada derin bir kansızlığa yol açabilir. Ayrıca sızıntı nedeniyle kalp, pompaladığı kanı sürekli geri aldığı için daha fazla yorulur. Yeniden açık kalp ameliyatı olmak çok riskli olduğunda, girişimsel kardiyoloji yöntemleriyle bu delikler kapatılmaya çalışılır. Özel görüntüleme sistemleriyle deliğin yeri milimetrik olarak tespit edilir. Damar içinden gönderilen tıkaç benzeri minyatür cihazlar, bu boşluğa yerleştirilerek şemsiye gibi açılır ve deliği tıkar. Paravalvüler kaçağın yaratabileceği sorunlar şunlardır:

• Kan hücrelerinin parçalanması
• Tekrarlayan kansızlık tablosu
• Kan nakli gereksinimi
• Kalp yetmezliği belirtileri
• Günlük efor kapasitesinin düşmesi

İleri Yaşlı Hastalarda Karar Verilirken Kırılganlık ve Beslenme Durumu Neden Önemlidir?

Girişimsel kardiyoloji her ne kadar minimal invaziv imkanlar sunsa da ileri yaştaki bireyler için tedavi planlanırken sadece hastalıklı organa değil bedenin bütününe odaklanmak şarttır. Tıp dilinde geriatrik rezerv olarak bilinen bu durum bedenin stresli bir müdahaleyi ne kadar iyi tolere edebileceğini gösterir. Bu süreçte dikkat edilen en hayati kavramlardan biri kırılganlık, diğeri ise beslenme durumudur. Kırılganlık sadece fiziksel zayıflık demek değildir; kişinin sosyal hayattaki bağımsızlığı, hafızası, zihinsel enerjisi ve kendi işlerini görebilme kapasitesinin bir bütünüdür.

Eğer hastanın kırılganlık düzeyi çok yüksekse, yatağa tam bağımlıysa ve beslenme durumu çok zayıfsa, yapılacak çok başarılı bir kapak onarım işlemi bile hastanın genel yaşantısında anlamlı bir iyileşme sağlamayabilir. Aksine, işlem sonrası yara iyileşmesi gecikebilir ve bedensel direnç daha da düşebilir. Bu nedenle müdahale öncesinde kişinin genel durumu kas kütlesi ve besin depoları detaylıca incelenir. Gerekirse işlemden önce bedeni güçlendirecek destekleyici beslenme programlarına başlanır. Karar aşamasında Kalp Takımı tarafından incelenen bazı geriatrik değerlendirme unsurları şunlardır:

• Günlük işleri bağımsız yapabilme yeteneği
• Bilişsel ve zihinsel durum
• Beslenme yeterliliği
• Kas kütlesi ve kuvveti
• Psikolojik ve sosyal destek ağı

Kapak İşlemleri Sonrasında Kalp İç Zarı İltihabından (Endokardit) Korunmak İçin Neler Yapılmalıdır?

İster cerrahi olarak ister kateter yoluyla olsun, kalbine yeni bir kapak takılan veya kapak onarımı geçiren bireylerin hayat boyu dikkat etmeleri gereken çok kritik bir husus vardır. Kan dolaşımına sızan herhangi bir bakteri, doğrudan kalpteki bu onarılmış bölgeye veya yapay materyale tutunarak orada üremeye meğillidir. Kalp iç zarının ve kapakların iltihaplanması anlamına gelen enfektif endokardit, tedavisi oldukça uzun süren, damar yoluyla yoğun antibiyotik kullanımını gerektiren ve vücudu derinden sarsan ciddi bir hastalıktır. İleri yaş grubunda bu tür enfeksiyonların tolere edilmesi çok daha güçtür.

Bakterilerin kan dolaşımına girdiği en yaygın kapılardan biri ağız ve diş bölgesidir. Bu yüzden kapak hastalarının ağız hijyenine sıradan bir insandan çok daha fazla özen göstermesi beklenir. Ayrıca kanama riski taşıyan herhangi bir cerrahi veya diş işlemi öncesinde mutlaka koruyucu önlemler alınmalıdır. Endokardit riskinden korunmak ve bu süreci güvenle yönetmek için dikkat edilmesi tavsiye edilen adımlar şunlardır:

• Düzenli ve özenli diş fırçalama
• Rutin diş hekimi kontrolleri
• Diş çekimi öncesi koruyucu antibiyotik kullanımı
• Endoskopik işlemler öncesi hekimi bilgilendirme
• Açıklanamayan inatçı ateş durumunda hemen doktora başvurma

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez, Türk kardiyoloji alanında önde gelen isimlerden biridir. 24 Ocak 1974’te Tekirdağ’da doğmuştur. Lisans eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde tamamladıktan sonra uzmanlık alanı olarak kardiyolojiyi seçmiş ve aynı üniversitenin Kardiyoloji Enstitüsü’nde uzmanlık eğitimini almıştır.2015 yılında üniversite tarafından görevlendirilerek Şişli Etfal kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuarını kurmuştur. 2017 yılında profesör olan Kadriye Kılıçkesmez 2020 yılında Prof Dr. Cemil Taşçı Hastanesi’nin kardiyoloji kliniğini ve Angio laboratuvarını kurmuş, kliniğin eğitim kliniği olmasını sağlamıştır.