Différences entre le TAVI et la chirurgie de la valve aortique

La différence fondamentale entre la TAVI et la chirurgie de la valve aortique réside dans l’ouverture ou non de la cage thoracique et dans le fait que l’intervention soit réalisée ou non sans arrêter le cœur. La TAVI (Implantation Valvulaire Aortique par Cathéter) est un traitement fermé et mini-invasif réalisé sans arrêter le cœur, en introduisant un cathéter fin par l’artère de l’aine. La chirurgie traditionnelle de la valve aortique est quant à elle une intervention à cœur ouvert nécessitant l’ouverture du sternum, l’arrêt complet du cœur et le transfert de la circulation vers une machine cœur-poumons. Ces deux méthodes, choisies selon l’état général du patient, se distinguent par le type d’anesthésie utilisé, l’importance du traumatisme physique subi par l’organisme et la rapidité du retour à la vie quotidienne après l’intervention.

Quelle est la fonction de la valve aortique et pourquoi une chirurgie de la valve aortique devient-elle nécessaire ?

Le cœur est une formidable masse musculaire chargée d’acheminer vers tous les organes le sang oxygéné dont le corps a besoin. Entre le ventricule gauche, qui est la plus grande cavité de cette pompe, et l’aorte, l’artère principale distribuant le sang dans l’organisme, se trouve une structure permettant au sang de circuler dans un seul sens. Cette structure fine, souple, composée de trois feuillets qui s’ouvrent et se ferment complètement à chaque battement, est appelée valve aortique. La valve aortique fonctionne comme la porte de sortie principale du cœur. Avec les années et sous l’effet du vieillissement, des dépôts de calcium, autrement dit des calcifications, peuvent apparaître sur cette valve. À la suite de cette calcification, les feuillets valvulaires s’épaississent, se rigidifient et commencent à adhérer les uns aux autres.

Lorsque la valve ne peut plus s’ouvrir, le cœur doit produire une pression beaucoup plus élevée qu’auparavant afin de pomper la même quantité de sang dans le corps. Avec le temps, cette surcharge entraîne un épaississement progressif du muscle cardiaque puis son épuisement. Même si le muscle cardiaque tente de résister pendant un certain temps, des signes de fatigue commencent à apparaître aux stades avancés. Il n’existe actuellement aucun traitement médicamenteux capable de redonner à une valve calcifiée et rigidifiée son ancienne souplesse. Les médicaments ne peuvent être utilisés que pour atténuer les symptômes du patient. Comme il existe une obstruction physique, cet obstacle mécanique situé devant le cœur doit être supprimé. C’est à ce stade que le remplacement de la valve détériorée par une nouvelle valve est envisagé.

Quels sont les symptômes de la maladie nécessitant une TAVI ou une chirurgie de la valve aortique ?

Aux premiers stades de la maladie, le corps peut tolérer la situation jusqu’à ce que le rétrécissement de la valve atteigne un certain niveau. Toutefois, lorsque le rétrécissement devient sévère et que le sang pompé par le cœur ne suffit plus à répondre aux besoins de l’organisme, certains signaux d’alerte importants apparaissent.

Les symptômes d’alerte les plus fréquents sont les suivants :

• Essoufflement
• Douleur thoracique
• Évanouissement
• Fatigue rapide
• Palpitations

Parmi ces symptômes, l’essoufflement à l’effort est généralement le premier à affecter la vie quotidienne des patients. Ceux-ci commencent à être essoufflés lors de distances qu’ils parcouraient auparavant facilement ou lorsqu’ils montent des escaliers. La douleur thoracique provient du fait que le muscle cardiaque épaissi et davantage sollicité ne reçoit pas suffisamment d’oxygène ; elle se manifeste sous la forme d’une sensation de pression ou d’oppression dans la poitrine. Les épisodes d’évanouissement pendant l’effort se développent à la suite d’une diminution momentanée du flux sanguin vers le cerveau. L’apparition de ce type de symptômes constitue un signal très important indiquant que la maladie a progressé et que le moment d’intervenir est arrivé.

Comment se déroule réellement une chirurgie traditionnelle à cœur ouvert de la valve aortique ?

Pendant de nombreuses années, le remplacement chirurgical de la valve aortique a constitué le traitement principal et le plus courant de la sténose aortique. Cette méthode est une procédure chirurgicale majeure nécessitant une préparation très structurée. Avant l’opération, le patient est entièrement endormi sous anesthésie générale et relié à un respirateur. Pour atteindre le cœur, le chirurgien ouvre généralement le sternum situé au centre de la cage thoracique.

Afin de travailler en toute sécurité sur le cœur et de retirer la valve malade, le cœur doit être arrêté. Pendant ce temps, la circulation du patient est reliée à une machine cœur-poumons qui prend temporairement en charge les fonctions du cœur et des poumons. Après avoir immobilisé le cœur à l’aide de solutions spéciales, le chirurgien découpe et retire complètement la valve calcifiée et devenue non fonctionnelle. À sa place, une valve artificielle biologique ou mécanique est généralement implantée avec soin à l’aide de sutures. Une fois la nouvelle valve fixée, le cœur est remis en fonctionnement, la circulation est séparée de la machine et le sternum est refermé à l’aide de fils métalliques spéciaux. Cette méthode, appliquée depuis de nombreuses années, est très efficace et permet d’éliminer complètement les tissus calcifiés sur le plan anatomique. Toutefois, en raison du stress chirurgical qu’elle impose à l’organisme, la récupération nécessite du temps.

Qu’est-ce que la TAVI et comment est-elle réalisée à la place d’une chirurgie classique de la valve aortique ?

Les progrès de la technologie médicale ont permis l’introduction de la TAVI (Implantation Valvulaire Aortique par Cathéter), développée comme alternative à la chirurgie ouverte. Cette méthode vise à remplacer la valve cardiaque sans ouvrir la cage thoracique, sans arrêter le cœur et sans relier le patient à une machine cœur-poumons. La procédure TAVI commence généralement par une très petite incision pratiquée au niveau de l’artère de l’aine.

Dans la majorité des cas, les patients sont pris en charge sans anesthésie générale, uniquement avec une anesthésie locale de la zone concernée et un léger sédatif. Un cathéter fin introduit par l’aine est avancé jusqu’au cœur. L’aspect le plus remarquable de la procédure est que l’ancienne valve n’est pas retirée. La nouvelle valve biologique reste étroitement repliée à l’extrémité du cathéter. Lorsqu’elle atteint le niveau de l’ancienne valve, elle est déployée à l’aide d’un ballonnet ou grâce à son mécanisme auto-expansible. En se déployant, cette nouvelle structure repousse les anciens feuillets calcifiés vers la paroi du vaisseau et commence immédiatement à fonctionner comme une nouvelle porte. Une fois la procédure terminée, le cathéter est retiré et le petit point d’entrée de l’aine est refermé.

Quelles sont les principales différences entre la TAVI et la chirurgie traditionnelle de la valve aortique ?

La différence la plus évidente entre ces deux méthodes réside dans l’ampleur du traumatisme physiologique subi par le patient. Bien que les deux méthodes remplacent finalement la valve, les parcours menant à ce résultat sont très différents.

Les principales différences entre les deux méthodes sont les suivantes :

• Absence d’ouverture de la cage thoracique
• Absence d’arrêt du cœur
• Absence de recours à une assistance par machine
• Préférence pour l’anesthésie locale
• Durée d’hospitalisation plus courte

Lors d’une chirurgie ouverte, la section du sternum et l’arrêt du cœur peuvent entraîner un stress physiologique général dans l’organisme. L’utilisation de la machine cœur-poumons impose une charge temporaire au système circulatoire. En revanche, pendant la TAVI, le cœur continue de battre naturellement et la circulation sanguine conserve son fonctionnement physiologique. L’absence de nécessité d’un respirateur contribue largement à une récupération pulmonaire plus rapide après l’intervention, en particulier chez les patients âgés.

Comment la TAVI et la chirurgie de la valve aortique se comparent-elles en matière d’hospitalisation et de récupération ?

Les méthodes mini-invasives présentent des différences nettes en matière de gestion du temps et de rapidité de retour à la vie quotidienne. Une chirurgie cardiaque ouverte standard dure plusieurs heures avec les étapes de préparation et nécessite ensuite une surveillance en soins intensifs. La durée d’hospitalisation après l’opération peut généralement atteindre une semaine. En outre, la consolidation complète du sternum et le retour du patient à sa force physique antérieure peuvent prendre plusieurs mois. Pendant cette période, certaines restrictions s’appliquent, comme l’obligation de dormir sur le dos ou l’interdiction de soulever des charges.

Avec la TAVI, le processus est beaucoup plus rapide. L’intervention est généralement achevée en environ une heure. Quelques heures après la procédure, les patients sont encouragés à se lever et à marcher. Dans la plupart des cas, ils peuvent quitter l’hôpital et rentrer chez eux en quelques jours. Comme il n’existe aucune incision au niveau de la cage thoracique, il n’y a pas de période d’attente liée à la consolidation osseuse. Une fois le petit point d’entrée de l’aine rapidement refermé, les patients peuvent en grande partie reprendre en quelques semaines leurs activités quotidiennes telles que marcher, monter des escaliers ou conduire.

Quels sont, selon les données cliniques, les avantages de la TAVI par rapport à la chirurgie de la valve aortique ?

De vastes études cliniques montrent que les deux méthodes sont salvatrices et très fiables. Toutefois, certaines étapes liées à la procédure mettent en évidence des avantages importants offerts par les approches mini-invasives.

Les principaux avantages médicaux généraux de la TAVI sont les suivants :

• Faible risque de saignement
• Préservation de la fonction rénale
• Moins de troubles du rythme
• Mobilisation précoce
• Séjour plus court en soins intensifs

Lors des chirurgies ouvertes, les larges incisions peuvent augmenter le besoin de transfusions sanguines, tandis que le risque de saignement est beaucoup plus faible avec la TAVI. L’absence d’utilisation de la machine cœur-poumons permet à la pression sanguine de conserver son évolution naturelle et contribue fortement à protéger les reins. De plus, l’absence d’incision chirurgicale réduit le stress subi par l’organisme et diminue sensiblement le risque d’événements indésirables tels que les infections.

Quelles sont les difficultés propres à la TAVI et les risques pouvant nécessiter une chirurgie de la valve aortique ?

Comme toute intervention médicale, la TAVI comporte des difficultés spécifiques et certaines limitations à prendre en considération. L’une des situations les plus fréquemment rencontrées chez les patients ayant bénéficié d’une TAVI est l’atteinte du système électrique de conduction cardiaque. Le réseau transportant les signaux électriques du cœur passe très près de la valve aortique. Si la nouvelle valve exerce une pression mécanique sur ces voies, la fréquence cardiaque peut ralentir. Si cette situation ne se corrige pas, l’implantation d’un stimulateur cardiaque peut devenir nécessaire.

Une autre possibilité est la fuite. Comme la valve calcifiée du patient reste en place pendant la TAVI, la nouvelle valve s’appuie sur ces reliefs calcifiés. Si les dépôts de calcium sont très irréguliers, la nouvelle valve peut ne pas s’adapter parfaitement à la paroi du vaisseau et de légères fuites peuvent apparaître autour de ses bords. Lors de la chirurgie, les tissus calcifiés sont entièrement retirés et la nouvelle valve est suturée sur toute sa circonférence, ce qui réduit le risque de ce type de fuite.

Quels patients sont les candidats les plus adaptés à la TAVI et lesquels le sont davantage à la chirurgie de la valve aortique ?

Lors du choix de la méthode thérapeutique, le profil général de santé du patient est soigneusement examiné. Alors que la TAVI était initialement envisagée uniquement pour les patients présentant un risque opératoire trop élevé, elle est aujourd’hui appliquée à un groupe beaucoup plus large.

Les profils généralement considérés comme plus adaptés à la TAVI sont les suivants :

• Patients âgés
• Personnes présentant une fragilité physiologique
• Patients ayant déjà subi une chirurgie cardiaque
• Personnes ayant reçu une radiothérapie thoracique
• Personnes souffrant de maladies respiratoires sévères

Toutefois, certaines situations continuent de privilégier la chirurgie ouverte. Chez les patients jeunes notamment, la durabilité à long terme revêt une grande importance et la chirurgie peut être préférée. Chez les patients présentant une valve aortique congénitalement bicuspide, la calcification pouvant être asymétrique, la chirurgie offre des résultats plus prévisibles. En outre, lorsqu’il existe de multiples obstructions des artères coronaires alimentant le cœur, une intervention unique permettant à la fois de réaliser un pontage et de remplacer la valve constitue généralement l’option la plus appropriée.

Quelle est la durée de vie des nouvelles valves implantées par TAVI ou par chirurgie de la valve aortique ?

L’une des questions les plus fréquemment posées par les patients concerne la durée de vie des nouvelles valves implantées. Les valves biologiques implantées aussi bien par chirurgie que par TAVI sont fabriquées à partir de tissus ayant subi des traitements spécifiques. Les suivis cliniques à long terme montrent que les performances des valves biologiques implantées par les deux méthodes sont très satisfaisantes.

Comme pour tout tissu biologique, ces valves peuvent progressivement s’user ou se détériorer avec le temps. Toutefois, les données de suivi dépassant dix ans montrent que les taux de durabilité des valves TAVI sont similaires à ceux des valves implantées par chirurgie ouverte. Avec le développement des technologies de nouvelle génération, cette durée de vie devrait encore s’allonger. Chez les patients jeunes, en raison d’une espérance de vie beaucoup plus longue, la décision est prise en tenant compte des options de valves mécaniques ou des données à long terme de la chirurgie.

Comment les médecins choisissent-ils entre la TAVI et la chirurgie de la valve aortique ?

Plutôt que de laisser une décision aussi importante à un seul spécialiste, une approche d’équipe permettant d’évaluer tous les aspects du dossier est privilégiée. Cette équipe est appelée « Équipe Cœur » dans le langage médical. Elle réunit des spécialistes des procédures interventionnelles, des chirurgiens cardiovasculaires, des spécialistes de l’imagerie et des anesthésistes.

L’âge du patient, sa fonction rénale, sa capacité pulmonaire et sa mobilité générale sont évalués. L’une des étapes les plus importantes consiste à analyser les images tomodensitométriques détaillées du patient. Le diamètre des vaisseaux menant au cœur, la répartition anatomique de la calcification et la structure du cœur sont mesurés au millimètre près. À la lumière de toutes ces données objectives, la méthode offrant le risque le plus faible et le bénéfice le plus élevé pour le patient est déterminée par une décision commune.

Comment le processus de TAVI ou de chirurgie de la valve aortique est-il planifié chez les patients présentant des artères coronaires obstruées ?

Chez certains patients présentant un rétrécissement sévère de la valve aortique, des sténoses peuvent également être observées dans les artères coronaires alimentant le cœur. Si une obstruction est détectée avant la procédure valvulaire, celle-ci doit également être traitée. Lorsqu’une chirurgie ouverte est décidée, les artères peuvent être réparées au cours de la même intervention par un pontage réalisé simultanément au remplacement valvulaire.

Chez les patients devant bénéficier d’une TAVI, l’objectif est généralement de poser des stents dans les artères coronaires avant la procédure valvulaire ou au cours de la même séance. Si les obstructions contiennent une quantité importante de calcium, les ballonnets standards peuvent être insuffisants. Dans ces situations, des dispositifs spéciaux tournant à très grande vitesse sont utilisés pour éliminer les calcifications à l’intérieur du vaisseau, puis un stent est implanté. Le cœur est ainsi préparé à l’ouverture de la valve dans son état le plus fort et le mieux irrigué possible.

À quoi les patients doivent-ils faire attention après une TAVI ou une chirurgie de la valve aortique ?

Une fois l’intervention terminée et le patient sorti de l’hôpital, une période de soins attentifs à domicile commence afin d’assurer le bon fonctionnement de la nouvelle valve et la récupération de l’organisme. Comme un tissu étranger a été implanté dans le cœur, il est très important d’empêcher la formation de caillots sanguins sur cette surface.

Les traitements et recommandations fréquemment appliqués après l’intervention sont les suivants :

• Anticoagulants
• Médicaments régulant la tension artérielle
• Protecteurs gastriques
• Agents régulant le rythme
• Médicaments contre le cholestérol

Si le patient ne présente aucun trouble du rythme, des anticoagulants de base à faible dose et peu agressifs pour l’estomac sont généralement utilisés pendant une longue période. Toutefois, en cas d’irrégularité du rythme cardiaque, comme une fibrillation atriale, d’autres traitements anticoagulants peuvent être planifiés. Le choix du médicament et sa durée d’utilisation sont entièrement adaptés par le médecin au profil individuel du patient. La prise régulière des médicaments et la réalisation périodique d’échocardiographies sont indispensables à la santé de la valve.

Comment doit se dérouler la préparation psychologique avant une TAVI ou une chirurgie de la valve aortique ?

L’idée de toute intervention sur le cœur peut naturellement susciter de l’inquiétude chez les patients et leurs familles. Outre la fatigue physique provoquée par la maladie, le sentiment d’incertitude avant l’opération peut représenter une charge psychologique. Pendant cette période, comprendre le processus et communiquer ouvertement avec les médecins réduit considérablement les inquiétudes.

Le fait de connaître les détails de la méthode de traitement, le déroulement de l’anesthésie et les étapes suivant la sortie de l’hôpital permet aux patients de se sentir plus en sécurité. La récupération rapide offerte par la TAVI constitue l’un des principaux facteurs permettant de maintenir un bon moral. Le soutien des membres de la famille et la préparation d’un environnement physique et émotionnel adapté à la convalescence à domicile ont également un effet positif sur la vitesse de récupération.

Comment l’alimentation et le mode de vie doivent-ils être adaptés après une TAVI ou une chirurgie de la valve aortique ?

Après le remplacement de la valve cardiaque, certaines adaptations des habitudes quotidiennes sont recommandées afin de soutenir le processus de récupération de l’organisme. Même si le problème valvulaire est corrigé, la préservation de la santé cardiaque générale doit se poursuivre tout au long de la vie.

Les changements de mode de vie recommandés pour une récupération saine sont les suivants :

• Alimentation de type méditerranéen
• Réduction de la consommation de sel
• Promenades légères régulières
• Éloignement du tabac
• Contrôle du poids

Une alimentation riche en légumes frais, huile d’olive et fibres soutient la santé vasculaire tout en facilitant le contrôle du poids. Éviter une consommation excessive de sel aide à maintenir une tension artérielle équilibrée et réduit la pression physique exercée sur la nouvelle valve. Une fois la période de récupération terminée, des marches quotidiennes à rythme soutenu, réalisées selon les recommandations du médecin, contribuent fortement au renforcement du muscle cardiaque.

Que nous réserve l’avenir en matière de technologies de TAVI et de chirurgie de la valve aortique ?

Le monde médical cherche chaque jour à obtenir de meilleurs résultats en intervenant de moins en moins sur le cœur. Les recommandations médicales récentes publiées ces dernières années indiquent que les outils diagnostiques sont devenus beaucoup plus avancés. Grâce aux systèmes d’imagerie haute résolution désormais disponibles sans fatiguer les patients, les structures valvulaires et vasculaires peuvent être étudiées dans les moindres détails.

Les nouvelles valves TAVI sont équipées de jupes d’étanchéité spéciales visant à éliminer presque totalement le risque de fuite autour de la valve. Les procédures deviennent progressivement plus fluides et leur durée diminue. L’objectif est de produire des systèmes valvulaires capables de surmonter complètement les obstacles anatomiques, de rester durables pendant de nombreuses années et de s’adapter à tous les profils de patients. Le niveau atteint à la fois par l’expertise des équipes chirurgicales et par les technologies mini-invasives indique que l’avenir sera beaucoup plus confortable et plus fiable pour les patients atteints de maladie de la valve aortique.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.