Différences entre le MitraClip et la chirurgie de la valve mitrale

La principale différence entre MITRACLIP et la chirurgie de la valve mitrale réside dans l’ouverture ou non de la cage thoracique et dans l’état de fonctionnement du cœur pendant l’intervention. Lors d’une chirurgie ouverte traditionnelle de la valve mitrale, le sternum est ouvert, le cœur est arrêté et la circulation du patient est temporairement confiée à une machine. Avec la méthode MitraClip, en revanche, aucune incision thoracique n’est pratiquée ; de fins tubes sont introduits par la veine de l’aine et la réparation est réalisée directement sur le cœur battant. Cette différence dans la manière d’accéder au cœur permet de réduire généralement à quelques jours, avec les traitements interventionnels, une période de récupération qui peut durer plusieurs semaines après une chirurgie ouverte. Le niveau de charge physique subi par le patient constitue le facteur le plus déterminant distinguant ces deux options thérapeutiques.

Qu’est-ce que l’insuffisance de la valve mitrale et comment affecte-t-elle l’organisme ?

La structure située du côté gauche de notre cœur et fonctionnant comme une porte à sens unique entre la cavité supérieure et la cavité inférieure est appelée valve mitrale. Lorsque le sang oxygéné arrive des poumons et remplit la cavité supérieure du cœur, cette porte s’ouvre afin de permettre au sang de passer vers la cavité inférieure, qui constitue la pompe principale. Lorsque le cœur se contracte puissamment pour pomper le sang dans tout l’organisme, cette valve doit se fermer de manière étanche. Lorsque la fermeture ne se produit pas, une partie du sang qui devrait être envoyée vers le corps reflue vers l’arrière, c’est-à-dire en direction des poumons. Cette situation est appelée insuffisance de la valve mitrale.

Au fil du temps, cette fuite augmente progressivement la charge de travail du cœur. Le cœur doit travailler davantage pour fournir au corps la quantité de sang dont il a besoin, et cet effort excessif provoque une fatigue et une dilatation du cœur. À mesure que les cavités cardiaques se dilatent, les structures maintenant les feuillets valvulaires ensemble s’éloignent encore davantage les unes des autres et la quantité de fuite augmente. Cette situation crée un cercle vicieux qui s’autoentretient. Le sang qui stagne vers l’arrière dans les poumons favorise l’apparition de symptômes marqués chez les patients.

Les troubles fréquemment observés dans l’insuffisance de la valve mitrale sont les suivants :

• Essoufflement
• Fatigabilité rapide
• Palpitations
• Gonflement des jambes
• Incapacité à rester allongé à plat
• Réveils nocturnes

Ces symptômes rendent difficiles les activités quotidiennes des patients et réduisent considérablement leur qualité de vie. En cas de progression du problème, les hospitalisations peuvent devenir inévitables.

Comment se déroule le traitement par chirurgie ouverte de la valve mitrale ?

Pendant de nombreuses années, la chirurgie ouverte traditionnelle du cœur a constitué la principale méthode de traitement de cette valve fuyante. Cette procédure nécessite une intervention chirurgicale très complète. Les patients sont entièrement endormis sous anesthésie générale et la cage thoracique est ouverte sur la ligne médiane afin d’atteindre le cœur. Comme le cœur doit être arrêté pendant l’intervention, une machine cœur-poumon, qui prend temporairement en charge les fonctions du cœur et des poumons, est intégrée au système.

Après l’arrêt du cœur et la redirection du flux sanguin vers la machine, la valve mitrale problématique est directement traitée. Selon l’état de la valve, une réparation est tentée en préservant les propres tissus du patient à l’aide de sutures spéciales et d’anneaux de soutien. Si la valve est trop détériorée ou calcifiée pour être réparée, elle est entièrement retirée et remplacée par une valve mécanique ou une nouvelle valve fabriquée à partir de tissus biologiques. Une fois l’intervention terminée, le cœur est remis en fonctionnement, les connexions à la machine sont retirées et l’opération est achevée par la fermeture de la cage thoracique. Bien que cette approche soit un traitement standard appliqué avec succès depuis de nombreuses années, elle peut provoquer un stress physique très important pour l’organisme.

Dans quelles situations la chirurgie ouverte de la valve mitrale peut-elle devenir difficile ?

La chirurgie à cœur ouvert peut offrir des résultats positifs à long terme chez les personnes jeunes, en bon état général et ne présentant pas d’autres maladies chroniques. Cependant, une proportion importante des patients souffrant d’un problème de valve mitrale appartient à des groupes d’âge avancé et peut présenter d’autres affections systémiques associées. La décision d’opérer est particulièrement difficile chez les patients dont on estime que l’organisme ne pourra pas tolérer un traumatisme chirurgical majeur ni la connexion à une machine cœur-poumon.

Les situations pouvant augmenter le risque opératoire sont les suivantes :

• Âge avancé
• Insuffisance rénale
• Maladies pulmonaires
• Faiblesse du muscle cardiaque
• Antécédent d’accident vasculaire cérébral
• Antécédents de chirurgie à cœur ouvert

En raison de ces problèmes associés, certains patients sont considérés comme présentant un risque élevé, ne peuvent pas bénéficier d’une intervention chirurgicale et doivent être suivis uniquement avec des médicaments. Cependant, comme les médicaments ne peuvent pas corriger physiquement un problème mécanique, la maladie peut progresser avec le temps.

Que signifient la cardiologie interventionnelle et la méthode MITRACLIP ?

Les progrès de la technologie médicale ont conduit à rechercher des moyens beaucoup moins agressifs d’intervenir sur le cœur. La cardiologie interventionnelle est un domaine moderne de la médecine qui vise à atteindre l’intérieur du cœur en utilisant les voies vasculaires, sans pratiquer de grandes incisions dans le corps, et à réparer différents problèmes valvulaires. Les méthodes transcathéter développées dans ce contexte ont pour objectif de protéger le patient d’une importante charge chirurgicale.

La procédure MITRACLIP est une méthode interventionnelle visant à réduire la fuite en fixant les feuillets valvulaires qui fuient l’un à l’autre à l’aide d’un clip spécial. Pendant l’intervention, la cage thoracique n’est pas ouverte, il n’est pas nécessaire d’arrêter le cœur et aucune machine de circulation extracorporelle n’est utilisée. L’intérieur du cœur est atteint uniquement au moyen de fins tubes appelés cathéters, avancés à partir d’un petit accès vasculaire, afin d’apporter un soutien interne au mécanisme valvulaire détérioré. La réparation est ainsi réalisée sans altérer l’intégrité anatomique du cœur.

Comment la procédure MITRACLIP est-elle réalisée étape par étape ?

La procédure commence généralement par un très petit accès dans la grande veine de la région de l’aine. Cette veine constitue une voie directe vers le cœur. Le médecin fait progresser le système de tube flexible appelé cathéter le long de cette veine jusqu’à la cavité supérieure droite du cœur. Comme la valve mitrale se trouve du côté gauche du cœur, il est nécessaire de passer de la cavité droite vers la cavité gauche. Ce passage est réalisé en toute sécurité en créant un trou millimétrique dans la fine paroi située entre les deux cavités.

Le petit clip précis situé à l’extrémité du système est dirigé vers le centre de la valve mitrale qui fuit. La zone problématique où les feuillets ne parviennent pas à se rejoindre et où le sang reflue est identifiée, puis saisie entre les bras du clip. Lorsque les bras se ferment, les feuillets sont fixés l’un à l’autre. Ainsi, la valve fuyante qui ressemblait à un large orifice central se transforme en deux petites ouvertures juxtaposées fonctionnant correctement. Grâce à cette fixation, le reflux du sang est largement empêché lorsque le cœur se contracte, tandis que l’écoulement normal du sang vers l’avant se poursuit. La procédure se termine par la libération du clip si l’état de la valve est jugé satisfaisant.

Quels sont les avantages de réaliser MITRACLIP sans ouvrir la cage thoracique ?

Le domaine dans lequel les différences sont le plus ressenties concerne les effets physiques auxquels le patient est exposé pendant l’intervention. Lors d’une chirurgie ouverte traditionnelle, la séparation du sternum nécessite un temps de cicatrisation et limite les mouvements du patient pendant une certaine période. Même des gestes quotidiens simples tels que se coucher sur le côté, soulever certains poids ou tousser peuvent devenir difficiles au cours de ce processus.

Les interventions intravasculaires telles que MITRACLIP offrent en revanche un processus beaucoup plus doux. L’absence totale d’incision thoracique et l’absence de lésion des tissus osseux ou musculaires contribuent à préserver la résistance physique du patient. Comme seule une petite ponction est réalisée dans la région de l’aine, la période de récupération est très courte.

Les principaux avantages pour les patients sont les suivants :

• Absence d’incision
• Réduction du risque de saignement
• Moins de douleur
• Mobilisation rapide
• Retour précoce à la vie quotidienne

Ces caractéristiques permettent notamment aux patients âgés ou physiquement affaiblis d’éviter de longues périodes de convalescence, de quitter beaucoup plus rapidement l’hôpital et de retrouver leur environnement habituel à domicile.

Quelle est la différence entre MITRACLIP et les interventions réalisées sans arrêter le cœur ?

La différence physiologique la plus critique entre les méthodes chirurgicales et les méthodes interventionnelles concerne l’état du cœur au moment de la procédure. Lors des chirurgies ouvertes, le cœur est complètement arrêté et vidé. Une fois l’intervention terminée, le chirurgien referme le cœur et le remet en fonctionnement. Le degré de réussite de la réparation ne peut être compris qu’après le redémarrage du cœur et son retour à un rythme naturel.

En revanche, la méthode MITRACLIP est appliquée sur un cœur entièrement fonctionnel, battant selon son propre rythme. Comme le cœur n’est pas arrêté, les organes ne sont pas privés de leur circulation sanguine naturelle. Le principal avantage médical est que le résultat de l’intervention sur la valve peut être observé instantanément. Dès que le clip est fixé aux feuillets, ses performances sous la contraction normale du cœur sont visualisées en direct sur l’écran d’échographie. La diminution de la fuite est évaluée immédiatement. Si le médecin estime que le résultat obtenu n’est pas suffisant, il peut ouvrir le clip, libérer la valve, modifier l’angle ou la position et répéter la procédure jusqu’à obtenir la configuration la plus appropriée. Ce retour d’information instantané obtenu sur un cœur battant contribue largement à accroître la sécurité et la cohérence de l’intervention.

Quels patients peuvent être plus adaptés au traitement MITRACLIP ?

Comme pour toute nouvelle technologie, il est important de savoir que cette méthode ne constitue pas une option standard pour tous les patients. MITRACLIP n’est généralement pas envisagé comme premier choix chez les personnes jeunes et en bonne santé capables de supporter une chirurgie ouverte. Il offre plutôt une solution à un groupe particulier de patients chez lesquels la chirurgie présente un risque élevé ou est considérée comme techniquement impossible.

Cette méthode est particulièrement applicable chez les patients dont le muscle cardiaque est fatigué, dont la force de contraction est réduite et dont la dilatation du cœur a altéré la structure de la valve.

Les caractéristiques générales favorisant l’éligibilité à MITRACLIP sont les suivantes :

• Risque chirurgical élevé
• Muscle cardiaque affaibli
• Âge avancé
• Maladies graves associées
• Anatomie appropriée

Chez les patients présentant ces caractéristiques, l’objectif principal est d’éliminer les risques liés à une procédure chirurgicale longue et difficile, tout en atténuant le problème mécanique de la valve avec le moins de traumatisme possible. Cela contribue ainsi à améliorer le confort de vie du patient.

Le traitement médicamenteux peut-il remplacer la chirurgie de la valve mitrale ou MITRACLIP ?

Les médicaments modernes jouent un rôle vital dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et des maladies valvulaires. Les médicaments qui régulent la pression artérielle du patient, équilibrent le rythme et éliminent par les reins l’excès de liquide accumulé dans le corps contribuent largement à soulager les patients. Cependant, le traitement médicamenteux et les interventions physiques sur la valve ne sont pas des alternatives, mais des approches complémentaires.

Pour expliquer cette situation par une comparaison, imaginez qu’il existe un grand trou dans le toit de votre maison et que l’eau pénètre à l’intérieur chaque fois qu’il pleut. Le traitement médicamenteux revient à recueillir cette eau dans des seaux et à la jeter dehors. Tant que l’eau est évacuée, il reste possible de vivre dans la maison et les plaintes diminuent. Cependant, tant que le trou dans le toit reste présent, le même problème se reproduit à chaque pluie. Les interventions structurelles telles que la chirurgie à cœur ouvert ou MITRACLIP visent à réparer physiquement ce trou dans le toit. La réparation de la valve réduit la charge supportée par les médicaments, donne au cœur le temps de récupérer et contribue à rompre le cycle des consultations répétées aux urgences. Il n’est malheureusement pas possible de corriger une valve structurellement détériorée uniquement avec des médicaments.

Que disent les recherches scientifiques sur la méthode MITRACLIP ?

Dans le monde médical, l’acceptation généralisée d’une méthode thérapeutique dépend des résultats d’études scientifiques menées pendant de nombreuses années et portant sur un grand nombre de patients. La méthode MITRACLIP a également fait l’objet de nombreuses recherches à grande échelle dans ce contexte, et son efficacité a été examinée sous différents aspects.

De grandes études menées notamment sur les insuffisances mitrales liées à l’affaiblissement du muscle cardiaque ont révélé les changements apportés par ce dispositif dans la vie des patients. Des données très claires ont été obtenues dans des études récentes comparant les patients recevant uniquement le meilleur traitement médicamenteux à ceux bénéficiant de la procédure MITRACLIP en complément du traitement médicamenteux. Dans le groupe traité par clip, une diminution très nette du taux d’hospitalisation pour essoufflement ou fatigue cardiaque a été enregistrée. Par ailleurs, des résultats positifs ont été obtenus, notamment une augmentation de la distance de marche, une plus grande facilité à accomplir les activités quotidiennes et des scores plus élevés dans les questionnaires de qualité de vie générale. Les milieux scientifiques reconnaissent également que cette méthode peut modifier favorablement l’évolution de la maladie, à condition de sélectionner les patients appropriés.

Pourquoi l’échocardiographie est-elle très importante avant MITRACLIP ?

En cardiologie interventionnelle, comme le médecin n’ouvre pas la cage thoracique, il ne peut pas voir directement la valve de ses propres yeux ni la toucher avec ses mains. Dans ce cas, l’échocardiographie, une technologie ultrasonographique avancée, joue le rôle des yeux et des oreilles de l’intervention. À l’aide d’une fine sonde introduite dans l’œsophage, appelée échocardiographie transœsophagienne, des images haute résolution de la valve sont obtenues depuis la région postérieure du cœur.

Cette évaluation réalisée avant la procédure est essentielle pour déterminer si l’anatomie de la valve est adaptée à la mise en place d’un clip.

Les paramètres évalués par échocardiographie sont les suivants :

• Distance entre les feuillets
• Localisation de la fuite
• État de calcification
• Largeur de la valve
• Épaisseur du tissu valvulaire

Pendant l’intervention, l’intérieur du cœur est également cartographié en trois dimensions avec le même appareil et le médecin dirige son cathéter en observant ces images. La collaboration harmonieuse entre le spécialiste de l’imagerie et le cardiologue réalisant la procédure constitue l’un des facteurs les plus importants pour le bon déroulement du processus. Grâce aux conceptions de dispositifs en constante évolution, il est désormais possible d’intervenir également sur des valves plus difficiles présentant des espaces plus larges.

Que peut-on faire chez les patients ayant déjà subi une chirurgie de la valve mitrale ?

Un autre problème rencontré par les patients ayant subi par le passé une chirurgie à cœur ouvert et dont la valve mitrale a été remplacée par une prothèse biologique fabriquée à partir de tissus animaux est la calcification et la dégénérescence progressive de ces valves, qui finissent par ne plus remplir leur fonction. Lorsque ces valves se détériorent après une période moyenne de dix à quinze ans, le patient peut devoir être opéré de nouveau. L’ouverture de la cage thoracique pour la deuxième ou la troisième fois constitue une situation très risquée en raison des adhérences internes et de l’âge avancé du patient.

À ce stade, les méthodes de remplacement valvulaire transcathéter entrent en jeu. Comme pour la procédure par clip, une nouvelle valve repliée est placée directement à l’intérieur de l’ancienne valve implantée et détériorée au moyen d’un système avancé depuis le vaisseau de l’aine. La nouvelle valve s’ouvre comme un parapluie dans l’armature de l’ancienne valve, prend le relais en quelques secondes et régule le flux sanguin.

Les méthodes utilisées dans ce type de situation sont les suivantes :

• Valve dans la valve
• Valve dans l’anneau
• Valve dans la calcification

Les patients sont ainsi protégés d’une deuxième chirurgie à cœur ouvert qui pourrait présenter des risques vitaux beaucoup plus élevés. Ces procédures réalisées à partir des mêmes points d’accès constituent également l’une des plus grandes facilités offertes aux patients par la médecine moderne.

Comment se déroulent les périodes de récupération après MITRACLIP et après une chirurgie de la valve mitrale ?

Les durées d’hospitalisation et de retour à une vie normale diffèrent considérablement entre les deux méthodes. La période de récupération d’un patient ayant subi une chirurgie à cœur ouvert peut généralement atteindre une semaine, avec quelques jours en soins intensifs, puis un suivi dans le service. Après le retour à domicile, une période de six à huit semaines est nécessaire pour permettre la consolidation du sternum. Pendant cette période, le patient doit dormir sur le dos, éviter de soulever des objets lourds et s’abstenir de certains mouvements physiques.

Après la procédure MITRACLIP, le processus évolue de manière très différente. L’intervention est généralement achevée en une à trois heures. Les patients sont transférés dans leur chambre éveillés ou sous l’effet d’une légère sédation et sont généralement surveillés de près par précaution pendant la première nuit. Comme il n’existe aucune plaie dans la région thoracique, les mouvements respiratoires ne sont pas limités et aucune douleur intense n’est ressentie lors d’une inspiration profonde. De nombreux patients peuvent constater dès les premières heures une diminution de l’essoufflement lié à l’intervention.

Les caractéristiques de la période de récupération après MITRACLIP sont les suivantes :

• Hospitalisation courte
• Mobilisation rapide
• Retour précoce à la vie quotidienne
• Absence de besoin de soins de plaie

Les patients peuvent généralement sortir de l’hôpital le deuxième ou le troisième jour, en étant capables de répondre à leurs propres besoins. La brièveté de cette convalescence contribue fortement à permettre notamment aux patients âgés de quitter rapidement l’environnement hospitalier et de se sentir également mieux sur le plan psychologique.

Quel est le rôle de l’équipe cardiaque dans la décision entre MITRACLIP et la chirurgie de la valve mitrale ?

Le grand nombre d’options technologiques disponibles pour le traitement des problèmes de valve mitrale rend encore plus importante la prise de la décision la plus appropriée pour le patient. Les recommandations médicales actuelles préconisent que ce type de décision critique ne soit pas pris par un seul médecin, mais par un conseil réunissant différentes spécialités. Ce conseil, appelé « équipe cardiaque », évalue le patient selon une approche globale.

Dans cette équipe, les chirurgiens cardiovasculaires, les cardiologues interventionnels, les spécialistes de l’imagerie et les anesthésistes se réunissent pour examiner en détail le dossier médical du patient. De nombreux paramètres sont évalués, notamment l’âge du patient, l’état de ses poumons, ses fonctions rénales, la structure de son muscle cardiaque et sa résistance physique générale. Si le risque chirurgical est faible et que la structure de la valve est plus adaptée à une réparation chirurgicale, la chirurgie ouverte peut être privilégiée. Cependant, si le patient est considéré comme fragile sur le plan chirurgical, les bénéfices des méthodes transcathéter sont discutés et la stratégie interventionnelle la plus appropriée est déterminée.

Ces progrès dans le monde médical offrent aux patients des solutions beaucoup plus douces, confortables et sûres que par le passé. De nombreux patients qui devaient autrefois rester sans solution peuvent aujourd’hui respirer plus facilement grâce aux interventions réalisées par voie vasculaire. L’évaluation des patients diagnostiqués avec une insuffisance de la valve mitrale par des conseils spécialisés et des unités de cardiologie interventionnelle avant la décision thérapeutique leur permet de faire le choix le plus approprié pour leur organisme. La science et la pratique médicale continuent chaque jour d’améliorer la qualité de vie grâce à des interventions de plus en plus délicates.

Questions fréquemment posées

Prof. Dr. Kadriye Kılıçkesmez

Prof. Dr. Kadriye Orta Kılıçkesmez est l’une des figures de proue du domaine de la cardiologie en Turquie. Elle est née le 24 janvier 1974 à Tekirdağ. Après avoir terminé ses études de licence à la Faculté de Médecine Cerrahpaşa de l’Université d’Istanbul, elle a choisi la cardiologie comme spécialité et a suivi sa formation de spécialisation à l’Institut de Cardiologie de la même université. En 2015, elle a été mandatée par l’université pour fonder la clinique de cardiologie de Şişli Etfal ainsi que le laboratoire d’angiographie. Devenue professeure en 2017, Kadriye Kılıçkesmez a fondé en 2020 la clinique de cardiologie et le laboratoire d’angiographie de l’Hôpital Prof. Dr. Cemil Taşçı et a assuré que la clinique devienne une clinique de formation.