Les maladies des valves cardiaques chez les personnes âgées

Les stratégies de cardiologie interventionnelle et les protocoles de traitement transcathéter appliqués aux maladies des valves cardiaques apparaissant à un âge avancé désignent le processus de réparation ou de remplacement par une nouvelle valve des valves cardiaques qui se calcifient, se rétrécissent ou perdent leur fonction avec l’âge, en atteignant le cœur à l’aide de cathéters introduits par les vaisseaux de l’aine, sans avoir recours à une chirurgie à cœur ouvert. Ces traitements non chirurgicaux des valves cardiaques, qui ne nécessitent pas d’ouverture de la cage thoracique, n’arrêtent pas le cœur et ne requièrent souvent pas d’anesthésie générale, constituent une technologie médicale minimalement invasive particulièrement adaptée aux organismes physiquement fragilisés. Chez les personnes présentant un risque opératoire élevé en raison des maladies supplémentaires liées à l’âge avancé, ces systèmes modernes introduits par voie vasculaire visent à soutenir la puissance de pompage du cœur et à améliorer la qualité de vie quotidienne dans un délai beaucoup plus court.

Pourquoi les Maladies des Valves Cardiaques Apparaissent-elles avec l’Âge Avancé et Quels Changements se Produisent dans Notre Cœur ?

Notre cœur est un organe infatigable qui, tout au long de la vie humaine, se contracte en moyenne cent mille fois par jour et des millions de fois par an afin de pomper du sang oxygéné vers chaque partie de notre organisme. Les structures qui permettent au sang de circuler dans la bonne direction et l’empêchent de revenir en arrière pendant ce processus de pompage sont les valves cardiaques. Nous pouvons comparer ces valves à des portes qui s’ouvrent dans un seul sens entre les pièces d’une maison. Autrefois, les infections contractées notamment pendant l’enfance, comme le rhumatisme articulaire aigu, endommageaient ces portes et provoquaient des maladies, tandis qu’aujourd’hui, avec l’allongement de l’espérance de vie, un tableau très différent se présente à nous. Les mouvements mécaniques qui se répètent pendant des années exercent une contrainte physique importante sur ces valves.

Avec le temps, les minéraux de calcium naturellement présents dans le sang commencent à se déposer sur ces tissus valvulaires usés, tout comme le calcaire qui s’accumule dans les canalisations d’eau. Ce processus est appelé calcification. Une valve sur laquelle du calcium s’accumule perd progressivement son élasticité, à l’image d’une porte dont les charnières sont rouillées. Lorsque les valves ne peuvent pas s’ouvrir suffisamment, l’éjection du sang vers l’avant devient difficile, et cette situation est appelée sténose. En revanche, lorsque les valves ne peuvent pas se fermer complètement, le sang fuit vers l’arrière, ce qui est appelé insuffisance. Dans les deux scénarios, le cœur doit fournir beaucoup plus d’efforts que la normale. En l’absence de traitement, le muscle cardiaque, soumis à une surcharge excessive, commence progressivement à se fatiguer et à s’affaiblir. Ce processus évolue généralement lentement et insidieusement, mais peut devenir limitant pour la vie quotidienne après un certain stade.

Quels sont les Symptômes dans Notre Organisme de la Sténose Aortique Fréquemment Observée à un Âge Avancé ?

Le ventricule gauche du cœur est la cavité la plus puissante, chargée de distribuer le sang oxygéné dans tout l’organisme. Le sang qui quitte cette cavité passe dans l’artère principale appelée aorte. Le problème le plus fréquemment rencontré chez les personnes âgées est le rétrécissement de la valve aortique située à ce point de passage en raison de sa calcification. Dans cette affection appelée sténose aortique dégénérative, le ventricule gauche doit produire une pression très élevée afin de pouvoir éjecter le sang à travers un orifice rétréci. Le muscle cardiaque s’épaissit initialement pour s’adapter à cette charge de travail accrue. Cependant, les besoins en oxygène du muscle épaissi augmentent également et, après un certain temps, le cœur éprouve des difficultés à assurer sa propre alimentation.

Lorsque la maladie atteint un certain degré de gravité, l’organisme commence à envoyer certains signaux d’alerte. Ces signaux apparaissent généralement plus clairement dans les situations nécessitant un effort, par exemple en montant des escaliers, en marchant en pente ou en portant un objet lourd. Le fait que la personne remarque qu’elle éprouve davantage de difficultés qu’auparavant à accomplir ses activités quotidiennes constitue un signe indiquant que le cœur ne parvient plus à supporter cette charge. Les principaux signes indiquant la progression de la sténose aortique sont les suivants :

• Douleur thoracique
• Essoufflement
• Fatigue rapide
• Sensation de palpitations
• Vertiges
• Épisodes d’évanouissement

Comment la Valve Aortique est-elle Remplacée par la Méthode TAVI Chez les Patients à Haut Risque Chirurgical ?

Autrefois, le traitement d’une personne présentant une sténose sévère de la valve aortique était réalisé au moyen de grandes interventions chirurgicales au cours desquelles le sternum était ouvert, le cœur arrêté et le patient relié à une machine. Cependant, il est très difficile pour les personnes âgées, souffrant d’insuffisance rénale ou présentant une diminution de la capacité pulmonaire, de tolérer une intervention d’une telle ampleur. À ce stade, la procédure TAVI (Implantation Transcathéter de Valve Aortique), introduite dans le monde médical, se distingue comme une alternative importante. Le TAVI consiste à implanter une nouvelle valve cardiaque sans qu’il soit généralement nécessaire d’ouvrir la cage thoracique du patient, d’arrêter son cœur ou de le plonger dans un sommeil profond sous anesthésie générale.

La procédure débute généralement par une très petite intervention au niveau de l’artère située dans la région de l’aine. Un tube long et fin, appelé cathéter, portant à son extrémité une nouvelle valve cardiaque fabriquée à partir de matériaux biologiques et repliée comme un parapluie, est avancé délicatement à travers le vaisseau jusqu’au cœur. Grâce à des dispositifs d’imagerie avancés similaires à la radiographie, l’extrémité du cathéter est alignée exactement au centre de l’ancienne valve calcifiée. La nouvelle valve est ensuite ouverte et déployée à l’aide d’un ballonnet ou grâce à son propre mécanisme flexible. En se déployant, cette nouvelle valve comprime l’ancienne valve malade contre les parois vasculaires et commence à rétablir le flux sanguin en quelques secondes. Comme le sternum n’est pas sectionné, la récupération de l’organisme est beaucoup plus rapide que lors d’une opération et le traumatisme tissulaire est maintenu au minimum.

Dans Quelles Situations la Procédure TAVI est-elle Appropriée et Comment la Décision de Traitement est-elle Prise ?

La décision d’appliquer ou non une procédure TAVI à une personne n’est pas prise par un seul médecin, mais par un conseil réunissant des spécialistes de différentes disciplines. Cette équipe, composée de cardiologues, de chirurgiens cardiovasculaires et d’anesthésistes, est généralement appelée « Équipe Cœur ». L’objectif est d’analyser en détail la structure anatomique, les antécédents médicaux et la résistance générale de l’organisme de la personne afin de trouver la méthode qui lui causera le moins de préjudice et lui apportera le plus de bénéfices. Au cours de cette évaluation, certains systèmes de calcul du risque développés selon des normes internationales sont également utilisés.

Si les chances du patient de supporter une chirurgie ouverte semblent faibles, la procédure TAVI peut être choisie comme une voie plus sûre. Grâce au développement des technologies et des dispositifs, cette méthode peut aujourd’hui être évaluée en toute sécurité non seulement chez les patients à très haut risque, mais également chez les patients âgés appartenant aux groupes de risque intermédiaire ou faible. Au stade de la décision, la structure anatomique détaillée du patient est examinée et une stratégie thérapeutique personnalisée est élaborée pour chaque individu. Certaines situations soutenant la décision de réaliser un TAVI sont les suivantes :

• Âge avancé
• Radiothérapie thoracique antérieure
• Aorte porcelaine
• Insuffisance respiratoire sévère
• Faible tolérance chirurgicale

Quels Processus Attendent les Patients Avant et Après la Procédure TAVI ?

La phase de préparation de la procédure TAVI comprend un processus de cartographie très minutieux. Avant l’intervention, les patients sont examinés à l’aide de dispositifs de tomodensitométrie multicoupe. Cet examen montre avec une précision millimétrique le diamètre de l’aorte, la quantité de calcification et la largeur des vaisseaux s’étendant de l’aine jusqu’au cœur. Ainsi, la taille de la valve à implanter est sélectionnée à l’avance en fonction de l’anatomie du patient. Le jour de la procédure, le patient est conduit dans un laboratoire de cathétérisme spécialement équipé. Généralement, seule la région de l’aine est anesthésiée et de légers sédatifs sont administrés pour détendre la personne. Ainsi, le patient ne ressent pas de douleur pendant la procédure mais peut rester conscient de ce qui se passe autour de lui.

Une fois la procédure terminée, le patient est maintenu sous observation pendant un certain temps. Il peut généralement manger et se redresser dans son lit au bout de quelques heures. Le lendemain, il est encouragé à effectuer de courtes marches et, si aucun problème ne survient, son retour à domicile est planifié après sa sortie de l’hôpital dans les jours suivants. Après la sortie de l’hôpital, certains éléments importants doivent être pris en compte. En particulier, l’utilisation régulière des anticoagulants prescrits par le médecin afin de prévenir la formation de caillots sur la nouvelle valve implantée est très importante. La période de récupération est généralement confortable et les patients déclarent retrouver leur énergie antérieure en peu de temps.

Comment l’Insuffisance de la Valve Mitrale Fatigue-t-elle le Cœur et Affecte-t-elle la Qualité de Vie ?

La valve mitrale se trouve du côté gauche du cœur et contrôle le passage du sang oxygéné d’une cavité à l’autre. Cette structure, composée de deux feuillets, doit se fermer hermétiquement lorsque le cœur se contracte afin d’empêcher le reflux du sang. Cependant, avec l’avancée en âge, un prolapsus des feuillets valvulaires ou une dilatation de la structure générale du cœur peut survenir. Dans ce cas, la valve ne peut pas se fermer complètement et le sang commence à refluer vers l’arrière au lieu de se diriger dans la bonne direction. Cette situation, appelée insuffisance mitrale, perturbe progressivement et sérieusement le fonctionnement du cœur.

Le sang qui fuit vers l’arrière s’accumule dans l’oreillette gauche du cœur et exerce ensuite une pression vers les poumons. Lorsqu’une accumulation de liquide se produit dans les vaisseaux pulmonaires, les patients éprouvent des difficultés à respirer, notamment pendant un effort ou en position allongée. Se réveiller la nuit avec un essoufflement et ressentir le besoin de dormir avec plusieurs oreillers figurent parmi les conséquences les plus connues de cette situation. Les plaintes telles qu’une fatigue persistante, des difficultés à monter les escaliers et un gonflement des jambes favorisent l’éloignement de la personne de la vie sociale et la diminution progressive de sa qualité de vie.

Comment la Valve Mitrale est-elle Réparée par la Méthode MitraClip Chez les Patients Présentant un Risque de Chirurgie Ouverte ?

Le remplacement ou la réparation chirurgicale de la valve mitrale ne constitue pas toujours une option appropriée chez les patients âgés. Dans de tels cas, la méthode de clippage appelée MitraClip représente une alternative thérapeutique prometteuse fondée sur un cathéter. Lors de cette procédure, ce ne sont pas les artères mais les veines situées dans la région de l’aine qui sont utilisées pour atteindre le cœur. Après avoir pénétré dans le côté droit du cœur à l’aide d’un système très fin, la paroi mince située entre les deux oreillettes est traversée pour passer du côté gauche et atteindre la valve mitrale malade. Pendant la procédure, un dispositif d’échographie spécial introduit par l’œsophage montre très clairement à l’équipe opératrice l’état de la valve en trois dimensions.

Un petit dispositif ressemblant à une pince, situé à l’extrémité du cathéter, saisit les feuillets valvulaires qui se sont éloignés l’un de l’autre. Lorsque ces feuillets sont placés dans la bonne position, le clip est fermé et les deux feuillets sont fixés ensemble en leur milieu. La valve prend ainsi une forme à double orifice ressemblant au chiffre huit et la fuite de sang vers l’arrière provenant des parties prolapsées est considérablement réduite. Le fait de réparer uniquement l’anatomie naturelle du patient, sans ajouter de cadre artificiel ni de valve externe au tissu cardiaque naturel, constitue l’un des principaux avantages de cette méthode. Après la procédure, les patients ressentent généralement une amélioration importante de leur capacité à l’effort.

Comment le Traitement par Ballonnet (PMBV) est-il Appliqué dans la Sténose de la Valve Mitrale Due à des Causes Rhumatismales ?

Les problèmes de la valve mitrale à un âge avancé ne se manifestent pas toujours par un relâchement ou un prolapsus de la valve ; parfois, les feuillets valvulaires adhèrent les uns aux autres et provoquent un rétrécissement sévère. Cette situation apparaît notamment chez les personnes ayant souffert de rhumatisme articulaire aigu dans le passé, avec l’épaississement et la calcification progressifs des valves au fil des années. Lorsque la valve ne peut pas s’ouvrir suffisamment, le passage libre du sang des poumons vers le cœur est entravé. Cela peut entraîner une pression élevée dans les poumons, un essoufflement très sévère et parfois des symptômes suffisamment graves pour provoquer des expectorations sanglantes.

Chez les patients dont la structure valvulaire n’est pas excessivement calcifiée, le traitement par ballonnet appelé PMBV (Valvuloplastie Mitrale Percutanée par Ballonnet) vise à obtenir des résultats satisfaisants sans recourir à la chirurgie. En pénétrant à nouveau par un vaisseau de l’aine, un ballonnet dégonflé est placé exactement au centre de la valve mitrale rétrécie. Lorsque le ballonnet est gonflé en quelques secondes à l’aide d’un liquide spécial, la force mécanique qu’il exerce sépare les feuillets valvulaires adhérant les uns aux autres. Lorsque l’ouverture de la valve est élargie, le flux sanguin est immédiatement facilité et le patient peut ressentir une amélioration de sa respiration même lorsqu’il se trouve encore sur la table d’intervention. Cette méthode contribue à offrir aux patients appropriés une période de soulagement pouvant durer de nombreuses années.

Comment les Œdèmes Dus à l’Insuffisance de la Valve Tricuspide sont-ils Traités par la Méthode TriClip ?

La valve tricuspide, située du côté droit du cœur, constitue l’un des principaux points de passage du sang pauvre en oxygène provenant de l’organisme avant son acheminement vers les poumons. Lorsque les maladies du côté gauche du cœur progressent, la pression intracardiaque augmente et le côté droit commence également à se dilater. Cette dilatation entraîne l’éloignement des trois feuillets de la valve tricuspide et provoque une fuite sanguine importante. L’insuffisance tricuspide entraîne une accumulation non pas dans les poumons, mais dans la circulation systémique de l’organisme. Cette situation se manifeste par des troubles tels qu’une augmentation du volume du foie, une accumulation d’eau dans la cavité abdominale et un œdème sévère des chevilles.

Le fait que les interventions à cœur ouvert ciblant uniquement la valve tricuspide soient naturellement très difficiles a conduit la médecine à rechercher des voies moins invasives. La méthode TriClip fonctionne selon le principe de clippage utilisé pour la valve mitrale, mais contient des clips spécialement conçus pour s’adapter à la structure trilobée beaucoup plus complexe de la valve. La caractéristique la plus importante de ce système est de permettre à l’équipe réalisant la procédure de saisir chaque feuillet valvulaire indépendamment. Lorsque les feuillets sont rapprochés de manière appropriée et fixés par un clip, la pression se répercutant vers l’arrière dans l’organisme est réduite. Cela contribue à diminuer le gonflement des jambes des patients, à réduire leurs besoins en médicaments diurétiques et à augmenter leur mobilité quotidienne.

Comment les Fuites Paravalvulaires Autour des Valves Artificielles Implantées Antérieurement sont-elles Fermées Sans Chirurgie ?

De nombreux patients âgés sont des personnes chez lesquelles une valve artificielle mécanique ou biologique a été implantée au niveau du cœur lors d’une chirurgie ouverte réalisée au cours des années précédentes. Toutefois, avec le passage des années, des relâchements, des usures ou des détériorations tissulaires locales peuvent apparaître au niveau des lignes de suture par lesquelles cette valve artificielle est fixée au tissu cardiaque. Il en résulte de petits espaces entre le cadre rigide de la valve artificielle et le tissu souple du cœur, et le sang commence à fuir à grande vitesse à travers ces orifices indésirables. Cette situation est appelée fuite paravalvulaire et peut entraîner un tableau très contraignant pour les patients.

La destruction physique du sang lorsqu’il traverse sous pression ces espaces très étroits peut provoquer une anémie profonde chez le patient. De plus, en raison de la fuite, le cœur se fatigue davantage puisqu’il reçoit continuellement en retour le sang qu’il pompe. Lorsqu’une nouvelle chirurgie à cœur ouvert présente un risque très élevé, ces orifices sont fermés à l’aide de méthodes de cardiologie interventionnelle. L’emplacement de l’orifice est déterminé avec une précision millimétrique au moyen de systèmes d’imagerie spécialisés. De petits dispositifs semblables à des bouchons, introduits par voie vasculaire, sont placés dans cet espace, s’ouvrent comme un parapluie et obturent l’orifice. Les problèmes pouvant être provoqués par une fuite paravalvulaire sont les suivants :

• Destruction des cellules sanguines
• Épisodes récurrents d’anémie
• Besoin de transfusions sanguines
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Diminution de la capacité d’effort quotidienne

Pourquoi la Fragilité et l’État Nutritionnel sont-ils Importants Lors de la Prise de Décision Chez les Patients Très Âgés ?

Même si la cardiologie interventionnelle offre des possibilités minimalement invasives, il est indispensable, lors de la planification du traitement des personnes âgées, de se concentrer non seulement sur l’organe malade, mais sur l’ensemble de l’organisme. Cette notion, connue dans le langage médical sous le nom de réserve gériatrique, indique dans quelle mesure l’organisme peut tolérer une intervention stressante. L’un des concepts les plus importants pris en compte dans ce processus est la fragilité, l’autre étant l’état nutritionnel. La fragilité ne signifie pas uniquement faiblesse physique ; elle englobe également l’autonomie de la personne dans la vie sociale, sa mémoire, son énergie mentale et sa capacité à effectuer seule ses activités quotidiennes.

Si le niveau de fragilité du patient est très élevé, s’il est totalement dépendant au lit et si son état nutritionnel est très mauvais, même une procédure de réparation valvulaire techniquement très réussie peut ne pas entraîner d’amélioration significative de sa vie générale. Au contraire, la cicatrisation peut être retardée après l’intervention et la résistance physique peut encore diminuer. C’est pourquoi, avant l’intervention, l’état général de la personne, sa masse musculaire et ses réserves nutritionnelles sont examinés en détail. Si nécessaire, des programmes nutritionnels de soutien visant à renforcer l’organisme sont instaurés avant la procédure. Certains éléments d’évaluation gériatrique examinés par l’Équipe Cœur au stade de la décision sont les suivants :

• Capacité à accomplir de manière autonome les activités quotidiennes
• État cognitif et mental
• Adéquation nutritionnelle
• Masse et force musculaires
• Réseau de soutien psychologique et social

Que Faut-il Faire pour se Protéger de l’Inflammation de la Paroi Interne du Cœur (Endocardite) Après les Procédures Valvulaires ?

Qu’elles aient reçu une nouvelle valve par chirurgie ou par cathéter, ou qu’elles aient subi une réparation valvulaire, les personnes concernées doivent respecter tout au long de leur vie une règle très importante. Toute bactérie pénétrant dans la circulation sanguine a tendance à se fixer directement sur la zone réparée du cœur ou sur le matériau artificiel et à s’y multiplier. L’endocardite infectieuse, qui correspond à l’inflammation de la paroi interne du cœur et des valves, est une maladie grave dont le traitement est très long, qui nécessite l’administration intensive d’antibiotiques par voie intraveineuse et qui affecte profondément l’organisme. Chez les personnes âgées, ce type d’infection est beaucoup plus difficile à tolérer.

La région buccale et dentaire constitue l’une des voies les plus fréquentes d’entrée des bactéries dans la circulation sanguine. C’est pourquoi les patients atteints d’une maladie valvulaire doivent accorder beaucoup plus d’attention à leur hygiène bucco-dentaire qu’une personne ordinaire. En outre, des mesures préventives doivent absolument être prises avant toute intervention chirurgicale ou dentaire comportant un risque de saignement. Les étapes recommandées pour se protéger du risque d’endocardite et gérer ce processus en toute sécurité sont les suivantes :

• Brossage régulier et soigneux des dents
• Contrôles dentaires de routine
• Utilisation d’antibiotiques préventifs avant une extraction dentaire
• Information du médecin avant les procédures endoscopiques
• Consultation médicale immédiate en cas de fièvre persistante inexpliquée

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.